阴道镜对宫颈病变诊断价值的荟萃分析

薛鹏，王福媛，李晴，江宇

宫颈癌是严重威胁我国妇女健康的恶性肿瘤之一，但通过早期发现和诊断宫颈癌前病变可有效降低其发病率和死亡率[1-3]。阴道镜在临床中作为重要的可视化评估工具，可用于评价宫颈上皮内瘤变（cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN）的严重程度用于指导后续的活检、治疗或随访的管理[4-5]。然而阴道镜诊断的主观性强，不同医院间的诊断水平参差不齐，使得癌前病变的检出效果差异较大[6]。因此，本研究通过系统综述的方法汇总分析了公开发表的我国阴道镜诊断的相关文献，了解我国不同等级医院阴道镜诊断能力的差异，对规范阴道镜诊断技术具有重要指导意义。

1 资料与方法

1.1 文献检索方法 本文运用系统综述的方法，而非传统意义上的系统综述，在中国知网（CNKI）和万方数据库中进行文献检索，主要采用“阴道镜”“阴道镜检查”“阴道镜诊断”以及“癌前病变”“宫颈癌”“宫颈上皮内瘤变”“宫颈病变”等关键词进行自由组合。PubMed 英文文献检索主要用到的MeSH主题词有“colposcopy”“cervical lesions”，“cervical cancer”以及“China”“Chinese”等词的自由组合。最后由2 名研究人员分别进行检索后复核，对于不一致结果由第3 名研究人员做出判断。文献发表年限为2005 年12 月—2020 年5 月。

1.2 文献纳入和排除标准 纳入标准：①研究对象因细胞学检查阳性、高危型HPV 检测阳性以及有疑似宫颈疾病的症状和体征就诊我国医院的阴道镜门诊，行阴道镜检查。②研究对象具有明确的阴道镜拟诊和组织病理学诊断结果。排除标准：①将非核心中文期刊的文献予以排除，其中核心期刊的定义为2019 年中国科学技术信息研究所“中国科技论文统计源期刊”和北京大学图书馆“中文核心期刊”入选的期刊；②缺乏原始数据的文献；③数据可能存在严重偏倚的信息资料；④数据描述不详与研究目的不相符的资料；⑤数据不完整，无法转化为诊断性试验四格表的文献。

1.3 数据收集 基于2017 年最新的美国阴道镜和子宫颈病理学会（ASCCP）阴道镜诊断分级术语标准[7-8]，收集纳入文献中的阴道镜诊断结果[正常/良性，低度鳞状上皮内病变（LSIL），高度鳞状上皮内病变（HSIL），癌症]，组织病理学诊断结果（正常/良性，低级别宫颈上皮内瘤变（CIN1），高级别宫颈上皮内瘤变（CIN2/3），癌症]以及医院等级信息。医院等级包括三级和基层（二级和一级）。

1.4 统计学方法 分别计算阴道镜拟诊和组织病理学诊断结果的一致性；分别以LSIL+和HSIL+为活检阈值，计算其检出CIN2+的敏感度和特异度等诊断性指标。采用SAS 9.4 软件进行统计分析，定性资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用卡方检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入文献的基本情况 在中国知网、万方和PubMed 数据库初次检索获得6 111 篇文献，经查看刊名、查重、阅读题目和摘要、全文以及纳入及排除标准后共纳入18 篇[9-26]符合条件的文献，文献检索与筛选的流程见图1，其中16 篇为中文文献，2 篇为英文文献，共计11 973 例患者，均具有明确的阴道镜拟诊和组织病理诊断结果。18 篇文献的病例来源包括三级医院14 家，基层医院（二级和一级医院）4家，见表1。

表1 纳入研究的基本特征

图1 文献检索流程图

2.2 阴道镜拟诊和组织病理学结果的一致性及分层分析 在18 篇文献中，阴道镜拟诊和组织病理学结果的总体一致率最低为53.33%（95%CI：44.01%～62.49%），最高达86.87%（95%CI：84.83%～88.74%），总体一致率为68.35%（95%CI：67.50%～69.18%），分布情况见图2。不同等级医院的总体一致性见表2，三级医院的总一致率为70.22%（95%CI：69.28%～71.14%），高于基层医院的61.43%（95%CI：59.51%～63.33%），差异有统计学意义（P＜0.000 1）。

表2 不同等级医院的阴道镜拟诊和组织病理学结果的总体一致性情况

图2 全国18 家医院11 973 例患者的阴道镜拟诊和组织病理学结果的总体一致性

2.3 选择不同活检阈值对CIN2+病例的检出效果分析 以阴道镜诊断LSIL+为活检阈值进行分析，全国18 家医院检出CIN2+的敏感度为86.11%（95%CI：84.80%～87.35%），特异度为64.72%（95%CI：63.72%～65.70%），阳性预测值为43.92%，阴性预测值为93.56%，约登指数为0.508 3。三级医院检出CIN2+的敏感度和特异度均高于基层医院，差异有统计学意义（敏感度：x2=25.78，P＜0.000 1；特异度：x2=11.61，P＜0.00 1）。见表3。

表3 不同等级医院以阴道镜诊断LSIL+为活检阈值对CIN2+病例的检出效果

以阴道镜诊断HSIL+为活检阈值进行分析，全国18 家医院检出CIN2+的敏感度为68.37%（95%CI：66.65%～70.06%），特异度为94.63%（95%CI：94.14%～95.08%），阳性预测值为80.33%，阴性预测值为90.31%，约登指数为0.630 0。三级医院检出CIN2+的敏感度和特异度均明显高于基层医院，率的差异性检验分析结果显示，差异有统计学意义（敏感度：x2=15.19，P＜0.000 1；特异度：x2=52.28，P＜0.000 1）。见表4。

表4 不同等级医院以阴道镜诊断HSIL+为活检阈值对CIN2+病例的检出效果

3 讨论

本研究共纳入了2005 年12 月—2020 年5 月全国不同等级医院18 项研究的11 973 例患者，评估我国医院的阴道镜拟诊和组织病理学结果的一致性，以及对CIN2+病例的检出能力，为不同等级医院选择适合的阴道镜引导活检阈值提供参考。

本研究中11 973 例患者的阴道镜拟诊和组织病理学结果的总体一致率为68.35%，一致率变异范围为53.33%～86.87%。Olaniyan[27]对国际上8 项关于阴道镜诊断准确性的研究进行系统综述，总体一致率为61%。Benedet 等[28]在英国开展了一项大规模的阴道镜诊断准确性研究，汇总了84 244 例患者数据进行分析，其阴道镜诊断的总体一致性为52%。尽管本研究汇总得到的总体一致率高于国际上其他研究汇总分析的研究结果，但不同医院间的一致性差异较大，一致性最低为53.33%，最高可达到86.87%。

阴道镜诊断准确性的差异与医务人员的专业技能和操作经验密切相关，即由不同等级医院的阴道镜医生对宫颈病变特征和形式的认知差异所致，这些技能和经验需要阴道镜医生经历持续的规范培训和长期的实践积累[29-30]。本研究对不同等级医院的总体一致性进行分层分析，结果显示三级医院的总体一致性（70.22%）明显高于基层医院（61.43%），提示三级医院的阴道镜医生水平较高，超过基层医院。然而，本研究纳入三级医院的数量远多于基层医院，可能存在发表偏倚，即已发表研究的诊断水平与医院等级相关，因而不能完全反映不同医院间阴道镜医生的真实诊断能力；同时由于纳入基层医院（一级和二级医院）的文献较少，本研究未对其进行分类。此外，就诊患者的年龄和阴道镜转诊条件等同样影响着阴道镜的诊断表现，但由于本研究无法获取研究对象明确的年龄和转诊条件，因而无法分析这些结果对阴道镜诊断能力的影响。

阴道镜下识别宫颈病变对引导活检以实现宫颈癌的早诊早治具有重要意义，但活检策略的选择存在争议[31-32]，主要原因是不能准确地识别出CIN2+病例，因此本研究基于不同的阴道镜活检二分类标准分析CIN2+的检出效果，为我国选择适合的阴道镜引导宫颈活检策略提供依据。综合纳入的18 项研究结果表明，与阴道镜诊断HSIL+为活检阈值相比，以诊断LSIL+为活检阈值的敏感度相对较高，CIN2+病例的漏诊较少，但其特异度较低。主要原因是部分患者阴道镜诊断为LSIL 但宫颈活检未检出CIN2+，尽管可能导致部分患者过度活检，但阴道镜医生可以结合患者的临床资料（年龄、细胞学和HPV 筛查结果等）进一步优化诊断，可减少不必要的活检[33-34]。此外，本研究针对不同等级医院检出CIN2+病例的诊断效果进行分层分析，研究显示三级医院以HSIL+为活检阈值检出CIN2+的敏感度为70.19%，而基层医院以HSIL+为活检阈值检出CIN2+的敏感度甚至更低（62.16%）。综合考虑我国阴道镜医生的资源匮乏和诊断能力不足，建议选择以LSIL+为活检阈值引导宫颈活检发现CIN2+可能更具现实意义。

本研究也存在一定局限性。①检索定位文献可能会遗漏个别文献；②部分文献未按照最新的阴道镜诊断术语标准分类，而是在摘录原始数据时对其重新归纳分类；③纳入文献的研究对象来自全国范围内的不同等级医院，在结果分析时未考虑地区差异；④由于阴道镜诊断具有较大的主观性，现有文献结果参差不齐，为保证质量，本研究纳入2005 年之后的文献且均为核心期刊，同时纳入数据得到临床阴道镜专家质量控制以尽可能减少偏倚；⑤纳入文献数据量庞大，数据整理过程中难免可能出现纰漏或错分。⑥由于纳入文献数与病例数有限，尤其基层医院发表的文献，分析结果存在一定的偏倚。

综上所述，阴道镜下引导宫颈活检是检出CIN2+病例的重要手段，我国阴道镜拟诊和组织病理学结果的总体一致性表现有待提高且变异范围较大，提示我国不同医院间的诊断能力存在差异。此外，建议活检策略依据自身医院阴道镜医生的诊断能力进行选择，尚需进一步规范。