宫颈LEEP锥切术治疗宫颈高级别病变临床疗效分析

李永琴,陈贵芹

子宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤之一，严重威胁着女性的生命，2018年数据显示其发病率和病死率居全球第四位[1]。随着宫颈普查及宫颈癌前病变的有效干预，可以有效降低子宫颈癌发病率及病死率[2]。子宫颈鳞状上皮内病变(SIL) 是一组与宫颈癌密切相关的癌前病变的统称，之前称为宫颈上皮内瘤变(CIN) ，它是宫颈癌发生发展过程中的重要环节。2014年WHO对女性生殖器肿瘤分类采用二级分类法，将SIL分为 LSIL 和高级别病变(HSIL)，LSIL 等同 CIN1，HSIL 包括 CIN3 及绝大多数的 CIN2[3]。2012 年的美国阴道镜和子宫颈病理学会(ASCCP)指南建议子宫颈环形电切术(LEEP)是治疗 HSIL 的主要方式。经阴道镜组织病理学确诊为 HSIL 的非妊娠患者，应进行干预，行诊断性和治疗性宫颈锥切术[4-5]。宫颈锥切术包括LEEP和冷刀锥切术(CKC)，术后切除部位仍存在病变持续存在或复发的风险。LEEP 术在宫颈HSIL治疗方面已经日渐成熟，具有创伤小、手术时间短、术中出血少、术后康复快、术后HPV转阴率高及并发症发生率低等优点。本研究进行回顾性分析了我院100例宫颈HSIL患者，比较LEEP和CKC治疗宫颈HSIL的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 资料来源：选取2018年6月-2019年6月漯河市召陵区人民医院收治的100例宫颈HSIL患者，分为2组，A组50例，行LEEP；B组50例，行CKC。A组患者年龄29～57岁，平均(31.27±8.29)岁，其中CINⅡ级22例，CINⅢ级28例； B组患者年龄26～52岁，平均(27.8±7.36岁)，其中CINⅡ级21例，CINⅢ级29例。

1.2 纳入标准：非妊娠患者，术前具备HPV、TCT检查结果、阴道镜检查结果及阴道镜指导下宫颈活检病理确诊宫颈HSIL患者。

1.3 排除标准：正处于月经期、妊娠期和哺乳期的患者；患有急性生殖道炎症，检查前48 h 内有性生活史或经阴道及宫腔操作的患者；患有严重心脑血管疾病、血液系统疾病、急性或慢性肝肾功能严重损伤、严重感染性或代谢性疾病等不能耐受手术者。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.4 治疗方法

1.4.1 仪器设备：选用德国莱斯康(Leisegang)阴道镜镜器械和设备，LEEP使用江苏同人医疗生产的妇科LEEP手术吸烟净化系统，CKC则选用常规手术器械。

1.4.2 手术方法：A组患者LEEP全程在阴道镜下操作，采用局部麻醉患者取膀胱截石位，常规外阴、阴道及宫颈消毒铺巾，绝缘窥器充分暴露宫颈，阴道镜下再次评估病变区。宫颈上涂抹复方碘染色，标记宫颈病灶，宫颈3、9点利多卡因局部麻醉，采用金科威高频电刀，连接电源，负极板固定于患者大腿内侧，电切功率55 W，电凝功率45 W。根据患者病灶大小，用环形电极切刀，在染色区外3～5 mm进刀，对宫颈进行环形、椎形切除。根据转化区类型选择切除深度在1.0～2.5 cm，手术不要停顿，切除后创面出血点电球状或针状电极电凝进行止血，切除标本大头针固定宫颈12点处送病理检查。如果患者Ⅲ型转化区，需要颈管补切，加做“牛仔帽”，必要时行残余颈管组织搔刮送病理检查。依照个人习惯，也可以使用不同型号的三角形电切环或者“鱼嘴”型进行螺旋式切割，术后创面填塞纱布止血。术后予抗生素口服预防感染，术毕24 h 取出阴道内纱布，1个月内禁止性生活及盆浴。B组患者CKC均住院实施，积极完善术前检查后，月经干净3 ～7 d 后实施手术。全身麻醉，患者取膀胱截石位，常规外阴、阴道会阴区消毒铺巾；再次消毒阴道宫颈，宫颈3、6、9、12点分别注射稀释后肾上腺素，用碘液进行标记；在未着色区域外3～5 mm进刀，沿着宫颈进行环形切除，切除深度为1.5～2.5 cm。切除完成后对创面进行缝合止血，阴道填塞纱布后24 h 取出，标本送病理科进行检查。

1.5 观察指标：手术时间、术中出血量、术后出血时间、宫颈恢复正常时间(术后开始到宫颈无瘢痕时间)；术后感染、出血、宫颈粘连发生率，切缘阳性率、CIN复发率、HPV清除率。

2 结果

2.1 2组患者围手术期平均手术时间、出血量、切口愈合时间比较：A组患者平均手术时间(9.21±2.71)min，B组(25.86±4.83)min；A组术中出血量(8.81±2.47)mL，B组(31.59±5.66)mL；A组切口愈合时间(37.31±4.37)d，B组(56.78±5.24)d,见表1。

表1 2组患者手术情况比较

2.2 2组患者术后并发症比较：术后出血A组患者1例，B组2例；术后感染A组2例，B组6例；术后宫颈粘连A组1例，B组6例。A组患者术后并发症(出血、感染、宫颈粘连)发生率均小于B组(χ2=10.19,P<0.05)，见表2。

表2 2组患者术后并发症比较[n(%)]

2.3 2组患者术后随访情况比较：A组患者7例(14%)切缘阳性，B组有2例(4%)切缘阳性。在6个月的随访期间，A组患者有4例(8%)复发，B组有1例(2%)复发。A组患者6个月内HPV病毒清除的有43例(86%)，B组患者6个月内HPV病毒清除的有46例(92%)，见表3。

表3 2组患者随访情况比较[n(%)]

3 讨论

在全球女性恶性肿瘤死亡原因中，宫颈癌排名第三位。由于越来越普及的宫颈细胞学筛查及宫颈癌前病变的治疗，宫颈癌的发病率下降多达75%[6]。宫颈癌前病变的常见治疗方式包括CKC、LEEP、激光消融和冷冻治疗。 LEEP和CKC是首选的方法，因为它们在治疗的同时，可以收集标本，以便进行进一步的组织病理学、诊断和对疾病残留的预测[7]。CKC近年来在治疗宫颈上皮内瘤变取得了一定的疗效，其实采用冷刀直接对病灶进行切除，需要手术医师充分掌握切除深度，如深度过深会影响宫颈组织的功能。有研究证实宫颈冷刀锥切由于切除宫颈范围较广，可致宫颈管短等宫颈机能不全，导致不良妊娠相关并发症早产、流产等不良妊娠结局[8]。如切除不足易引起复发，并且手术时间长，过程复杂、繁琐，出血量多，宫颈愈合时间较长。LEEP术是采用环形电极切除， 治疗原理是经利用高频交流电借助金属丝结构传导并作用于活体组织，依靠电子传导利用高热达到切除病变组织目的，具有操作简便等优点[9-10]。在阴道镜下，在切除病灶的同时电凝止血，环形电极有多种形状，便于掌握手术切口深度，因此具有时间短、操作简单、并发症少等优点，是更加方便、快捷的治疗方法；并且LEEP是对于未来有妊娠需求的年轻患者首选的治疗方法，相比LEEP、CKC有较高的早产率。因此，对于患有CIN的年轻女性，特别是那些想怀孕的女性，LEEP是首选的治疗方法。LEEP术治疗CIN患者，有效缩短了患者术后伤口愈合恢复时间，显著降低了相关并发症的发生率，且同时减少患者住院，可在门诊完成，节省医疗资源，减轻患者及医保经济负担。

结合本研究数据，在手术时间、术中出血量、切口愈合时间上，LEEP组显著少于CKC组，2组数据差异有统计学意义(P<0.05)。在并发症发病率上，LEEP组低于CKC组，2组差异有统计学意义(P<0.05)。这表明与LEEP相比，CKC可能会增加感染、出血、宫颈粘连的机会。在切缘阳性、复发、HPV清除率方面，CKC组稍高于LEEP组，但2组差异无统计学意义。由此可见，与CKC相比，LEEP治疗HSIL的优势更加明显，值得临床选择。