超声引导下腹横肌平面阻滞联合腹直肌鞘阻滞在结直肠癌根治术围术期镇痛中的应用▲

林育南 杨瑞敏 肖志凌

(广西医科大学第一附属医院麻醉科，广西南宁市 530021)

结直肠癌为临床常见的胃肠道恶性肿瘤，其发病原因尚未完全明确，且该病早期的临床表现不典型，伴随肿瘤组织不断增大而出现排便习惯改变、腹泻、便血、便秘等临床症状，晚期患者可出现贫血以及体重下降等全身性临床症状，对患者生命安全造成严重威胁[1-2]。当前，临床上对于结直肠癌首选手术方式治疗，但是术后患者可出现明显疼痛感，一定程度上降低了舒适度[3]。有研究指出[4]，对于腹部手术患者采用腹横肌平面阻滞联合腹直肌鞘阻滞，可提升麻醉效果，降低患者术后疼痛感。为提升结直肠癌根治术的治疗效果，本研究观察腹横肌平面阻滞联合腹直肌鞘阻滞的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：符合结直肠癌诊断标准[5]；符合结直肠癌根治术的手术指征；患者及其家属对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：肝肾功能明显异常者；伴有严重心脑血管疾病者；对麻醉药物有过敏史者；机体凝血功能有明显异常者[6]；穿刺部位存在严重感染者。根据纳入、排除标准选择2017年10月至2019年10月在本院住院治疗并接受结直肠癌根治术的120例患者为研究对象。利用随机数字表法将患者分为对照组(60例)和观察组(60例)。对照组男39例，女21例，年龄(60.08±4.97)岁，按美国麻醉医师协会分级，Ⅰ级16例、Ⅱ级44例；观察组男40例，女20例，年龄(61.06±5.22)岁，美国麻醉医师协会分级Ⅰ级15例、Ⅱ级45例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法 术前均予患者完善相关检查，进入手术室后使用心电监护仪密切监测其生命体征，同时为其建立静脉通路，予以500 mL乳酸林格氏液静脉滴注。

1.2.1 对照组 在超声引导下实施经双侧腹横肌平面阻滞。指导患者取仰卧位，对手术范围皮肤实施全面消毒并铺巾，在患者肋缘后以及髂嵴位置做好标记，调节超声探头频率为7～15 MHz，将超声探头放置在肋缘和髂嵴之间，同时从腋前线自近端逐渐向远端进行滑动，明确腹横肌平面位置。妥善固定超声探头，在实施局部麻醉后利用神经刺激针逐步穿刺，直至腹横肌平面。向腹横肌平面缓慢注射0.9%氯化钠注射液，注意观察针尖位置，回抽针柄无回血后，将0.25%盐酸罗哌卡因注射液(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20113381，75 mg/10 mL)20 mL缓慢注入。

1.2.2 观察组 在超声引导下实施腹横肌平面阻滞联合腹直肌鞘阻滞。腹横肌平面阻滞方法与对照组相同，待腹横肌平面阻滞完成后实施腹直肌鞘阻滞。超声确定腹直肌平面位置，利用神经刺激针逐步穿刺，直至腹直肌平面。向内缓慢注射0.9%氯化钠注射液，在超声下观察到腹直肌后鞘出现无回声区域后，将穿刺针妥善固定，回抽针柄无回血后，将0.25%盐酸罗哌卡因注射液10 mL缓慢注入。经桡动脉穿刺置管监测患者的有创血压水平。每组患者均采用相同的麻醉诱导方式以及麻醉维持方式，在实施麻醉诱导后于患者右侧锁骨下静脉进行穿刺并置管。手术结束后为患者连接静脉镇痛泵，主要使用舒芬太尼进行术后镇痛。

1.3 观察指标 分别于麻醉诱导前(T0)、手术开始时(T1)、手术开始后1 h(T2)以及拔管后15 min(T3)检测患者心率、平均动脉压水平；分别于出麻醉恢复室时、术后4 h、术后12 h以及术后24 h使用VAS评分法[7]评估患者疼痛感。记录两组患者并发症情况，如头晕、嗜睡、恶心呕吐等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各时点心率、平均动脉压水平比较 拔管后15 min(T3)，观察组患者心率、平均动脉压水平均低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)；其余各时点两组心率、平均动脉压水平差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者各时点心率、平均动脉压水平比较 (x±s)

续表1

2.2 各时点VAS评分比较 观察组患者出麻醉恢复室、术后4 h、术后12 h及术后24 h的VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者各时点VAS评分比较 (x±s，分)

2.3 并发症情况比较 观察组患者头晕、嗜睡以及恶心呕吐发生率均低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症情况比较 [n(%)]

3 讨 论

结直肠癌可经淋巴、血液播散以及直接蔓延等方式转移至其他组织、脏器。对于肿瘤组织仅局限在肠壁部位的患者，采取有效措施治疗后的预后良好，而当肿瘤组织浸润至肠外时，通常预后较差[8]。因此，早期对疾病进行有效诊断，并采取积极、有效的方式进行治疗，对改善疾病预后具有积极意义。当前根治性手术是肠癌首选的外科治疗方式，但是手术后镇痛一直是临床关注的重点[9]。手术后疼痛感较剧烈会导致患者的血流动力学出现显著波动，不利于其麻醉苏醒以及机体恢复[10]。因此，临床上采用何种方式改善结直肠癌手术后镇痛效果是研究重点。

在麻醉苏醒期，患者的意识逐渐恢复，此时若未及时予以有效镇痛，患者可出现明显疼痛感，引起苏醒期躁动以及血流动力学改变，对机体造成一定损伤，不利于麻醉苏醒[11]。腹横肌平面阻滞以及腹直肌鞘阻滞是临床常用的镇痛方式，其相关的临床研究较为深入。罗瑶等[12]研究发现腹横肌平面阻滞以及腹直肌鞘阻滞后患者VAS评分随时间延长而明显降低，可有效降低患者的术后疼痛感。本研究中，观察组出麻醉恢复室、术后4 h、术后12 h以及术后24 h的VAS评分均明显低于对照组(均P<0.05)，并且在拔管后15 min，观察组平均动脉压以及心率水平未出现明显波动。由此可见，单纯采用腹横肌平面阻滞，由于其麻醉平面无法达到T10水平，同时无法准确控制局部麻醉的药物扩散范围，因此镇痛效果不佳，使患者在拔管后出现血压和心率波动现象[13-15]。在超声引导下实施腹直肌鞘阻滞，可提升注射部位的准确性，并且在该部位进行麻醉，可阻滞腹壁肌肉、皮肤的支配神经。其与腹横肌平面阻滞进行联合使用，可优势互补，有效抑制中枢痛觉敏化的形成，从而有效改善患者的疼痛感。同时上述两种方式联合应用还可减少阿片类麻醉药物使用剂量，进而减少并发症，因此观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。

综上所述，在超声引导下进行腹横肌平面阻滞联合腹直肌鞘阻滞可维持结直肠癌根治术患者的术后平均动脉压以及心率平稳，缓解其术后疼痛感，还可降低并发症发生率，具有较好的临床效果。