同时性双原发肺癌的临床和预后分析

杨丹，申淑景，李醒亚

(郑州大学第一附属医院 a.肿瘤科；b.放疗科，河南 郑州 450052)

肺癌的发生率及死亡率均位居各种恶性肿瘤的前列[1]，而多原发肺癌(multiple primary lung cancers，MPLC)是其中一种比较罕见的类型，但随着近年来多层螺旋计算机断层扫描(multislice spiral computed tomography，CT)及正电子发射断层显像(positron emission tomography，PET)等检查工具的广泛应用以及治疗手段的提升，MPLC的发病率及检出率也逐渐升高。据研究统计，发病率为0.2%～8.0%[2]。双原发肺癌(double primary lung cancers，DPLC)是MPLC中最常见的一种类型，是指在同一患者肺内同时或先后出现两个不同起源的原发恶性肿瘤，组织类型可以相同或不同。以诊断时间间隔6个月为界，分为同时性DPLC(synchronous DPLC，sDPLC，<6个月)和异时性DPLC(metachronous DPLC，mDPLC，≥6个月)。尽管有不少研究对sDPLC进行分析，但是研究结果各有差异。目前，关于sDPLC的诊治尚无统一标准，尤其当sDPLC组织学类型相同时，sDPLC与肺内转移鉴别有一定难度。本研究回顾性分析了郑州大学第一附属医院2015年1月1日至2019年12月31日共89例sDPLC患者的临床资料，旨在进一步加深对sDPLC的认识，为sDPLC的诊疗积累临床经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料搜集2015年1月1日至2019年12月 31日就诊于郑州大学第一附属医院的肺癌患者的临床资料，按照传统的Martini-Melamed诊断标准[3]筛选出共89例符合该标准的sDPLC患者，对这89例患者的临床病理特点、手术方式、肺癌驱动基因检测结果及生存情况进行回顾性分析。89例中男27例，女62例，年龄为27～84岁，46例≥60岁，中位年龄为61岁。有吸烟史20例，且均为男性，其中重度吸烟者(吸烟指数>400)17例。

1.2 诊断标准Martini-Melamed关于MPLC的诊断标准[3]如下：(1)不同病灶之间有一定距离并且相互独立；(2)不同病灶的组织学类型不同；(3)组织学的类型相同时，不同病灶在不同的解剖区域中，如不同的肺段、肺叶，不同原位癌的起源，不同病灶的共同引流区域无肿瘤累及，同时诊断过程中无肺外转移问题。筛选时需满足(1)(2)或者(1)(3)。病理分期参照国际肺癌研究协会(International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC)第8版肿瘤-淋巴结-转移(tumor-node-metastasis，TNM)分期标准[4]，对每个病灶进行单独分期，最终分期以所有病灶中最高分期为准。无病生存期(disease-free survival，DFS)是从手术时间至患者疾病复发或任何原因死亡或末次随访时间。

1.3 统计学方法采用SPSS 25.0软件进行统计学分析，单因素生存分析采用 Kaplan-Meier 法，生存曲线的比较采用 Log-rank检验，多因素分析采用Cox模型。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况所有患者均接受手术治疗，无手术死亡。74例接受同期手术切除，14例接受分期手术，1例只切除1个病灶，手术切除率为99.44%(177/178)。病灶位于双侧肺叶28例(28/89，31.46%)，位于同侧不同肺叶51例(51/89，57.30%)，位于同一肺叶10例(10/89，11.24%)。其中位于不同肺叶者，主要接受肺叶-楔形切除(45/89，50.56%)，其次为楔形-楔形切除(29/89，32.58%)、肺叶-肺叶切除(4/89，4.49%)，余下1例只对一侧病灶进行肺叶切除。位于同一肺叶者接受肺叶切除6例(6/89，6.74%)，楔形-楔形切除4例(4/89，4.49%)。

2.2 临床病理特征89例患者中组织学类型相同者78例(78/89，87.64%)，均为腺癌-腺癌；不同者11例(11/89，12.36%)，依次为腺癌-鳞癌7例，腺鳞癌-腺癌2例，腺癌-高级别神经内分泌癌1例，腺癌-不典型类癌1例。8例患者有淋巴结转移(8/89，8.99%)，13例患者有胸膜侵犯(13/89，14.61%)，9例患者单个病灶最大直径≥3 cm(9/89，10.11%)。0～Ⅰ患者有79例(79/89，88.76%)，Ⅱ期5例(5/89，5.62%)，Ⅲ期5例(5/89，5.62%)。

89例患者共178个病灶，病灶分布以右肺上叶最常见(52/178，29.21%)，总体以肺上叶为多(87/178，48.88%)。11个病灶有淋巴结转移(11/178，6.18%)。13个病灶术后病理可见胸膜侵犯(13/178，7.30%)。大部分病灶分期较早，其中0～Ⅰ期为92.14%(164/178)。术后病理有88个病灶报分化类型，其中以中分化最常见(61/88，69.32%)。见表1。

2.3 肺癌驱动基因检测结果178个病灶中有69个接受了肺癌驱动基因检测，其中60个有基因突变，突变率为86.96%，以EGFR第21外显子L858R突变最常见(24/60，40%)，其他常见突变为EGFR第19外显子突变(13/60，21.67%)、KRAS突变(9/60，15.00%)、EGFR第20外显子插入突变(3/60，5.00%)、ERBB2第20外显子插入突变(3/60，5.00%)、ALK融合(1/60，1.67%)等。有10个病灶有2种及以上的突变。

有6例患者的两个病灶均进行了NGS检测，其中3例突变类型不同，2例只有1个病灶有突变，1例突变类型相同。该6例突变类型分别为EGFR第19外显子缺失突变(p.Glu746-Ala750del)——EGFR第19外显子缺失突变(p.Leu747-thr751del)，ERBB2错义突变；KRAS错义突变——ERBB2第20外显子插入突变；KRAS错义突变——ROS1错义突变；EGFR第19外显子缺失突变——无突变；EGFR第20外显子插入突变——无突变；KRAS第2外显子错义突变——KRAS第2外显子错义突变。

表1 各病灶临床病理特点

2.4 生存分析89例患者的随访时间为1.7～60.7个月，截止至末次随访时间2020年8月8日，共有2例死亡，85例存活，2例失访，失访率为2.25%。患者1、3、4 a的DFS分别为94.50%、89.00%、66.70%，中位DFS为48.84个月。单因素分析采用Kaplan-Meier法，结果显示无吸烟史患者预后好于有吸烟史患者(P=0.033)，无淋巴结转移患者预后好于有淋巴结转移患者(P<0.001)，病理类型相同患者预后好于病理类型不同患者(P=0.046)，最高TNM分期0～Ⅰ期患者预后好于Ⅱ～Ⅲ期患者(P<0.001)，无胸膜侵犯患者预后好于有胸膜侵犯患者(P=0.015)。而性别(P=0.121)、年龄(P=0.360)、肿瘤最大直径(P=0.121)、病灶分布(P=0.791)、手术方式(P=0.343)对DFS的影响差异无统计学意义(见表2)。Cox多因素分析显示病理类型相同患者预后好于病理类型不同患者(P=0.030)，无淋巴结转移患者预后好于有淋巴结转移患者(P=0.045)，无胸膜侵犯患者预后好于有胸膜侵犯患者(P=0.048)。见表3。

表2 各临床病理特点与DFS关系的单因素分析

表3 各临床病理特点与DFS关系的多因素分析

3 讨论

近些年来，随着MPLC发病率的逐渐上升，对MPCL的诊疗成为临床医生必须要面对的问题，但是目前对于MPLC的诊断尚有一定难度，尤其是病理类型相同的同时性多发肺癌。因此，对此类疾病研究具有重要意义。

关于MPCL的诊断标准目前多参照Martini-Melamed的诊断标准[3]，但是该标准主要依靠组织学类型、病理分期、发病时间间隔对MPLC和肺癌肺内转移进行鉴别，这可能会有一定的误诊、漏诊。美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians，ACCP)在2003年提出可利用不同分子遗传学特点对病理类型相同的肺多发病灶加以鉴别，这是首次引入分子基因诊断作为标准[5]，随后ACCP又对诊断标准进行了二次补充[6-7]。近年来有许多关于分子基因诊断的研究，如微卫星标记的杂合性丧失分析[8]、P53突变[9]、EGFR/KRAS突变检测[10]、基因拷贝数[11]、二代测序技术(next-generation sequencing technology，NGS)[12]等。但是相当一部分研究因为费用、复杂等原因的限制而未能广泛应用于临床。

早期研究显示DPLC好发于男性，病理类型以鳞癌为主[3,13]，但随着时间的推移，DPLC的临床病理特征也在发生变化。本研究显示，sDPLC好发于女性(69.66%)，以腺癌最多见(93.82%)，与黄毅雄等[14]、 Ishikawa等[15]报道一致。本研究显示病灶好发于右肺上叶(29.21%)，同侧肺叶(68.54%)比双侧肺叶(31.46%)多见，病理类型相同者(87.64%)远多于不同者(12.36%)，相同者以腺癌-腺癌为主，与郭海法等[16]报道一致。本研究纳入的89例患者大多数分期较早，其中有88.76%患者为0～Ⅰ期(79例)，Ⅱ期和ⅢA期均为5.62%(各5例)，与Samuel等[17]报道相似。

本研究单因素分析显示有吸烟史的sDPLC患者较无吸烟史患者的预后差。关于多发肺癌的发生机制多数研究者支持“区域性癌化假说”[18]，这一假说认为不同的癌前病变病灶在相同的致癌因素作用下相互独立发生癌变，而吸烟是重要的致癌因素之一。有研究结果显示，肺癌切除术后继续吸烟会增加新发原发性肺癌的发生风险[17]，因此术后戒烟是非常有必要的。本研究单因素和多因素生存分析均显示有淋巴结转移、胸膜侵犯的患者预后较差，与既往研究[16]一致。淋巴结转移是目前公认的最有效的MPLC预后预测因子[2]，淋巴结转移在一定意义上代表着疾病的进展和侵袭，也影响着治疗方案的选择。胸膜侵犯在临床上通常被认为是影响疾病复发的一个高危因素。本研究单因素生存分析显示，最高TNM分期Ⅱ～Ⅲ期的患者预后较0～Ⅰ期患者差，多因素分析显示最高TNM分期对预后无影响。Yang等[19]研究显示，Ⅰ期患者预后明显好于Ⅱ期或ⅢA期，Ⅱ期患者预后也明显好于ⅢA期，同时多因素分析也显示最高TNM分期是总体生存的重要预测因素。但是也有研究显示最高TNM分期相对于淋巴结转移来说不能很好地预测DPLC的预后[8]。本研究单因素生存分析显示病理类型相同的患者较病理类型不同的患者预后好，与李营等[20]报道一致。本研究多因素分析显示病理类型相同的患者预后更好一些，考虑出现该结果的一个重要原因是在筛选sDPLC患者时严格按照Martini和Melamed的诊断标准[3]，该标准要求组织学类型相同的病灶无共同淋巴结引流区及远处转移，这就可能导致漏诊部分病理类型相同的Ⅱ期和ⅢA期患者，且本研究中组织学类型相同者均为腺癌，其中相当一部分为原位癌和微浸润癌。本研究单因素分析显示病灶位于单侧还是双侧对患者的预后无影响，与多数研究结果[2,16,21]一致，也有研究结果显示病灶位于双侧者比单侧者预后差[15]，这可能与病灶位于单侧者筛选更为谨慎，临床分期总体相对双侧者较早有关。

本研究中有69个病灶进行了肺癌驱动基因检测，基因突变率为86.96%(60/69)，其中有10个病灶同时有2种及以上的突变。基因突变患者中以女性为多(63.33%，38/60)，其中女性EGFR突变比例高达81.58%(31/38)。有研究对129例MPLC患者进行EGFR、BRAF、ROS1、 KRAS和ALK等基因突变检测，突变率为87.6%，其中女性患者中EGFR突变率为72.73%[22]，与本研究结果相似。考虑本研究中只有38.76%病灶进行了肺癌驱动基因检测，可能与真实结果有一定差异，后续需要大样本进一步研究。关于基因检测在鉴别MPLC和肺内转移方面，Begg等[23]认为，单个或者少量基因位点是不足以鉴别肺内转移和MPLC的，在统计学上为达到更高的准确度，至少需要20个标记的基因突变位点来鉴别。而NGS具有通量高、速度快、样本量少、敏感度高等优点，可对完整的基因组、外显子组和转录组进行全面测序，可以高通量和低成本进行更大规模的多基因并行测序[24]，在鉴别MPLC和肺内转移方面有不可忽视的潜力。本研究中有6例患者的两个病灶均进行了NGS检测，突变不一致率为83.33%(5/6)。突变不同的病例在一定程度上验证了sDPLC的诊断，也间接说明NGS在鉴别sDPLC和肺内转移中有一定价值，但是由于本研究样本量过小，不能充分证明其真实价值，需要大样本进一步的研究来证明。NGS除了在鉴别诊断方面有一定价值，在指导术后的辅助治疗方面也起着重要作用，本研究中有2例患者术后辅助治疗是根据基因检测结果选择了靶向治疗。最新研究显示IB～IIIA期非小细胞肺癌患者完全切除术后使用三代EGFR-TKIs药物——奥希替尼显著延长了DFS[25]，也使得争议多年的靶向药物是否能用于辅助治疗的问题得以解决。

关于DPLC的治疗，多数研究者建议最有效的方法是手术治疗，但是对于手术方式的选择却有不同的观点，有人主张应该行局部切除以保留更多的肺功能，也有人主张应积极行肺叶切除以保证切除完整和减少复发。本研究显示单纯行楔形切除与行肺叶-肺叶或肺叶-楔形切除患者的长期生存无明显差异(P=0.343)，与Chang等[21]研究结果一致，但也有研究显示肺叶切除组的预后要优于楔形切除组[15]。尽管对于DPLC的手术方式选择有不同主张，但是目前较公认的手术治疗原则主要有以下几点：(1)无禁忌时应尽可能手术治疗；(2)尽可能完整、有效地切除肿瘤，并且最大限度地保留肺功能；(3)若病灶位于双侧肺叶或者患者心肺功能不允许同时切除两个病灶，原则上行分期手术，先切除主要影响患者预后、分期较晚的病灶，再切除对患者预后影响较小的病灶，两次手术间隔为4～6周。有研究表明全肺切除是独立的不良预后因素，应尽量避免全肺切除[26]。本研究中有几例介绍分次切除的患者手术间隔时间较长，是受新型冠状病毒肺炎疫情的影响。

综上所述，对于sDPLC的诊断不能单纯依靠传统的标准，对于难以辨别原发还是转移的病灶需要影像科、病理科、内科、外科等多学科综合讨论，结合临床病理特征、影像学特征以及借助分子学手段来提高诊断的准确性。sDPLC预后较肺内转移好，一旦确诊后，若无明显禁忌应尽可能手术治疗，术式的选择应结合患者自身体质及肿瘤情况。有淋巴结转移、胸膜侵犯的患者预后相对差一些，应考虑术后辅助治疗并密切随访。有吸烟史的患者术后戒烟对于降低复发率或新发原发肺癌的风险有一定帮助。NGS对于诊断MPLC和指导术后辅助治疗有一定价值，但是目前需要更多的研究进一步证明其在诊断MPLC方面的价值。