胸腔置管引流并胸腔内注射抗结核药物治疗结核性胸腔积液的临床效果及安全性分析

罗 键 钟欣欣 冯君兰

(玉林市红十字会医院呼吸与危重症三区，广西玉林市 537000)

肺结核是一种常见的呼吸系统疾病，临床表现为胸闷、发热、呼吸困难、大量胸腔积液等。胸膜腔滞留大量的结核性胸腔积液，随着滞留时间推移胸腔积液发生慢性转化，引起胸膜肥厚、粘连，甚至钙化，导致患者的肺功能减退[1]。胸腔穿刺放液联合药物干预是治疗胸腔积液的常用手段，具有一定的效果，但需多次穿刺，创伤较大且并发症多。随着微创胸腔置管引流法的发展与普及，该法已成为治疗胸腔积液的主流方式[2]。胸腔置管引流能够避免多次胸腔穿刺引起的胸膜反应，降低并发症发生率。本研究通过探讨胸腔置管引流并胸腔内注射抗结核药物治疗结核性胸腔积液的临床效果及安全性，为治疗结核性胸腔积液提供更多参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2020年6月我院收治的结核性胸腔积液患者作为研究对象。纳入标准：(1)经影像学检查为结核性阴影，胸腔积液结核菌阳性，可找到结核性肉芽肿；(2)患者对研究内容知情且签署同意书；(3)年龄≥18岁，无严重内科疾病。排除标准：(1)不能耐受抗结核药物治疗；(2)发病时间大于6周；(3)合并凝血功能障碍；(4)胸腔积液量过少不能穿刺或置管。符合上述标准的患者共63例，按照引流方法分为观察组(n=34)和对照组(n=29)。观察组男22例、女12例，年龄19～74(52.27±10.85)岁；对照组男19例、女10例，年龄18～73(53.06±11.38)岁。两组患者的性别、年龄比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 基础治疗 给予常规异烟肼(力生制药股份有限公司，国药准字H12020232)、利福平(红旗制药有限公司，国药准字H21021905)、吡嗪酰胺(华南药业集团有限公司，国药准字H44020276)、乙胺丁醇(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022126)口服，每日用药，用药方案为2HRZE/4HR，同时口服激素，以减少炎症反应。

1.2.2 对照组 在B超定位下进行胸腔穿刺抽液，原则上以胸腔积液减少至不宜定位抽取为止，首次抽取液量≤600 mL，此后每次≤1 000 mL，定期影像学检查以了解患者的胸腔积液变化情况，直到影像学证实胸腔积液基本吸收为止。

1.2.3 观察组 在胸腔镜下完成胸腔中心静脉导管置管引流，首次引流量达到600 mL时，夹管2～4 h，此后每次引流量≤1 000 mL，以防止引流量过大而引起复张性肺水肿等并发症。引流结束后在胸腔内注射异烟肼0.2 mg+地塞米松(仙琚制药股份有限公司，国药准字H33020822)10 mg+生理盐水10 mL混合液，肝素钠封管。胸腔内注药每周2～3次，当引流量<50 mL/d时，则行影像学检查，直到证实胸腔内几乎没有胸腔积液时，将异烟肼0.2 mg+地塞米松10 mg注射入胸腔，拔出导管。

1.3 观察指标 (1)观察两组胸腔积液消失时间、退热时间、住院时间。(2)观察两组的临床疗效。治疗7 d后，胸片显示胸腔积液基本吸收为显效；治疗7 d后胸腔积液明显减少，14 d后基本吸收为有效；胸腔积液在治疗7 d后无任何吸收，14 d后复查仍无改变为无效。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。(3)记录两组不良反应情况，包括胸痛、气胸、穿刺点感染、穿刺部位出血、皮下血肿等。

1.4 统计学方法 用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，其中计数资料用例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验；计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 胸腔积液消失时间、退热时间、住院时间比较 观察组患者胸腔积液消失时间、退热时间、住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者胸腔积液消失时间、退热时间、住院时间比较 (x±s，d)

2.2 临床疗效比较 观察组患者治疗的总有效率为94.12%，明显高于对照组的75.86%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较 [n(%)]

2.3 不良反应发生情况比较 观察组患者的不良反应发生率为8.82%，明显低于对照组的44.83%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者不良反应发生情况比较 [n(%)]

3 讨 论

在正常状态下，人体胸腔有1～30 mL液体，以减少呼吸过程对胸膜的摩擦[3]。当机体处于病理状态时，则可能会导致胸腔内积液过多。有研究表明，大部分结核病患者胸腔内存在积液增多现象，其增多与结核所致的变态反应有关[4]，这些积液内含有丰富的蛋白质和纤维蛋白[5]，若得不到有效控制与治疗，随着细胞碎片与蛋白屑沉积于胸膜腔，会造成胸膜增厚、分隔，最终形成包裹粘连性胸腔积液[6-7]，影响肺通气功能。

本研究对结核性胸腔积液患者采取胸腔置管引流并胸腔内注射抗结核药物治疗，结果显示患者的胸腔积液吸收时间、退热时间、住院时间明显短于常规胸穿抽液的患者，临床疗效也优于常规胸穿抽液患者，且不良反应发生率更低(均P<0.05)。分析原因：(1)患者胸腔积液量较多时，常规一次穿刺抽吸不能彻底抽吸完，需多次穿刺抽吸，这对患者创伤较大，且多次穿刺也容易出现穿刺点出血、感染、血肿、气胸等不良反应。同时，结核性胸腔积液患者胸膜粘连增厚会使常规口服抗结核药物在渗透过程中严重受阻[8]，致使胸腔内药物浓度低于循环浓度，导致抑制结核菌作用下降，使胸腔积液吸收速度较慢，甚至还会引起耐药菌。(2)胸腔置管引流并胸腔内注射抗结核药物一方面能够避免多次胸腔穿刺造成患者的痛苦，快速将已产生的胸腔积液引出，引流彻底、干净[9]，并且可控制引流速度，在短时间内解除患者的压迫症状，避免气胸、胸痛等异常现象发生；另一方面，腔内注射抗结核药物可使药物直接作用在胸膜、毛细血管，起到快速抑制结核菌的效果[10]，促使患者快速退热。此外，腔内注射药物可使局部药物浓度增大、药物作用时间延长，增强变态反应，减少炎症反应，加快胸腔积液吸收，从而抑制胸膜粘连。

综上所述，胸腔置管引流并胸腔内注射抗结核药物治疗结核性胸腔积液的临床效果显著，且不良反应少，安全可靠，值得推广应用。