胸腔镜联合腹腔镜手术治疗高龄中下段食管癌患者的临床研究

童华杰 张远强 杨金华 李 平

(自贡市第一人民医院胸心外科，四川省自贡市 643000)

食管癌(esophageal carcinoma，EC)是一种发病率和病死率较高的消化系统恶性肿瘤，近年来我国的的发病率呈现高增长态势[1]。外科治疗因其对肿瘤的根治性及良好预后而成为食管癌早期、中期患者的首选治疗方法[2]。高龄食管癌患者由于器官功能老化、身体状况不佳，加之手术造成的应激反应，容易发生一系列并发症或不良反应，严重者可因不耐受手术而发生死亡，因此束缚了手术治疗的进一步推广应用[3-5]。以往我国大多数医院主要采用食管三切口手术治疗食管癌，该法具有手术暴露充分、视野清晰、操作简便的优点[6-9]。而随着电视胸腔镜技术的快速发展，胸腔镜联合腹腔镜手术开始逐步取代传统开放性手术[10]，为验证胸腔镜联合腹腔镜手术治疗高龄食管癌患者的临床疗效，本研究选取行传统食管三切口手术的患者进行对比研究。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2015年11月至2016年6月接受胸腔镜联合腹腔镜手术治疗的50例食管癌患者为观察组；另选取2014年6月至2015年10月接受传统食管三切口手术治疗，且一般资料与观察组均衡可比的50例食管癌患者为对照组。纳入标准：患者年龄62～75岁；均经胃镜及病理检查证实为食管中、下段食管癌；食管钡餐造影显示肿瘤直径小于5 cm(无软组织阴影)或直径大于5 cm(腔内生长)；术前均未接受放疗或化疗；临床资料完整；患者(或家属)签署知情同意书。排除标准：不能耐受常规手术治疗的晚期食管癌患者；接受过胸部手术的患者；癌组织明显外侵或淋巴结发生远处脏器转移者；合并其他部位肿瘤的患者；不耐受麻醉的患者。其中对照组男35例，女15例；病程1～4(1.82±0.69)年；临床分期：Ⅰ期26例，Ⅱ期14例，Ⅲ期10例；分化程度：低分化34例，中分化11例，高分化5例；残端受侵阳性4例、阴性46例；脉管瘤栓阳性9例、阴性41例。观察组男33例，女17例；病程1～3(1.73±0.66)年；临床分期：Ⅰ期26例，Ⅱ期10例，Ⅲ期14例；分化程度：低分化32例，中分化13例，高分化 5例；残端受侵阳性6例、阴性44例；脉管瘤栓阳性11例、阴性39例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 两组患者术前均接受相同的血常规、尿常规、凝血功能等检查，行颈部、腹部B超及CT检查以了解肿瘤大小、病变范围、淋巴结转移情况。术前调节水、电解质平衡；术前晚上禁食、术前3 h禁饮、术前1 h给予抗生素注射预防感染；全麻采取双腔插管方式。

1.2.1 对照组 接受传统的食管三切口手术治疗。常规消毒、铺巾后，患者取左侧卧位，在第5肋间(右胸后外侧)做长20 cm左右的切口，探查判断肿瘤浸润情况，然后游离胸段食管并清扫淋巴结。患者改平卧位后在上腹部正中做长约15 cm的切口入腹探查，游离腹部食管和胃大小弯侧网膜血管，结扎切断胃左动静脉及胃短血管，保留胃网膜右血管及血管弓，清除腹腔内区域淋巴结，用直线型切缝器制作管胃。在颈部左侧胸锁乳突肌前缘切口游离颈段食管并清除区域淋巴结，将管胃沿食管床上提至颈部行胃食管吻合手术。

1.2.2 观察组 接受胸腔镜联合腹腔镜手术治疗。胸腔镜观察孔选在患者胸右腋中线第6肋间，切口长约1.0 cm。操作孔2个，分别位于右腋中线第4肋间、右腋后线第8肋间，切口长0.5～1.0 cm。明确肿瘤位置和解剖特点后，用电凝钩或超声刀打开纵隔胸膜，游离奇静脉弓，用双Hemolok 夹钳夹后剪断奇静脉弓，游离胸段食管，上端至胸廓入口，下端至食管裂孔处，淋巴结清扫范围包括食管旁、下肺韧带旁及隆突下等处的淋巴结组织，仔细游离双侧喉返神经，清扫喉返神经旁的淋巴结组织。止血后清洗胸腔，镜孔处放置引流管。随后患者采取仰卧位，给予颈部、腹部常规消毒、铺巾，患者改30°头高脚低位，取腹正中脐下1 cm处置入腹腔镜，并建立CO2气腹，气腹压力为10～12 mmHg。于左右锁骨中线、脐旁、腹正中剑突下方3 cm处及右锁骨中线肋弓下分别做5 mm、10 mm、5 mm、5 mm操作孔，从胃大弯侧的胃网膜右血管弓下方约2 cm处切开大网膜组织，并向左游离至结肠脾曲，切断胃膈韧带及胃脾韧带至贲门左侧，向右侧游离至幽门部位，游离切断小网膜处的肝胃韧带，上方至贲门右侧，向下至幽门部位，于胰腺上缘分离出胃左血管，清扫胃左血管局部的淋巴结，采用Hemolok夹双重夹闭胃左血管后剪断。最后游离胃后壁及胃底部，显露膈脚，打开食管周围的筋膜，游离食管下段，直至与右侧胸腔相连通。做左颈部胸锁乳突肌前缘切口，游离颈段食管并离断，远端用双7#丝线相连，延长剑突下部位的切口长度至5 cm，将胃从切口处拉出，采用2～3个80 mm直线型切割闭合器离断胃贲门及小弯部位，将胃缝合成管状，用可吸收线包膜胃壁切缘，通过丝线将管状胃经食管床牵至颈部，采用管状吻合器行胃-食管端侧吻合后，放置胃肠减压管及空肠营养管，再放置腹腔引流管，关闭腹腔。颈部切口吻合口处留置负压引流管，分层缝合颈部切口。

1.3 观察指标 记录患者住院期间的指标、临床表现等，并进行为期36个月的随访，跟踪调查其转归情况。观察的内容：(1)临床指标。包括手术时间、术中出血量、术后第1天引流量、血红蛋白下降量、住院天数。(2)淋巴结清扫。包括颈部淋巴结、上纵隔淋巴结、中下纵隔淋巴结、腹腔淋巴结的具体清扫个数。(3)术后并发症。包括肺部感染、肺不张、吻合口瘘、吻合口狭窄、喉返神经损伤、胃排空障碍等情况。(4)转归情况。随访36个月后调查患者康复情况及病情是否恶化(转移或复发)。

1.4 统计学分析 收集资料后建立数据库，采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析。计量资料用均数±标准差(x±s)进行描述，符合正态分布且方差齐的计量资料比较采用独立样本t检验；计数资料用例数和百分率[n(%)]进行描述，组间比较用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床指标比较 观察组患者的手术时间、住院天数短于对照组，术中出血量、术后第1天引流量少于对照组，血红蛋白下降量大于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的临床指标比较 (x±s)

2.2 淋巴结清扫情况比较 观察组患者上纵隔淋巴结、中下纵隔淋巴结、腹腔淋巴结清扫数量均大于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。两组患者颈部淋巴结清扫数量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者淋巴结清扫情况比较 (x±s)

2.3 术后并发症情况比较 对照组患者中发生肺部感染6例、肺不张3例、吻合口瘘6例、吻合口狭窄6例、喉返神经损伤3例、胃排空障碍5例，并发症总发生率为58.00%(29/50)。观察组患者中发生肺部感染3例、吻合口瘘3例、吻合口狭窄2例、胃排空障碍1例，并发症总发生率为18.00%(9/50)。两组并发症发生率比较，差异有统计学意义(χ2=16.978，P<0.001)。

2.4 随访情况比较 术后随访患者36个月，均未发生死亡或脱落。其中对照组3例(6.00%)发生转移、5例疾病复发(10.00%)；观察组无转移病例，1例疾病复发(2.00%)。两组患者的疾病转移率、复发率比较，差异无统计学意义(χ2=1.375，P=0.241；χ2=1.596，P=0.207)。

3 讨 论

胸腔镜联合腹腔镜行食管癌根治手术的理念旨在尽可能地减少手术对患者机体的损伤，从而加速患者躯体功能的恢复。从理论上来说，真正意义上的食管癌切除术应该是胸腔镜联合腹腔镜进行的，因为这两种器材和技术能相互补充，成为一个具有整体性特征的腔镜手术系统[11]。

本研究结果显示，两组患者手术中的主要临床指标差异明显，主要表现在手术时间、术中出血量、术后第1天引流量、血红蛋白下降量和住院天数上。其根本原因在于胸腔镜联合腹腔镜进行食管癌切除术，在真正意义上体现了微创手术的优势，腔镜能在尽可能缩小切口的前提下放大手术视野，避免了开胸和开腹的烦琐过程，节省了手术时间，显著减少患者术中出血。这一临床优势能加快患者恢复，使患者早日下床活动，进一步提高患者生命质量[12]。

研究还发现，两组患者进行下段食管癌切除时，所清扫的淋巴结(上纵隔淋巴结、中下纵隔淋巴结、腹腔淋巴结)数目存在显著差别，而颈部淋巴结的清扫在常规上均采用了开放手术，其清扫干净程度差别不大。传统观点认为开放性手术方法由于手术视野更为开阔、触感强烈，对淋巴结的清扫更彻底。但是随着胸腹腔镜技术的日益完善，腔镜提供深部照明后可呈现出更为清晰的视野画面[13]。培训合格并具长期临床实践经验的医师负责操作时，由于器械可以游走于机体内部，从而可以实现淋巴结的干净清扫。但是考虑到触感问题无法解决，超声刀游离淋巴结时应格外注意，以避免对邻近器官或组织的损伤或破坏，因此本方法也更为适用于淋巴结尚未侵犯或粘连的情况。同时，由于食管是一个空腔器官，食管壁的淋巴管网丰富、周围组织疏松，存在一定的高发淋巴结转移群或转移灶特点，胸腹腔镜下进行淋巴结清扫时务必认真细心[14]。

淋巴结清扫的彻底程度影响到患者远期的生存年限及转归结果。本研究发现，使用胸腹腔镜技术的患者具有更低的食管癌复发率或淋巴结转移率，这一结果和患者淋巴结清扫的干净程度密切相关。

综上所述，针对高龄食管癌手术患者，胸腹腔镜联合手术相比传统的食管三切口术能取得更好的临床效果，具有创伤小、淋巴结清扫更为干净、患者术后恢复快等优势，而且预后过程中并发症发生率和恶化率也更低，值得临床推广。