三维电解剖标测系统指引下导管射频消融治疗儿童室性早搏临床分析

徐 萌 李 筠 肖婷婷 谢利剑 王健怡 姜逊渭 严 蓁

上海市儿童医院 上海交通大学附属儿童医院心内科（上海 200062）

室性早搏（室早）亦称室性期前收缩，指His束及分支以下心室肌的异位兴奋灶提前除极而产生的心室期前收缩，是临床上最常见的心律失常。室早常见于器质性心脏病患者，也可见于心脏结构正常的人群，即所谓特发性室早。自主神经的过度调控可能参与了频发室早的发生[1]。三维电解剖标测系统（Carto3）引导下射频消融治疗儿童室早是目前最彻底有效的方法，可提高手术成功率，降低复发率，减少并发症的发生。本文对近5年Carto3指引下42例频发室早患儿射频消融治疗的临床资料进行总结分析。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2015 年1月－2019 年12 月于上海市儿童医院Carto 3 指引下行射频消融术治疗的室早患儿作为研究对象。纳入标准：①年龄<16 岁；②频发室早，≥ 20 000个/24 h 或≥ 1 000个/h，室早为单形性，患儿伴不同程度的心悸、胸闷等症状；③病程>6个月，抗心律失常药物治疗无明显疗效或不能耐受；④患儿均在射频消融术前停止服用抗心律失常药物超过5个半衰期，胺碘酮停用4周以上。排除标准：心电图、超声心动图、胸片和实验室检查（心肌损伤标志物、电解质等）显示为器质性心脏病（如心肌病、先天性心脏病、心肌炎等）、遗传性心律失常综合征及甲状腺功能亢进等全身系统性疾病。本研究中所有病例术前均充分告知家属手术指征、风险并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 Carto3三维系统建模及标测 操作标测导管经股静脉、股动脉至相应心腔，以Carto3系统建立心室三维电解剖模型，顺序标测和起搏标测相结合标测出异常激动点。室早时激动顺序标测确定心室最早起源点；起搏标测时起搏波形与体表心电图早搏波形一致提示为靶点位置，结合激动顺序和起搏标测定位最适宜的靶点位置，并对患儿做消融处理，将消融放电时间设置在120～180 s，温度设置在36～43 ℃，功率设置在30 W，消融结束观察30 min后，在基础状态与异丙肾上腺素静滴下无室早为成功标准。

1.2.2 动态心电图检查 所有射频消融患儿完成临床病史采集，采用深圳博英动态心电图机检查24 h动态心电图[2]，并收集经射频消融术明确为右室流出道室早患儿的术前及术后3 个月，24 h 动态心电图检查中相关计算机软件分析得出的心率变异性（heart rate variability，HRV）中的频域和时域指标以及心率减速力（deceleration capacity of rate，DC）。HRV时域指标包括全部正常窦性R-R间期标准差（standard deviation of normal R-R intervals，SDNN）、每5分钟时段正常窦性R-R间期的标准差（averages of NN intervals in all 5-min segments，SDANN）、全部相邻R-R 间期差值的均方根（squares of differences between adjacent NN intervals，RMSSD）及相邻R-R间期差值<50 ms的百分数（percent of NN 50 in the total number NN interval，PNN 50）；频域指标包括低频功率（low frequency power，LF）、高频功率（high frequency power，HF）及高低频功率比值（the ratio of low frequency power and high frequency power，LF/HF）。

1.2.3 随访 术后心电监护24～48 h，所有患儿随访3 个月以上，术后1、3 个月评价心电图及24 h 动态心电图检查结果。若3 个月内再次出现室早，且早搏数＞ 1 000个/24 h，形态与术前一致者视为复发[3]。

1.3 统计学分析

应用SPSS 22.0统计软件处理数据。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t 检验；非正态分布计量资料以中位数和四分位数间距表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床基本情况及消融结果

共42 例室早患儿行射频消融术治疗，其中男24例、女18例，年龄（10.1±2.7）岁，病程19（12～36）个月；术前24 h 动态心电图检查总心搏数（126 147.0±11 905.0）个，室早数（35 529.9±11 816.8）个，室早负荷（28.1±8.7）%；17 例室早伴短阵室性心动过速。所有室早患儿术前曾服用1、2种抗心律失常药物，包括美托洛尔、普罗帕酮、美西律、胺碘酮及维拉帕米，但均因药物治疗无效或效果差或停药后反复或出现药物不良反应不能长期维持等，最后选择射频消融术。

室早起源于右心室流出道者23例（其中间隔部起源15例，游离壁起源8例），即刻消融成功22例；1例右室流出道低位前间隔部起源室早患儿，术后次日行1 h片段动态心电图见早搏1 408个，予口服普罗帕酮治疗，术后1个月复查24 h动态心电图无室早。起源于三尖瓣环者5例成功消融。起源于右室游离壁者4例中3 例即刻成功消融；1 例术后2 h 再次出现室早，夜间心电监护提示频发室早（未予服抗心律失常药物），次日早搏明显减少，36 h 后室早消失，术后1 个月复查24 h 动态心电图无室早。起源于左室流出道者4 例，二尖瓣环及左后分支起源者各2 例，除1 例二尖瓣环起源者复发，余均消融成功。1例起源点位于His束旁近左束支起始部者，考虑消融风险大，术中放弃消融治疗；另1例心内电生理检查中异丙肾上腺素刺激下诱发出多源性室早，放弃消融术。手术成功率92.9%（39/42），未发生手术相关并发症。

2.2 右室流出道室早心电学特征

经射频消融术证实右室流出道室早患儿共23例，其中男14 例、女9 例，年龄（10.0±2.6）岁，病程19月（12～37）个月，术前24 h动态心电图总心搏数（126 671.7±14 760.9）个，室早数（35 283.7±9 848.2）个，室早负荷（27.8±6.7）%。

评价右室流出道室早患儿射频消融术前和术后3个月24 h动态心电图HRV的指标，时域指标SDNN术后高于术前，差异有统计学意义（P<0.05），SDANN、RMSSD、PNN50术前与术后比较差异无统计学意义（P＞0.05）。频域指标LF术前与术后比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后HF 高于术前，LF/HF低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。术后DC值高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

室早是儿童常见的心律失常，可长期存在，部分患儿伴心悸、胸闷等不适，频发室早有诱发恶性室性心律失常室早性心肌病的潜在危险。相关研究发现，在72 例频发室早和无症状室性心动过速儿童中，8%存在左室功能障碍，而左室功能障碍者的室早负担均在30%或以上[4]。成年患者室早负荷和症状持续时间已被证明可独立预测室早性心肌病[5-6]。文献报道，基于室早的形态学评估心脏结构正常儿童室早的发展史，随访3 年后发现起源于左室的室早（即右束支阻滞形态）更可能在儿童期消失[7]。同时，起源于右室的室早相比左室易在较低室早负荷下引起室早性心肌病，这与右室室早导致更加明显的心室收缩同步性丧失有关。射频消融术是治疗高负荷室早的有效方法[8-10]。本研究中行射频消融者多为室早高负荷患儿，手术成功率为92.9%，与国内外文献报道一致，其中23 例右室流出道室早均消融成功。本组患儿中，1 例右室流出道低位前间隔部起源者和1例右室游离壁起源者出现延迟愈合现象，成人关于室性心律失常经导管射频消融延迟愈合的相关文献报道较少[11-13]，儿童病例少见。延迟效应发生机制可能为射频消融灶中心为坏死区，周边出现的炎性反应和出血引起坏死区周围组织纤维化导致消融灶延展；另外中心坏死区周围微血管损伤引起的组织纤维化和坏死也可导致消融灶延展。因此，非左室顶部起源的室性心律失常有可能存在导管射频消融的延迟愈合效应[11]，本组2例患儿与之相符。

室早可起源于心室的任何部位，以流出道好发，其中右室流出道起源的室早最常见[14]。特发性右心室流出道室早的发病机制尚未完全明确，可能与自主神经功能异常有关。以往研究报道，儿茶酚胺所介导的触发活动和延迟后除极与特发性右心室流出道室早发生相关。HRV是明确的反映自主神经功能的主要指标之一，目前分为时域分析、频谱分析和非线性分析。时域分析指标主要为SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50，频域指标主要为HF、LF。SDNN反映自主神经总的活性变化，SDNN下降往往反映迷走神经和交感神经功能有不同程度受损，SDANN、LF是评估交感神经敏感性指标，RMSSD、PNN50及HF主要反映迷走神经张力变化，LF/HF是反映交感神经与迷走神经平衡性的灵敏指标。本研究中右室流出道室早的术前SDNN、HF明显降低，LF/HF增高，提示右室流出道室早存在自主神经功能失衡，且以迷走神经功能损伤为主；射频消融术可能破坏局部神经支配，术后改变可能是交感神经和迷走神经平衡性变化的结果。DC 检测对自主神经功能的评价日益得到重视，是用位相整序信号平均技术通过提取心脏自主神经对窦性心律的调节痕迹以反映自主神经功能，具有对迷走神经作直接检测和定量分析的功能。DC 降低时提示迷走神经的兴奋性降低，其对人体的保护性作用降低，心血管事件增加；反之，DC正常时提示迷走神经对人体的保护性较强。相关研究提出心脏自主神经双重支配作用强度并不对等，清醒的人体以迷走神经调节作用占优，运动时心率增快主要是迷走神经紧张性减弱，而不是交感神经兴奋性增强，而过去认为猝死发生均与交感神经兴奋性增高相关，但其本质很大程度上是迷走神经保护作用下降的结果，尤其对不伴器质性心脏病的患者更是如此[15]。本研究右室流出道室早患儿术前DC 值显著低于术后，进一步支持右室流出道室早患儿迷走神经张力降低的结论。

表1 右室流出道室早射频消融术前、后HRV指标分析

综上，Carto3指引下射频消融根治室早的有效性与安全性高，已越来越多地应用于儿童室早的治疗。右室流出道室早患儿表现为自主神经功能受损，且以迷走神经张力减弱为主，术后自主神经功能恢复。