经脐单孔腹腔镜下子宫“Y”网骶骨固定术一例

王冬亮，李青，胡滨，邓克红，黄冬梅

单孔腹腔镜技术日趋成熟，已广泛用于妇科良恶性疾病中。骶骨子宫阴道固定术使用网片将脱垂的器官高位固定并悬吊在骶前纵韧带上，是目前公认的顶端脱垂标准的治疗术式，成功率达78%～100%；经腹或经阴道均可完成，能够重建患者盆底解剖结构，并在较长时间段内保持其理想的阴道长度，使阴道位置正常维持，较好地恢复阴道正常轴向。经对“Y”网片放置长度的调整，保证其适应证能够扩展到伴阴道前后壁脱垂的中盆腔缺陷[1-2]。

然而，因单孔腹腔镜技术难度大，操作要求高，目前子宫“Y”网骶骨固定术的开展仍局限于多孔腹腔镜或开腹手术。郑州大学第二附属医院妇产科团队在既往传统多孔腹腔镜技术积累的基础上，进一步研发单孔腹腔镜技术，对患者的创伤更小、疼痛更轻、并发症更少，美容效果显著，安全性较为理想，较传统腹腔镜或开腹手术具有更大的优势[3]。本文旨在通过本案例初步探讨单孔腹腔镜下子宫“Y”网骶骨固定术的可行性及安全性。

1 病例报告

患者 女，50 岁，因发现阴道脱出物6 年，大小便正常，于2020 年8 月10 日入住本院。既往史、个人史无特殊；孕1产1，24 年前顺产1 女婴。13 岁月经初潮，周期28～34 d，经期5 d，末次月经2019 年7 月29 日，伴痛经，能忍受。妇科检查：外阴发育正常，阴毛呈女性分布；阴道畅，黏膜无充血，少量白色分泌物；宫颈肥大，柱状上皮移位＜1/3，质中，触血阳性，宫颈阴道部长度约40 mm；宫体后位，形态饱满，质中，无压痛，活动好；双侧附件区未触及异常。盆腔器官脱垂分期（POP-Q），处女膜缘以上为正值，处女膜以下为负值，处女膜缘处为0，阴道前壁正中距处女膜缘3 cm 处（Aa）-1 cm；宫颈脱出最低点（C）-5 cm；Aa 点与C 点之间的脱垂最远处（Ba）-3 cm；阴道后壁正中距处女膜缘3 cm 处（Ap）-3 cm；阴道后穹窿（D）-6.5 cm；Ap 点与D 点之间的脱垂最远处（Bp）-3 cm；阴道全长（TVL）6.5 cm；会阴体长度（pb）2.5 cm；生殖道裂孔长度（gh）4 cm。诊断：子宫脱垂Ⅱ度轻，宫颈延长，阴道前壁膨出Ⅰ度。实验室检查：液基细胞学检查（TCT）阴性（-），人乳头瘤病毒检查（HPV）均为阴性。糖类抗原19-9（CA19-9）27 U/mL、人附睾蛋白4（HE4）4.65 pmol/L，CA125 为15 U/mL、CA724 为5.6 μg/L，甲胎蛋白（AFP）20 ng/mL，均在正常范围。超声提示子宫体体积68 mm×58 mm×53 mm，形态正常，肌壁间可见数个低回声，最大者19 mm×13 mm，边界清，形态规则，子宫内膜双层厚度9 mm，宫腔内及双侧附件区未见肿块图像。术前排除手术禁忌证证，结合患者强烈保留子宫的意愿，排除子宫附件恶性病变，常规腹腔镜术前准备，脐部深层清洁护理，术前清洁灌肠。

使用强生（上海）医疗器械有限公司生产的Y 型聚丙烯网片，常广股份有限公司（微易通）生产的多通道单孔腹腔镜手术穿刺器。2019 年8 月15 日在静脉全身麻醉完成后，取膀胱截石位，消毒铺巾，手术由经阴道宫颈部分截除术和腹腔镜下子宫骶骨固定术两部分完成。①再次消毒阴道、宫颈，拉钩暴露宫颈，组织钳两把钳夹宫颈前后唇，向外牵引，确认膀胱宫颈附着处，垂体后叶素稀释液（垂体后叶素:生理盐水=6 U:100 mL）多点注射宫颈间质，沿膀胱附着处下方5 mm 处（距宫颈外口20 mm）环形切开全层阴道壁1 周，向上钝性分离膀胱及直肠，处理两侧部分膀胱宫颈韧带及主韧带，切除部分宫颈，顶点至宫颈外口30 mm，连续缝合关闭创面，彻底止血，阴道碘伏纱布两块压迫止血，见图1A。②经脐取30 mm 纵行切口，置入一次性腹壁套管穿刺器（PORT），CO2气腹形成，取头低臀高位，超声刀打开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱，子宫动脉上行支外侧，前后贯穿宫旁，于骶韧带附着处上方打开子宫浆膜层，两骶韧带之间打开直肠子宫陷凹，分离Denonvilliers 筋膜，下推直肠。沿右侧输尿管内侧、直肠系膜旁，打开腹膜至骶前筋膜脏层，下接右侧骶韧带附着处，上至骶骨岬。③将网片交叉点置于骶韧带附着处上方，两个分叉网片经宫旁向腹侧环绕宫颈，修剪多余网片，使网片紧紧贴合宫颈，0 号不可吸收线将两侧网片对合，一并间断缝合至宫颈浆肌层。同法将位于宫颈后壁的网片交叉处间断缝合至宫颈浆肌层。网片纵行短臂间断缝合至骶韧带水平下方的宫颈，见图1B、1C。④由助手经阴道上举宫颈，至阴道自然长度，网片纵行长臂平铺于骶前，拉向骶骨岬，0号不可吸收线将网片，间断缝合至骶1 椎体前，偏向右侧的骶前纵韧带处。修剪网片，将上述切开处腹膜缝合，恢复盆腔解剖，见图1D。手术300 min，术中出血50 mL。

图1 经脐单孔腹腔镜下子宫“Y”网骶骨固定术手术过程

术后头孢硫脒（2.0 g，静脉滴注，每12 h 1 次，2 d）+左奥硝唑注射液（100 mg，静脉滴注，每12 h 1 次，2 d）预防感染，双下肢气压治疗（通过充气、放气对患者进行双下肢按摩，预防下肢静脉血栓形成）联合低分子肝素预防血栓；术后48 h取出阴道填塞纱布，术后第2 天大小便恢复正常，患者未诉明显不适，监测各项指标未见明显异常，术后5 d 出院。盆底功能障碍问卷简表20（pelvic floor distress inventory short form 20，PFDI-20）[4-5]，总评分术前0.79，术后6 个月0.17，术后1年0.17。患者术后随访阴道膨出物消失，无腰痛、腹部下坠，术前偶尔咳嗽后漏尿，术后漏尿频次较前明显减少。

2 讨论

2.1 子宫切除与否 对于治疗中盆腔缺陷，传统手术方法是先将子宫切除，再将阴道残端固定于骶韧带、骶棘韧带或骶骨。即使无明确的子宫切除手术指征，仍采用该方法。现有研究对于脱垂术中行子宫切除术的必要性尚无可靠的数据支持。子宫脱垂是一个结果，并不是原因，切除子宫并不能修补盆底缺陷，相反，会破坏骶主韧带复合体，进一步削弱了盆底的支持结构。多数临床医师顾虑保留子宫会增加患者患癌症的风险，对于保留子宫患者的宫颈癌风险评估目前尚无大数据支撑。宫颈癌的发病率并不高，而且随着细胞学和病毒学筛查技术的普及、抗人乳头瘤病毒（HPV）药物的上市以及HPV 疫苗的出现，宫颈癌的发病率会越来越低[6]。Moore 等[7]对517例脱垂术中行子宫切除的病理标本进行研究，发现子宫内膜癌的发病率为0.8%。

近年来，随着现代医学对盆底解剖认识的不断深入，患者对生活质量的要求不断提高，临床医生及患者保留子宫的意愿在增加，保留子宫可以减少手术时间和失血量，网片暴露的风险降低，保留了生育力，避免了对盆底结构的破坏，提高了患者性生活满意度[8-10]，但目前相关随机、多中心的前瞻性研究较少。

2.2 宫颈截除的长度 正常宫颈长度为2.5～3.0 cm，截除后应保留至少2.5 cm，以降低术后造成宫颈机能不全的风险。本例患者术前行盆腔磁共振成像测量提示宫颈阴道部较长，故仅行宫颈阴道部的截除就可满足治疗。若患者宫颈阴道部较短，需切开阴道壁，推开膀胱直肠，处理部分膀胱宫颈韧带及主韧带，达到需要切除的范围时，再行宫颈截除术。

2.3 骶前纵韧带 骶前纵韧带为盆底重建的重要解剖锚定点，前纵韧带起于枕骨大孔前缘，下至骶1或骶2 椎体前，由3 层致密的、强有力的弹性纤维组成，呈纵向排列。子宫或阴道骶骨固定术是治疗中盆腔缺陷的重要手术方式，在解决中盆腔缺陷的同时，还能治疗部分前后盆腔缺陷疾病[11]。临床上多采用开腹和传统腹腔镜完成，相关文献较少，多篇关于单孔腹腔镜骶骨固定术的报道证实了该手术方式的可行性及安全性[12-14]。经脐单孔腹腔镜下完成该手术，在达到治疗效果的同时减少了患者的创伤，取得了“无痕”的效果，但手术难度较大，对技术要求较高，本例手术由1 名主任医师和1 名副主任医师共同协助完成，2 名术者均具有丰富的腹腔镜下肿瘤手术经验。手术第1 个难点在于宫颈截除长度的测量，截除长度需根据术前彩色超声或磁共振协助判断，尽量减少对宫颈功能的影响；手术第2 个难点为宫颈悬吊高度的判断。正常子宫骶韧带和主韧带复合体支撑着宫颈和阴道上段，维持着阴道的长度及保持阴道轴处于水平位，获得肛提肌板的支撑，这样的位置关系使得宫颈位于坐骨棘水平。术中需助手经阴道上推宫颈至坐骨棘水平，将网片平铺于骶骨凹，不需过度拉紧网片，因为网片有20%左右的回缩，不可吸收线将网片固定于骶前纵韧带上；手术第3 个难点是缝合，也是用时最长的，单孔腹腔镜下的缝合，因为筷子效应，变得较为困难。此手术缝合较多，不仅是网片的缝合固定，还有关闭所有腹膜，预防网片暴露侵蚀，对术者缝合技巧要求极高，建议关闭腹膜时使用免打结线，可缩短手术时间。

本例患者术后随访达到主观治愈，术中、术后无并发症，再次证实此手术方案的可行性及安全性，为患者提供了另一种治疗方式，为单孔腹腔镜下子宫“Y”网骶骨固定术的研究和发展奠定科学基础。