护理干预对侧卧位患者术中压力性损伤的预防效果

董保芳

(许昌市人民医院 手术部，河南 许昌 461000)

术中压力性损伤由持续压力、剪切力、摩擦力共同作用所引起，常发生于患者机体隆突或与医疗设备接触处的皮肤及深部组织，多于术后3 d内出现。侧卧位常用于胸外科、泌尿外科及神经外科手术，术中患者机体负重面积局限，加上手术时间长、创伤大、麻醉、术中低体温、基础疾病等因素，易引发压力性损伤。研究表明，侧卧位手术患者压力性损伤形成率4.7%～60.0%，且随手术时间的增加而提升[1]，给患者带来痛苦，且增加治疗费用，延长住院时间，严重影响患者及照护者心理与生理健康[2]。本研究对长时间侧卧位手术患者实施护理干预预防压力性损伤，效果满意报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取92例2018年6月至2019年10月许昌市人民医院择期长时间侧卧位手术患者为研究对象，均为首次手术，手术类别：胸外科57例，泌尿外科22例，神经外科13例，手术时间均>3 h。患者术前无压力性损伤与皮肤病，排除合并偏瘫、糖尿病、低蛋白血症、术中大出血、严重手术并发症者。按照随机数表法将92例患者分为观察组与对照组各46例，对照组男26例，女20例，年龄38～53岁，平均年龄(46.1±6.7)岁，体质量57.3～87.6kg，平均体质量(68.3±11.2)kg，Waterlow压力性损伤危险评分14～19分，平均(17.3±2.4)分；观察组男28例,女18例，年龄36～55岁，平均年龄(44.8±6.2)岁，体质量59.1～91.4kg，平均体质量(70.1±9.5)kg，Waterlow压力性损伤危险评分13～20分，平均(17.9±3.1)分。两组患者性别、年龄、手术类型、Waterlow压力性损伤危险评分等差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经许昌市人民医院医学伦理委员会批准，患者对本研究知情并签署同意书。

1.2 护理方法

1.2.1对照组 接受传统侧卧位摆放法。麻醉后患者侧卧位，双臂与躯干呈90°置托手架，约束带固定，头圈保护耳廓，软垫置下胸壁，双下肢位于下侧者伸直，上侧者屈曲，软垫置双腿间，骨盆、膝部约束带固定等。

1.2.2观察组 在传统侧卧位摆放法基础上接受综合护理干预。(1)术前护理干预。采用统一培训的手术压力性损伤管理流程，对手术患者实施压力性损伤风险评估及危险程度分级，压力性损伤评估包括手术体位、压力性损伤位置与等级、创面情况、肤色及皮温等项目，对高危部位局部加用小棉垫或涂抹保护性油膏，麻醉完成后在手术、麻醉医生协助下对患者进行侧卧位摆放。(2)术中体位护理干预。将患者双臂摆放与身体所呈角度<90°，上侧臂固定于托手架，使肘关节与肩峰高度相近，下侧臂腋下置半圆形体位垫。下肢位于下侧者自然伸直，位于上侧者屈曲并放置长体位垫。注重保护患者耳部、肩部、髋部、膝关节、内外踝等部位骨隆突处皮肤，耳郭置于凝胶头圈内，胸部垫5～7 cm厚凝胶减压垫，腰部垫半圆形体位垫，凝胶垫要贴合头部、肩关节、胸部及侧肢，骶部置小方垫，使用宽约束带于膝关节、髋关节处固定，将通用方垫置患者骨盆两侧后挡板固定。对压力性损伤风险较高的患者，主要受力点处可酌情加用泡沫敷料或水胶体敷料保护。(3)术中保温护理。手术室温度自患者入室起即维持在22～24 ℃，术中恒温水毯温度设置为38～40 ℃，患者双脚部位放置保暖脚套，加温无菌袋盐置于切口部位两侧，采用医用薄膜保护切口，冲洗时避免浸湿铺巾、床单，术中输液、输血或冲洗时预热液体至37 ℃，纱布垫用温盐水清洗，以防患者术中低体温发生。(4)手术过程中的动态护理。术中注意观察患者机体受压部位的皮肤颜色、温度，定时给予按摩促进血液循环，及早发现压力性损伤先兆症状并给予保护。在不影响手术进程的前提下，每2 h放松、调整约束带一次，并在手术医生指导下小幅度(5°～10°)调整患者体位，避免局部组织长时间受压。

1.3 观察指标(1)压力性损伤发生情况，包括压力性损伤发生率及面积，压力性损伤发生情况参照美国压力性损伤顾问组推荐标准[3]，其中Ⅰ期为连续2 d红斑压之不褪色；Ⅱ期为皮肤破损、水疱；Ⅲ期为皮下组织坏死或溃烂；Ⅳ期为深部组织受损。(2)医生对患者术中体位摆放满意度评价采用许昌市人民医院自制调查表，以不影响术野暴露、不妨碍操作、不影响管道护理及患者胸廓呼吸运动为满意。(3)比较术后不良反应发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 18.0软件分析数据，计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验，计数资料以频数和率(%)表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术中压力性损伤发生情况对照组发生Ⅰ期术中压力性损伤6例，发生Ⅱ期术中压力性损伤2例，发生率为13.04%(8/46)；观察组发生Ⅰ期术中压力性损伤1例，发生Ⅱ期术中压力性损伤0例，发生率为2.17%(1/46)。观察组术中压力性损伤发生率低于对照组，差异有统计学意义(P=0.030)。压力性损伤面积观察组为(2.6±0.7)cm2，对照组为(8.1±2.6)cm2，差异有统计学意义(t=13.252，P<0.01)。

2.2 术后不良反应情况观察组术后肢体麻木、腰肌酸痛、颈肩部疼痛发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后不良反应发生情况比较[n(%)]

2.3 医生对患者术中体位满意度观察组麻醉、手术医生对术中患者体位满意度为95.7%(44/46)，对照组为89.13%(41/46)，差异无统计学意义(P=0.434)。

3 讨论

术中压力性损伤由以压力为主的多种危险因素综合形成，其中压力性因素、手术特异性因素、患者因素为最常见原因。手术时长超过3 h者，局部皮肤受压可致循环障碍、缺血缺氧，加上麻醉后患者肌肉无法自主调节，术中出血、暴露、冲洗等所致低体温，以及老年患者生理功能退化、合并基础疾病等，均增加手术压力性损伤形成风险。麻醉分级越高、病情越严重的患者，越易发生压力性损伤，临床应对手术时间超过4 h的患者加强皮肤评估。手术室护士对手术时间>2 h的患者应提供针对性预防措施，对超过6 h的手术患者必须按难免性压力性损伤处理[4]。

患者术中体位的合理摆放是手术成功的重要保障。侧卧位患者身体受力点十分局限，多集中于单侧胸壁、耳郭以及肩峰、髂前上棘、膝关节、内外踝部等骨突处，皮下组织菲薄，局部压力大，传统侧卧位摆放法中患者体位相对固定，保护用具简单，术中患者体位无法更换，加上手术时间长、术中出血多、低体温等因素影响，急性压力性损伤发生率较高。有效的护理干预对规范手术患者体位摆放，提高护理人员预防术中压力性损伤的主动性及责任感，强化术中预防与护理措施的实施，降低术中压力性损伤的发生风险有重要作用。

对侧卧位手术时间较长的患者，术前采用Waterlow压力性损伤量表评估，可有效预测术中压力性损伤的风险程度，筛查出高危患者，通过难免压力性损伤申请表的完善，可提高护理人员规避压力性损伤风险的意识，通过文字等方式介绍侧卧位手术相关知识，可有效提高治疗及手术体位护理依从性[5-6]。手术过程中遵照人体力学原理，加强对术中压力性损伤的护理干预，如维持侧卧位患者的肢体功能位，有利于其肩部、上侧手臂肌肉放松；合理安置体位架、体位保护垫等可增加受力面积，有效分散局部组织所承受的压力，保障术中体位稳定的同时，改善局部缺血缺氧状态，避免术中受力点出现皮肤压红、硬结、水疱等[1]，减少压力性损伤的发生。

手术用凝胶垫具有良好的柔软性与减震抗压性，可明显降低术中承压部位的摩擦力、压力及剪切力。压力性损伤敷贴用于手术时间长、皮下组织菲薄患者骨突处有较好的保护作用；对手术时间超过4 h者，可联合应用泡沫敷料和凝胶垫，起到更好的保护作用。结合术中保温护理，尽可能保持患者体温相对恒定，注意观察受力部位皮肤情况，出现温度、颜色改变时及时处理，每2 h调整患者体位，可有效预防压力性损伤发生。本研究结果显示，观察组患者术中压力性损伤发生率、损伤面积均低于对照组，差异有统计学意义；观察组术后肢体麻木、腰肌酸痛、颈肩部疼痛发生率均低于对照组，差异有统计学意义；麻醉、手术医生对患者术中体位满意度组间差异无统计学意义。

综上，护理干预应用于长时间侧卧位手术患者可降低术中压力性损伤发生率，减轻患者术后不适反应，且不影响麻醉与手术操作，有助于手术室护理质量的提升。