快速康复外科理念联合腹腔镜技术在结直肠癌手术中的应用研究

梁家强 宁麒铭 陈忠彪 黎木淦 伍朝德 覃 杰

(玉林市第一人民医院结直肠肛门外科，广西玉林市 537000)

快速康复外科(fast track surgery，FTS)理念是采用一系列具有循证医学依据的围术期处理方式，尽量减少生理和心理应激反应对内平衡的影响，加快患者生理功能的恢复[1]。FTS理念自Kehlet等[2]提出后被广泛应用于普通外科、妇科以及胸心外科手术中。腹腔镜技术作为微创外科的代表，应用于结直肠癌手术中疗效确切、切口小，且安全性高[3]，但关于FTS理念与腹腔镜技术联合应用于结直肠癌手术中的效果，目前尚存争论。为此，本研究采用前瞻性随机对照研究方法，观察在FTS理念指导下的结直肠癌腹腔镜手术与开腹手术对患者术后康复进程、应激反应、免疫功能及并发症的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年5月至2019年5月在本院结直肠肛门外科进行手术治疗的100例结直肠癌患者，随机分为两组，各50例。纳入标准：符合结直肠癌的诊断标准，且经肠镜及病理检查确诊；年龄<80岁；根据美国癌症联合委员会/国际抗癌联盟结直肠癌TNM分期系统第八版分期为Ⅰ～Ⅲ期；美国麻醉医师协会分级为Ⅰ级、Ⅱ级。排除标准：年龄≥80岁；恶病质者；合并肠梗阻需急诊手术者；合并糖尿病者；长期使用激素者；术中行联合脏器切除者；合并心肺等重要脏器重度功能不全者；既往腹部手术史不能建立CO2气腹者；不接受FTS理念治疗者。观察组男30例，女20例；年龄45～78(64.7±9.6)岁；TNM分期Ⅰ期11例，Ⅱ期16例，Ⅲ期23例；行Dixon手术18例，左半结肠切除术10例，右半结肠切除术10例，横结肠切除术5例，乙状结肠切除7例。对照组男27例，女23例；年龄45～76(62.9±8.7)岁；TNM分期Ⅰ期7例，Ⅱ期18例，Ⅲ期25例；行Dixon手术15例，左半结肠切除术13例，右半结肠切除术8例，横结肠切除术9例，乙状结肠切除5例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 观察组按照完整结肠系膜切除(complete mesocolic excision，CME)或全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)原则行腹腔镜结直肠癌根治术。手术步骤参考《腹腔镜结直肠癌根治术操作指南(2018 版)》[4]：(1)麻醉后取合适体位，建立气腹，置入穿刺器；(2)腹腔探查确定病变部位、有无淋巴结及腹腔转移等；(3)解剖相应的血管，夹闭后离断，同时清扫血管根部淋巴结；(4)游离肿瘤所在肠管；(5)腹部做小切口，体外切除肠管；(6)消化道重建；(7)关闭小切口，放置引流管，缝合戳口。对照组按照CME或TME原则行开腹结直肠癌根治术：麻醉后取合适体位，腹部做切口，参照观察组方法离断血管、清扫淋巴结、游离肠管、肠管切除及消化道重建。

1.2.2 围术期处理 两组围术期均采用FTS 措施[5]，包括术前6 h禁食，手术前夜及术前2 h口服碳水化合物各400 mL；预防性使用抗生素；术前不常规留置胃管；麻醉后留置尿管，术后24 h拔除；采用短半衰期药物全麻；术后采用包括硬膜外镇痛泵在内的多模式镇痛，减少或避免阿片类药物；术后尽早拔除腹腔引流管；术中、术后限制性补液；术中严格保温；术后早期恢复饮食或肠内营养；术后当日强制性下床活动。

1.3 观察指标 (1)手术相关指标：术中出血量、切口长度、手术时间、淋巴结清扫数量；(2)手术前后应激指标：术前和术后1 d、3 d、5 d测定白细胞(white blood cells, WBC)计数、C-反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平；(3)手术前后细胞免疫指标：CD3+、CD4+、CD4+/CD8+；(4)术后恢复情况：术后肠蠕动恢复时间、首次排气排便时间、术后住院时间；(5)住院费用及并发症情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析。计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关指标比较 与对照组相比，观察组患者术中出血量显著减少，手术切口长度显著缩短 (均P<0.05)，而手术时间及淋巴结清扫数量差异无统计学意义( 均P>0.05) 。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较 (x±s)

2.2 手术前后应激反应指标比较 术前，两组患者的WBC计数、CRP及IL-6水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后1 d、3 d、5 d，两组患者的WBC计数、CRP及IL-6水平均较术前升高(均P<0.05)。术后1 d，观察组的WBC计数、CRP及IL-6水平均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)； 术后3 d,观察组的CRP、IL-6水平低于对照组(均P<0.05)，但两组的WBC计数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后5 d，观察组的CRP水平低于对照组(P<0.05)，但两组的WBC计数及IL-6水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后应激反应指标比较 (x±s)

2.3 手术前后细胞免疫指标比较 术后两组患者的CD3+和CD4+含量及CD4+/CD8+值均比术前降低，但差异无统计学意义(均P>0.05)；两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后细胞免疫指标比较 (x±s)

2.4 术后恢复情况及住院费用比较 观察组患者术后肠蠕动恢复时间短于对照组，住院费用高于对照组(均P<0.05)，但两组术后首次排气时间、排便时间及术后住院时间比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

表4 两组患者术后恢复情况及住院费用比较 (x±s)

2.5 并发症情况 观察组共有8例(16.0%)患者出现并发症，对照组共有9例(18.0%)患者发生并发症。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.071，P=0.790)。见表5。

表5 两组患者的并发症发生情况 (n)

3 讨 论

对于结直肠癌患者，手术是其主要治疗手段，但手术创伤引起的应激反应将导致一系列的神经-体液反应，促进各种炎性因子释放，加快机体代谢，引起免疫功能抑制，进而可能引起器官功能不全及产生术后并发症，从而影响患者的术后康复[6]。FTS理念旨在减轻手术操作对患者组织和器官的损伤，最大限度地降低围术期的应激反应，以加速患者的康复[7]。而腹腔镜技术切口小、出血少，而且其放大作用使得手术视野更清晰开阔，操作更精准，对周围组织损伤更小，也可减轻手术产生的应激反应。基于FTS理念联合腹腔镜技术的应用能减轻围术期的应激反应，但这一研究结果目前仍有争议。谢正勇等[8]开展了FTS理念指导下的结直肠癌腹腔镜手术与开腹手术的随机对照研究，结果显示两组患者术后首次排气时间、首次排便时间、术后住院时间、术后并发症及术后应激反应指标比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，表明FTS理念联合腹腔镜手术并不能进一步改善患者术后康复进程。但King等[9]的研究结果显示，在FTS理念指导下，与行开腹手术组患者相比，行腹腔镜手术组患者的康复时间及术后住院时间更短，再住院率更低，而两组并发症、术后康复情况及住院费用差异无统计学意义(均P>0.05)。

本研究选取100例行结直肠癌手术的患者进行对照研究，探讨在结直肠癌手术中应用FTS理念指导联合腹腔镜技术的临床应用价值。结果显示，与行开腹手术患者相比，行腹腔镜手术组患者的手术切口小、术中出血量少、术后肠蠕动恢复时间提前(均P<0.05)；但两组术后首次排气、排便时间及术后住院时间、手术时间、淋巴结清扫数量、术后并发症比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，但值得注意的是腹腔镜手术组住院费用偏高(P<0.05)。表明FTS理念联合腹腔镜技术在不影响结直肠癌的根治、不增加术后并发症的前提下，能更有效地减少手术创伤，加快术后肠蠕动的恢复，促进患者术后的康复。

围术期患者的紧张、焦虑、饥饿、疼痛等生理、心理反应，以及补液、各种导管、麻醉及外科手术等治疗措施均可引起机体应激反应，过度的应激反应可能导致伤口延期愈合，或伤口、肺部及泌尿系感染，多器官衰竭，甚至引发肿瘤扩散，影响患者的康复[10]。CRP是一种非特异性的急性反应蛋白，创伤或炎症后由肝脏产生，术后血清CRP含量可反映手术创伤引起应激反应的程度。IL-6是在手术创伤及应激下由单核细胞、巨噬细胞和内皮细胞产生并激活，IL-6水平与手术创伤程度呈正相关。Wang等[11]研究表明接受腹腔镜手术与开腹手术的结直肠癌患者，术后CRP均较术前增高，但开放手术组更为显著。Wichmann等[12]研究表明腹腔镜组与开放组结直肠癌患者术后IL-6均较术前增高，但在同一时间内，腹腔镜组患者术后IL-6明显低于开放组。本研究结果显示，在FTS理念指导下的结直肠癌患者中，腹腔镜手术组患者术后WBC计数、CRP及IL-6水平与开放手术组相当或明显低于开放手术组，与Wang等[13]研究结果一致。表明FTS理念联合腹腔镜技术更能减轻患者术后应激反应，有利于患者术后的恢复。

另外，手术创伤引起的应激反应及围术期的治疗措施均会影响免疫系统，甚至引起术后免疫抑制，导致CD3+和CD4+含量及CD4+/CD8+比值降低。细胞免疫是抗肿瘤的重要机制之一，避免细胞免疫抑制对改善结直肠癌患者的预后起到重要作用[14]。有研究表明，FTS理念指导下使用腹腔镜技术的结直肠手术对患者术后CD3+和CD4+细胞含量以及CD4+/CD8+比值的影响较小，而在传统围术期护理下，上述免疫指标均明显减少，表明腹腔镜技术和FTS理念均有效抑制了术后炎症因子的释放，减少了围术期的创伤和应激反应，为术后细胞免疫提供了良好的保护作用[15-16]。本研究结果显示，在FTS理念指导下的结直肠癌手术的患者中，腹腔镜手术组与开腹手术组在术后相应时间内的CD3+和CD4+含量以及CD4+/CD8+比值差异均无统计学意义(均P>0.05)。可能原因：CO2气腹产生的高碳酸血症对T淋巴细胞有毒性作用，以及腹腔镜操作中较多地使用电凝技术，造成周围组织热损伤，从而影响机体免疫功能[17]。

综上所述，FTS理念联合腹腔镜技术应用于结直肠癌手术中可有效地减少围术期创伤和应激反应，抑制术后的炎症因子释放，为术后细胞免疫提供了良好的保护，且不增加术后并发症，有利于促进患者术后的康复，具有较好的临床应用价值。