不同示踪剂在早期宫颈癌前哨淋巴结活检中的应用研究▲

黄冬雁 赵仁峰

(广西壮族自治区人民医院妇科，广西南宁市 530021)

【提要】 前哨淋巴结活检术(SLNB)是通过前哨淋巴结(SLN)示踪预测及判断区域淋巴结肿瘤转移的情况，以代替传统的系统性淋巴结清扫，减少恶性肿瘤术中、术后并发症。SLNB在早期宫颈癌根治手术中的应用已得到美国国立综合癌症网络指南的认可及推荐，是一种能够使早期宫颈癌患者获益的技术。对不同的单一示踪剂和联合使用示踪剂在早期宫颈癌中的应用研究进行梳理阐述，具有积极的临床意义。

经淋巴途径转移的肿瘤所经过的首站淋巴结被定义为前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)。通常认为肿瘤发生转移时SLN虽不一定包含转移瘤细胞，但却是肿瘤最可能首先转移的部位，若SLN没有发现肿瘤转移，则提示全部的淋巴结都没有肿瘤转移；若SLN检测阳性, 则提示其后的淋巴结转移风险极高[1]。研究表明[2]，发生区域淋巴结转移的早期子宫颈癌患者的5年生存率较同期的无淋巴结转移患者下降30%～55%，因此，术中转移淋巴结的识别及清扫尤为重要。淋巴结的转移无法通过肉眼判断，若术前、术中无法对转移情况进行准确预测，最好的方法是进行广泛、系统的盆腔淋巴结清扫，这也是子宫颈癌的标准手术方式[3]。但相关研究指出[4]，80%以上的早期子宫颈癌患者并不存在淋巴结转移，这部分患者是可以避免系统性盆腔淋巴结清扫的。前哨淋巴结活检术(sentinel lymph node biopsy，SLNB)的应用为识别这部分患者提供了一个精准易行的方法。目前在SLNB中公认且已取得较为稳定检出率的示踪剂包括蓝色染料、放射性核素、荧光染色剂及纳米炭。现对目前常用的示踪剂及不同示踪剂的单一示踪及联合示踪在早期宫颈癌应用中的研究进展作一综述。

1 临床常用示踪剂

1.1 蓝色染料 蓝色染料是一种生物染料，也是最早用于SLN研究的示踪剂，目前常用的有亚甲蓝、专利蓝、异硫蓝等。各国使用的蓝色染料有所不同，我国以亚甲蓝为主。蓝色染料因廉价、安全、有效、可常温保存、操作简单等优势，已在临床上广泛应用，是一种经典的示踪剂[5]。亚甲蓝经注射后在氧化环境中呈现蓝色，通过淋巴管聚集于淋巴结引起淋巴结蓝染[6]。亚甲蓝分子量小，排泄快，在SLN中的滞留时间短，易向下一级淋巴结扩散，对于术中定位并移除有一定困难。也因为亚甲蓝分子量小的特点，易向周围组织渗出，造成淋巴结周围的组织蓝染，影响术野。

1.2 放射性核素 放射性核素作为示踪剂用于临床，目前最常用的是锝99(99Tcm)。放射性物质注射入体后被SLN内的巨噬细胞吞噬，然后衰减并发射出射线，利用伽马探头采集这些射线，最后依靠淋巴闪烁成像确定SLN的数量及位置[6]。由于放射性物质需要专人专地管理、伽马探头价格昂贵、射线可能对患者及工作人员形成辐射等缺点，即使淋巴结检出的特异度和准确率均高，这种利用仪器定量检测示踪的方法在国内也难以大范围推广应用。

1.3 荧光染色剂 荧光染色剂常用的是吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)。ICG是一种水溶性的近红外免疫荧光染料，配制后会形成绿色的溶液，常用于宫颈部位的注射，绿色的溶液经淋巴管迅速流至SLN，经红外光照射后产生较强的蓝色荧光信号从而显影，而SLN以外的组织不会显影，以此来分辨SLN。ICG最大的优点是渗漏的组织在正常光线下不显影，不影响正常的手术操作，而这同时也成为ICG最大的缺点，即SLN的显影需要特殊荧光设备的支持。

1.4 纳米炭 纳米炭是一种新兴的淋巴结示踪剂，是由普通活性炭经过技术处理制成的极微小炭颗粒，与传统淋巴结示踪剂相比，其淋巴趋向性良好，吸附能力优越，吸附面积也极宽。纳米炭作为第3代淋巴结示踪剂，具有只进入毛细淋巴管、无组织弥散、淋巴结停留时间较长等优点[7]。其使用方法与蓝色染料示踪剂相似，不需特殊器械辅助显影，可直接通过肉眼识别SLN。纳米炭加助悬剂和氯化钠溶液后可制成黑色的混悬液[8]，混悬液像其他示踪剂一样经宫颈或其他部位进行注射，体内的巨噬细胞迅速吞噬这些炭颗粒并聚集于淋巴结，从而将淋巴结染成黑色，纳米炭优越的吸附能力可以使其在淋巴结中停留较久，为术中移除淋巴结争取了足够的时间，而其良好的淋巴趋向性，可减少周围组织渗漏的发生[6]。

2 不同示踪剂的示踪效果

2.1 蓝色染料联合放射性核素示踪效果 一项[9]对早期宫颈癌使用蓝色染料和放射性核素进行SLNB的回顾性分析研究，将病例分为宫颈单独注射蓝色染料、单独注射99Tcm、联合注射99Tcm+蓝色染料3组。结果发现，单独使用蓝色染料的SLN检出率为84%，灵敏度为81%；单独使用99Tcm的SLN检出率为88%，灵敏度为92%；联合示踪剂的SLN检出率为97%，灵敏度为92%。该研究认为99Tcm联合蓝色染料用于早期宫颈癌的SLNB是安全且可行的，其中99Tcm的检出率及灵敏度高于蓝色染料，而两种示踪剂联合应用时，SLN检出率及灵敏度又高于单独使用99Tcm或蓝色染料。龙斌等[10]进行的一项早期宫颈癌SLN示踪剂的研究也得出了相似的结论，其研究是对50例早期宫颈癌患者随机进行99Tcm、蓝色染料的SLN示踪，结果显示99Tcm联合蓝色染料的SLN检出率为96.0%(48/50)，99Tcm示踪剂SLN的检出率为92.0%(46/50)，蓝色染料示踪剂SLN的检出率为70.0%(35/50)。99Tcm+蓝色染料联合示踪SLN检测的准确率为97.9%(47/48)，假阴性1例，阴性预测值为97.3%(36/37)。另一项单独使用蓝色染料、单独使用99Tcm和99Tcm+蓝色染料联合使用的对比研究[11]，也表明了99Tcm+蓝色染料联合示踪的灵敏度为88%、检出率为97%，单独使用99Tcm的灵敏度为87%、检出率为90%，单独使用蓝色染料的灵敏度为87%、检出率为87%。这与前两项的研究结果相似。基于国内外联合示踪的有效证据，2014年美国国立综合癌症网络指南推荐在SLN示踪中使用99Tcm+蓝色染料联合示踪的方法，这种方法在当时经过大量的研究证明是SLN双侧显影率和灵敏度最高的标准示踪方法。

2.2 蓝色染料联合荧光染色剂示踪效果 有研究[12]通过ICG的近红外荧光成像评估SLN的检出率，该研究对227例患者的宫颈注射了ICG，其中30例患者同时注射蓝色染料。研究结果表明227例患者中共有216例发现SLN，总检出率为95.2%(216/227)；单独使用ICG的患者，SLN总检出率为95.4%(188/197)；联合使用ICG+蓝色染料的患者SLN总检出率为93.3%(28/30)。单独使用ICG的双侧SLN检出率为79.2%(156/197)；而ICG+蓝色染料的双侧SLN检出率为76.7%(23/30)。该研究分析认为宫颈内注射ICG有很高的双侧检出率，而且比单独使用蓝色染料更具有优势。同时以这个结果来看，ICG和蓝色染料的联合示踪是无意义的，因这两种示踪剂的联合示踪并没有提高双侧SLN的检出率。Ulain等[13]的系统性回顾分析表达了与上述研究同样的看法，其比较了ICG和蓝色染料对宫颈癌SLN的检出率，发现ICG的双侧检出率高于蓝色染料(OR12.09；95%CI:0.52～280.40；P=0.12，固定效应模型)；ICG的单侧检出率也高于蓝色染料(OR0.08；95%CI:0.00～1.92；P=0.12，固定效应模型)。以上研究结果均认为ICG的SLN示踪效果优于蓝色染料，ICG可单独用于SLN示踪，而ICG联合蓝色染料的示踪并没有提高SLN的双侧及单侧检出率。

2.3 荧光剂单用的示踪效果 近年来国内外也进行了很多ICG和99Tcm+蓝色染料联合示踪的对比研究。Imboden等[14]研究认为99Tcm+蓝色染料和ICG的灵敏度和特异度均为100.0%，而99Tcm+蓝色染料SLN总检出率为83.0%，低于ICG的95.5%，99Tcm+蓝色染料的双侧检出率为61.0%，低于ICG的95.5%，ICG取得比99Tcm+蓝色染料联合示踪更好的效果。Buda等[15]回顾性分析了5家欧洲机构144名早期宫颈癌患者的资料，资料中所有机构的研究中心在同一时间内注射不同的SLN示踪剂，144名妇女中有76名(52.8%)使用99Tcm+蓝色染料，有68名(47.2%)使用ICG。结果显示99Tcm+蓝色染料或ICG都获得了较高的SLN总检出率和双侧检出率，其中99Tcm+蓝色染料双侧检出率为76.3%，ICG双侧检出率为98.5%；分析认为ICG在早期宫颈癌SLN检测中的检出率高于99Tcm+蓝色染料联合示踪。Buda等[16]的另一项对65名早期宫颈癌患者进行SLNB的研究结果支撑了其回顾性分析的研究结果，这项ICG与99Tcm+蓝色染料联合示踪的对比研究中得出了99Tcm+蓝色染料SLN总检出率为95.7%、ICG总检出率为100.0%的相似结果。近年来也有学者对ICG与99Tcm的联合示踪进行了研究，Lührs等[17]将65名早期宫颈癌患者作为研究对象，均采用宫颈注射ICG和99Tcm两种示踪剂的联合示踪法，术前、术中检测到的SLN采用三种标记方法，分别是SLN-ICG、SLN-99Tcm、SLN-ICG+99Tcm，术后切除SLN及其他淋巴结行病理切片检查，发现ICG和99Tcm的双侧检出率分别为98.5%和60.0%。研究认为ICG+99Tcm示踪剂的组合并没有提高SLN的双侧检出率。基于国内外的一些证据，2017年美国国家癌症网络指南已不强调99Tcm+蓝色染料联合示踪，并认为ICG显影率与联合示踪相似，可单独应用。

2.4 纳米炭、蓝色染料、荧光染色剂单用示踪效果 纳米炭作为一种新型的示踪剂，目前在国内已取得相当不错的成绩。Lu等[18]将40名ⅠA2～ⅡA期宫颈癌患者作为研究对象，术前采用纳米炭宫颈注射进行SLN示踪，结果发现SLN总检出率为95.0%(38/40)，其中8例(20.0%)患者共检出29枚阳性淋巴结，包括6例患者的阳性SLN，共25枚(86.2%)；SLN检测的灵敏度为75.0%(6/8)，阴性预测值为100.0%(29/29) 。认为纳米炭用于宫颈癌SLNB是安全可行的。孙娜[19]对亚甲蓝和纳米炭两种不同的SLN示踪剂进行了对比研究，将80例宫颈癌患者随机分成两组，每组40例，分别采用亚甲蓝和纳米炭行宫颈注射，对比两组患者的SLN检出率、准确率、阴性预测值以及灵敏度。结果显示，亚甲蓝组和纳米炭组的SLN总检出率分别为80.00%(32/40)和87.50%(35/40)，SLN双侧检出率分别为60.00%(24/40)和62.50%(25/40)，准确率分别为96.88%和100.00%，阴性预测值分别为96.67%和100.00%，灵敏度分别为66.67%和100.00%。研究结果认为两种方法在SLNB中的应用均有较好的临床效果，但纳米炭相对来说更为理想。朱宏等[20]进行了一项ICG与纳米炭对比示踪的研究，以122例早期宫颈癌患者为研究对象，随机采用ICG或纳米炭进行示踪。其中宫颈注射ICG 64例，SLN检出率为100.00%(64/64)、特异度为96.77%、灵敏度为75.00%；宫颈注射纳米炭混悬液58例，SLN检出率为96.55%(56/58)、特异度为96.36%、灵敏度为66.67%，认为两种示踪剂都有良好的示踪效果，值得临床推广。但目前纳米炭仅在国内获批应用于SLNB[21]，并未在国际上广泛应用，且目前国内尚无多中心、大样本研究数据。就目前的研究数据及结果显示，纳米炭在SLNB上有良好的应用前景，未来值得在国内外临床上推广使用。

3 新型示踪剂

2020年研究人员[22]制备出一种新型示踪剂并用于乳腺癌临床试验。这种新型示踪剂具有增强荧光靶向作用。制备方法是将ICG标记在利妥昔单抗(rituximab，Rit)表面制备出ICG-Rit，其拥有靶向作用的原因是Rit能与SLN内的B淋巴细胞表面的CD20分子结合，并与ICG形成偶联反应，SLN标记率可达到100.0%。吴爽等[22]对96例患者(其中4例为双侧乳腺癌)行100例次SLNB，术中注射ICG-Rit，同时应用ICG荧光法、放射性核素法及蓝色染料法进行SLNB，结果ICG-Rit显像97例次、放射性核素法显像98例次、蓝色染料法显像92例次。ICG-Rit SLN示踪的检出率为97.0%(97/100)，灵敏度为96.2%(25/26)，假阴性率为3.8%(1/26)，阴性预测值为98.6% (71/72)。认为这种具有靶向性的新型荧光示踪剂应用于SLNB的效果值得肯定。目前此种靶向示踪剂已在乳腺癌中开展研究，相信不久的将来，也能发现新型的具有靶向作用的示踪剂用于宫颈癌的SLNB研究中。

从目前国内外的研究数据来看，各种示踪剂及不同示踪剂的联合示踪各有优缺点，ICG和99Tcm+蓝色染料联合示踪法是目前公认的高检出率及高准确率的示踪方法，而纳米炭用于宫颈癌SLN的检测才刚起步，但因其有较高的检出率和良好的应用前景，受到国内外研究者的青睐。目前宫颈癌SLN的检测还没有统一的标准方法，仍需结合患者的情况及各医疗机构的条件去选择。