经Kambin三角顶点入路椎间孔镜手术治疗髓核高度上游离椎间盘突出症的临床价值

鞠 刚

(泰州市人民医院脊柱外科，江苏省泰州市 225300)

腰椎间盘包括外围的纤维环、上下两部分的终板和中间的髓核，当腰椎间盘出现不同程度的老化后，因外力或长期负荷，髓核组织由破裂的纤维环出口突出，压迫后方椎管内的神经，患者出现腰痛和下肢麻木、疼痛等症状[1]，临床上称为腰椎间盘突出症。髓核游离型椎间盘突出症是指大块髓核经严重破裂的纤维环出口进入椎管内，并向两侧游离，甚至进入硬膜囊内挤压马尾神经。髓核游离型椎间盘突出可分为低度游离、高度游离和极高度游离，当游离髓核移位至椎弓根下部甚至达到中上部时为高度向上游离。在临床治疗中，椎弓根及椎间孔内的神经组织与血管遮挡游离髓核，使椎间孔镜视野变小，导致既往椎间孔镜手术成功率偏低[2]。本研究旨在对比经Kambin三角顶点入路和经椎板间入路两种手术方法治疗髓核高度上游离椎间盘突出症的效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月至2019年4月在我院就诊的髓核高度上游离椎间盘突出症并获得随访的76例患者的临床资料，其中经Kambin三角顶点入路治疗的38例患者纳入观察组；基线资料与观察组匹配，且经椎板间入路治疗的38例患者作为对照组。纳入标准：符合髓核高度上游离椎间盘突出症的诊断标准，且符合手术指征；患者知情同意参与本研究。排除标准：重要脏器功能不全、处于妊娠期及有出血倾向、中央性骨性椎管狭窄症等不适证。观察组男22例，女16例；年龄33～60(45.13±5.28)岁。对照组男20例，女18例；年龄37～59(44.62±6.16)岁。两组年龄、性别、BMI、病变部位等一般资料对比，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 观察组 行经Kambin三角顶点入路[3]椎间孔镜手术。嘱患者取侧卧位，用垫子垫高病变节段的对侧，打开患侧椎间孔，用合适的垫子垫于膝关节间，在骨盆及腋下使用束缚带固定，避免躯体向前倾斜。术前，对手术侧髂嵴线、棘突中线、侧位关节突关节后缘连线进行标记。侧位X线透视沿棘突后缘连线(A线)；正位X线透视椎弓根投影下缘与棘突中线交点向尾侧成约15°(B线)，A、B两线交点为穿刺点。进行常规消毒铺巾，局麻后采用穿刺针(1.2 mm)逐层穿刺至椎间孔外区域，再对椎间孔进行局部麻醉。继续在侧位X线透视下，将穿刺针送到上关节突后，紧贴骨面经椎间孔向椎体后缘穿刺，全程需实时进行穿刺方向调整。穿刺针头不能超过棘突连线(透视监控)，当侧位穿刺至上位椎体后缘时，方可拔出内芯，取亚甲蓝和碘海醇混合液(1 ∶4)2 mL注入。将导丝插入后，切开皮肤，使用扩张管依次对腰背筋膜进行扩张。扩张完成后，采用骨钻沿导丝扩张至靶点后退出，沿导丝穿入钻头后，安置套筒，正位透视显示工作套管尖接近棘突连线时，在上位椎体椎弓根下缘处将工作套管进行固定，钳夹蓝染的髓核组织，对出口神经根及硬膜囊腋侧腹侧减压，当神经根自主搏动且神经根腹侧完全松弛后，调整通道位置，在椎间隙平面上成型纤维环，缝合切口，术毕。

1.2.2 对照组 行经椎板间入路[4]椎间孔镜手术。嘱患者取俯卧位，利用X线定位病变节段椎板间隙，完成消毒铺巾、清洁皮肤等常规工作。手术采用局部麻醉操作，在皮肤定位位置，做长度约为8 mm的纵向切口，分离腰背筋膜及多裂肌至下位椎板上缘的位置，沿扩张器放入工作套管，然后取出扩张器，放置内窥镜，充分暴露视野。在内镜视野下去除局部骨质，充分游离黄韧带，暴露神经根走行，切除腋路及肩路位置突出的椎间盘组织、髓核组织，以及松动的髓核，使用射频刀止血后，退出工作套管，黄韧带自然复位，缝合切口，术毕。

1.3 观察指标 详细记录两组患者的手术相关指标，包括手术出血量、切口长度、手术时间、术后卧床时间、住院时间；记录两组患者术前、术后24 h、术后1年腰痛VAS评分和下肢疼痛VAS评分，总分值均为10分，0分表示无痛，10分表示剧痛，分值越高表示疼痛越剧烈。

1.4 统计学方法 用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较行t检验；计数资料用例数(n)或百分率(%)表示，组间比较行χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关指标比较 观察组患者的切口长度显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组手术出血量、手术时间、术后卧床时间及住院时间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较 (x±s)

2.2 手术前后腰痛和下肢疼痛VAS评分比较 术前、术后24 h及术后1年，两组患者的腰痛VAS评分及下肢疼痛VAS评分差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组术后24 h、术后1年腰痛VAS评分及下肢疼痛VAS评分均显著低于术前，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后腰痛和下肢疼痛VAS评分比较 (x±s，分)

3 讨 论

随着对椎间孔局部解剖结构认识的不断提升，术者在内窥镜直视下，可取出突出或者脱出的椎间盘致压物，行局麻或者腰麻的患者能够感受到手术的全过程，对手术的感受和感知较清晰。相对于传统手术而言，椎间孔镜或者脊柱全内镜手术对局部肌肉组织的损伤明显减少，而且对于腰椎的一些重要骨关节韧带、结构基本没有破坏，术后并发症明显减少[5-6]。临床中常见髓核游离型椎间盘突出症，症状明显伴有严重疼痛，同时常合并神经根功能损伤及异常，常规保守治疗效果较差。髓核向上游离通常位于Kambin三角顶点周围，Kambin三角是由下位椎体的上缘、硬脊膜外缘与出口神经根后内缘构成的直角三角形区域，其顶点椎间孔上缘处分布着出口神经根和血管，走行于椎弓根上下并于椎间孔穿出，于此处入路容易损伤血管、神经，可说是经椎间孔入路的禁区[7-9]。但若在不伤及血管、神经的前提下在此处建立入路通道，就能够在不破坏骨性结构的同时快速摘除髓核。实际上出口神经根会被向上游离的髓核推向椎间孔外侧，使硬脊膜被推向背侧和对侧，此时便会出现增大的Kambin三角区域，且该三角平面与冠状面的夹角也会变大。而术中侧卧位使对侧垫高亦可进一步扩大Kambin三角区域，此时通道方向与Kambin三角平面垂直，可显著降低出口神经根损伤风险[10-11]。

本研究显示经Kambin三角顶点入路与经椎板间入路的手术出血量、手术时间、术后卧床时间及住院时间差异均无统计学意义(均P>0.05)，说明经Kambin三角顶点入路椎间孔镜手术治疗髓核高度上游离椎间盘突出症与既往临床常用的经椎板间入路手术具有相当的疗效，但经Kambin三角顶点入路可以缩短手术切口长度(P<0.05)。Kambin三角包含了出口神经根(斜边)、下位椎体的后上缘(底边)、下位椎体上关节突及关节面(高边)，可作为临床的操作路径，通过Kambin三角，内镜套管可接近出口神经根(斜边)的上部，完成组织(碎片)的切除，或者髓核摘除[12]。本研究中，术前、术后24 h及术后1年两组的腰痛VAS评分及下肢疼痛VAS评分差异均无统计学意义(均P>0.05)，两组术后24 h、术后1年腰痛VAS评分及下肢疼痛VAS评分均显著低于术前(均P<0.05)，提示经Kambin三角顶点入路与经椎板间入路同样可有效减轻髓核高度上游离椎间盘突出症患者的疼痛。研究[3]认为经Kambin三角顶点入路和经椎板间入路均不损伤椎体，亦未影响腰椎的稳定性，因不切开周围神经组织，术中不分离和牵拉神经根，对椎管内的神经和组织干扰极小，椎管内几乎不出血，术后不会发生粘连。经Kambin三角顶点入路很少会损伤肌肉、韧带、骨性结构，因而可降低关节融合、肌肉不稳和椎间狭窄等并发症的发生率，对硬膜外静脉系统的破坏也较少，本研究中未发现相关的并发症。临床上在治疗髓核游离型椎间盘突出症时可结合患者的实际情况选择治疗方案。但本研究是一项样本量较小的回顾性分析，仍需要更大样本量的研究来进一步证实。

综上所述，经Kambin三角顶点入路与经椎板间入路椎间孔镜手术治疗髓核高度上游离椎间盘突出症具有相当的疗效，均可显著减轻患者疼痛，但经Kambin三角顶点入路可以缩短手术切口长度，更具微创性，降低了椎管内神经血管损伤风险，临床上可结合患者的实际情况选择个性化治疗方案。