淋巴细胞亚群及脑脊液蛋白在儿童吉兰-巴雷综合征中差异性分析

周君玲 李蔚沁 张利亚

苏州大学附属儿童医院综合内科（江苏苏州 215003）

吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS），又称格林巴利综合征，是一类免疫介导的急性炎性周围神经疾病，临床特征为急性起病的多发性神经根及周围神经损害，症状多在2 周左右到高峰，常伴有脑脊液蛋白-细胞分离现象，多呈单时相自限性病程，免疫球蛋白及血浆置换治疗有效。虽大部分预后良好，但GBS 病死率约3%左右，主要死于急性呼吸衰竭[1]。本研究对确诊GBS 患儿的临床资料进行回顾性分析，比较外周血淋巴细胞亚群和脑脊液蛋白在急性期儿童GBS 的轻重组中的差异性表达，为早期识别病情严重程度并提供及时、有效治疗提供依据。

1 对象及方法

1.1 研究对象

回顾性分析2011年11月至2020年3月在苏州大学附属儿童医院住院的60 例GBS 患儿的临床资料。研究对象入选标准：①符合2019 年《中国吉兰-巴雷综合征诊治指南》推荐的诊断标准；②均为首次发病；③年龄0～18 岁；④接受淋巴细胞亚群检测及脑脊液神经功能检测。排除标准：①非首次发病；②有自身免疫相关性疾病或中枢神经系统感染，包括重症肌无力、脑（膜）炎等；③头颅MRI及全脊髓MRI排除占位或中枢性脱髓鞘相关疾病，包括脑或脊髓占位、急性播散性脑脊髓膜炎等；④入院前已行治疗，包括丙种球蛋白、激素、血浆置换或免疫抑制剂治疗者。

研究对象依据入院时病情，通过Hughes量表进行病情等级评估，分为轻症组和重症组。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 通过电子病例系统收集患儿一般资料，包括性别、年龄、Hughes量表评分、临床表现、淋巴细胞亚群和脑脊液神经功能检测结果。

1.2.2 Hughes量表病情等级评估 0分：正常；1分：症状体征轻微，能够奔跑；2分：无辅助情况下独立行走5米以上；3分：在辅助下步行5米；4分：卧床；5分：需要辅助通气维持；6分：死亡。Hughes得分1～3分为轻症，4～6 分为重症；有吞咽障碍或呼吸肌麻痹者无论是否能行走，均为重症患者[2]。

1.2.3 评价指标 包括性别、年龄、有无前驱感染、外周血淋巴细胞亚群百分比[CD 3+、CD 3+CD 4+、CD 3+CD 8+、CD 4+/CD 8+、CD 3-CD 19+、CD 3-CD（16+56+）]、脑脊液神经功能检查（微量白蛋白、总蛋白、IgA、IgG、IgM及总蛋白与微量白蛋白比值）。

1.3 统计学分析

应用SPSS 26.0软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用Wilcoxon 秩和检验。计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验。采用多元logistic回归分析重症GBS发生的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

60例GBS患儿中男33例、女27例；年龄1.38～15.74岁，中位年龄5.30岁。发病前有前驱感染者34例，其中上呼吸道感染31 例、胃肠道感染3 例。发病前有狂犬病疫苗接种史1例。合并颅神经受累30 例，呼吸肌受累6例。Miller-Fisher综合征3例。

轻症组27 例（45%）中幼儿7 例，学龄前8 例，学龄期及青春期12例；重症组33例（55%）中幼儿10例，学龄前10例，学龄期及青春期13例。两组年龄及性别比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 各评价指标单因素分析

重症组外周血CD 3+低于轻症组，CD 3-CD 19+、脑脊液总蛋白/微量白蛋白水平均高于轻症组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 重症GBS发生危险因素分析

多元logistic回归分析结果显示，总蛋白/微量白蛋白为重症GBS发生的危险因素（P<0.05）。见表2。

3 讨论

GBS是继脊髓灰质炎消灭之后，儿童弛缓性瘫痪最常见的原因[3]，其发病机制尚未完全明确。目前认为，呼吸道感染、胃肠道感染、疫苗接种等多种诱发因素导致机体产生自身免疫抗体，后者对周围神经进行攻击，发生异常的免疫反应。近年来研究表明，GBS急性期与细胞免疫、体液免疫、神经根免疫机制（脑脊液蛋白、IgG）有一定的相关性[4-5]。但儿童期的相关文献较少。

有研究分析5 469例GBS患者的流行病学和预后因素，结果显示年龄是GBS住院病死率的显著预测因子[6]。本研究显示，GBS轻重程度与发病年龄、性别、有无前驱感染无相关性，与上述研究结果不一致，这可能与本研究样本量较小有关。另有研究发现，GBS预后与机械通气时间呈正相关，时间越长，预后越差[7]。然而在本研究中，急性期GBS患儿经过合理有效的治疗后，总体短期预后良好。轻症组患儿出院时Hughes 量表评分均<3 分；重症组28 例（84.8%）出院Hughes评分<4分，5例为4分，其中1例为自动出院。无论GBS患儿急性期病情轻或重，及时进行规范、正确的治疗，大多数儿童都可以获得良好的长期恢复[8]。所以早期对急性期GBS患儿进行病情评估，提供正确、及时、有效的治疗，可改善大部分GBS患儿预后。

本研究显示，重症组外周血CD 3+低于轻症组，CD 3-CD 19+高于轻症组，差异有统计学意义。有研究对16 例GBS 患儿进行淋巴细胞亚群分析发现，在GBS 急性发病高峰期CD 3+淋巴细胞比例降低，CD 19+淋巴细胞升高[9]，与本研究结果一致，提示GBS急性期存在明显的淋巴细胞亚群紊乱。GBS典型病理检查可见脱髓鞘部位血管周围存在大量淋巴细胞和单核细胞浸润，活检可见腓肠神经组织内有大量CD3+T细胞浸润[10]，随着GBS急性期病情加重，脱髓鞘范围逐渐扩大，大量的CD3+T细胞进入神经组织内，导致重症GBS急性期外周血CD3+T细胞相比轻症减少。CD4+T细胞可分为效应性T细胞和调节性T（Treg）细胞，Treg 对效应T 细胞有抑制作用。当周围神经脱髓鞘范围逐渐扩大，Treg 细胞数量逐渐减少，导致效应性T细胞异常活化。CD4+T细胞活化会通过正向调节作用激活CD8+T细胞，同时也促进B细胞克隆增殖转化为浆细胞，分泌特异性抗体，释放炎症递质，攻击周围神经髓鞘，进一步加重局部炎症反应[4]。CD8+T细胞对CD4+T细胞存在负反馈性调节，抑制B淋巴细胞增殖活化和合成分泌抗体，且对靶细胞产生细胞毒性作用。有研究分析18 例GBS 患者的淋巴细胞亚群变化发现，与健康组相比，急性期GBS的CD3+、CD4+和CD4+CD45RA+细胞比例降低，而CD19+比例升高[11]。另有研究发现，重症GBS 组中CD 19+细胞升高更为明显，经过血浆置换治疗后下降也更为显著[2]。本研究结果和上述一致。提示可能存在B 细胞过度活化，产生大量可攻击外周神经的髓鞘或轴突的特异性抗体，形成免疫复合物，激活补体系统，加重了GBS炎症反应。本研究logistic回归分析显示，CD3+、CD 3-CD 19+比例并不是重症GBS 发生的危险因素，提示GBS患儿存在淋巴细胞亚群紊乱，但其不能为判断病情轻重提供依据。

表1 轻症组和重症组患儿评价指标比较

表2 多元logistic回归分析重度GBS发生危险因素

GBS脑脊液特征性表现是存在蛋白细胞分离，有明显蛋白增高表现。长期以来，众多学者致力于发现能预测GBS 患者疾病严重性及预后的标志物[12-13]。多项研究表明，脑脊液蛋白可作为这一有效的标志物[14-15]。脑脊液IgG可一定程度上反映血脑屏障的损伤程度。相关研究认为脑脊液蛋白及IgG可作为反映中枢神经系统神经根免疫反应的良好指标[16]。且有研究表明脑脊液IgG水平与GBS病情严重程度相关[17]。但是本研究发现脑脊液IgG与GBS的轻重程度无关。可能存在以下因素：①GBS 脑脊液蛋白显著升高多在2 周左右出现，部分患儿可能在疾病初期完善脑脊液相关检查，从而错过了脑脊液蛋白升高的时期；②本研究的样本量偏少，结果尚需更大样本量进行研究证实。

本研究发现，脑脊液总蛋白/微量白蛋白比值为重症GBS 发生的危险因素。脑脊液中的总蛋白主要包括白蛋白及球蛋白。在正常情况下，中枢神经系统免疫球蛋白含量极低，脑脊液中免疫球蛋白升高可能存在以下几种因素：①GBS 存在效应性T 细胞异常活化激活B细胞分泌特异性抗体（如抗神经节苷脂抗体），所以血清免疫球蛋白合成增加，导致血中免疫球蛋白和脑脊液中免疫球蛋白存在极大的浓度差，弥散作用增强。②GBS 发病机制的关键是血-脑/神经屏障破坏，血脑屏障通透性增加，大分子蛋白可通过弥散作用进入中枢神经系统。③中枢神经系统合成分泌免疫球蛋白增加。④脑脊液蛋白明显升高导致脑脊液流动速率降低[18-19]。脑脊液总蛋白/微量白蛋白比值越大，说明中枢神经系统鞘内合成免疫球蛋白增多，提示神经根局部内源性免疫反应越强烈，病情越重。

综上所述，在GBS患儿急性期轻症、重症患儿存在明显的淋巴细胞亚群分布异常，提示存在淋巴细胞亚群紊乱，但CD3+、CD3-CD19+百分比，不能作为病情严重程度的早期评估指标。脑脊液总蛋白/微量白蛋白在急性期GBS 的轻症组和重症组之间有差异性表达，是重症GBS患儿的独立危险因素。提示临床工作中，监测急性期GBS脑脊液蛋白水平有助于评估患儿机体免疫反应程度，对急性期GBS病情轻重的评估及提供早期、正确的治疗方案有重要指导意义。