影响脓毒症严重程度及短期预后的指标筛选

庞晓倩，刘奇，朱长举，兰超

(郑州大学第一附属医院 急诊科，河南 郑州 450052)

严重脓毒症和脓毒症休克是危重患者的重要死亡原因，虽然近10年来在新型抗生素、代谢支持和免疫治疗等相关理论和治疗方面取得了许多成就，全球病死率较前也有所下降[3]。然而，脓毒症发病急，进展快，常导致多器官功能障碍，并可迅速加重，发展成脓毒症休克，严重威胁患者的生命。目前，每年有600多万患者死于脓毒症，病死率超过25%。存活患者存在记忆、思维等认知功能异常，生活质量也明显降低[4-6]。脓毒症救治费用较高，家庭和社会承受着较大的精神和经济压力，心肌损伤是脓毒症引起的器官功能障碍较严重的并发症之一[7]。心肌损伤后心功能不全，心输出量减少，导致多器官灌注不足，出现多器官功能障碍综合征。 既往有研究表明，入院24 h内改善心肌功能有助于降低脓毒症或脓毒症休克患者90 d的病死率[8]。因此，早期诊断心肌损伤，评价心功能对脓毒症的诊断和治疗具有重要意义。本研究通过分析脓毒症患者的心肌损伤标志物的水平及心功能状况，探讨其在临床诊疗中的价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象选取郑州大学第一附属医院2016年9月至2019年9月收治的符合纳入标准的患者1 798例，通过查阅患者病历数据库，对患者的临床资料进行回顾性分析，排除1 399例(未满18岁256例，孕妇或哺乳期妇女52例，慢性肾病362例，恶性肿瘤289例，急性心肌梗死43例，资料不全397例)，最终纳入分析的患者为399例。

1.1.1纳入标准 符合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊救治指南》的诊断标准[9]。

1.1.2排除标准 (1)未满18岁；(2)孕妇或哺乳期妇女；(3)慢性肾病；(4)恶性肿瘤；(5)急性心肌梗死；(6)临床资料不全。

1.2 病例分组根据2018年《中国脓毒症/脓毒性休克急诊救治指南》的诊断标准，结合入院后24 h内患者病情严重性进行评价，将临床资料完整的患者分为两组：脓毒症组和脓毒症休克组。

对于感染或疑似感染的患者，当序贯器官衰竭评分(sequential organ failure assessment，SOFA)较基线增加2分以上时，即可诊断为脓毒症；脓毒症休克是在脓毒症的基础上出现持续性的低血压，用充足的容量恢复后仍需要血管活性药物来维持平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)≥65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)及乳酸(lactic acid，Lac)>2 mmol·L-1的患者[10]。

1.3 临床数据收集

1.3.1基本信息 姓名、性别、年龄、住院号、病因和有无慢性病，如高血压、糖尿病和心脏病等。

1.3.2收集患者入院后相关指标 24 h内抽取外周静脉血检测血清心肌肌钙蛋白Ⅰ(cardiac troponin，cTnⅠ)、肌酸激酶同工酶MB(creatine kinase-MB，CK-MB)、N-末端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、Lac、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、血清降钙素原(procalcitonin，PCT)的最高值及床旁超声心动图测量所得左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。入院后24 h内急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ评分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ score，APACHE Ⅱ)[11]和SOFA[12]。

2 结果

2.1 基本资料符合本研究纳排标准，最终纳入本研究分析的病例399例，脓毒症组232例和感染性休克组167例。两组在性别、是否合并高血压、糖尿病等慢性病方面差异无统计学意义，脓毒症休克较脓毒症组年龄大且合并冠心病比例高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者基本资料的比较

2.2 两组间各指标比较两组间比较发现，脓毒症休克组LVEF低于脓毒症组，余各指标的检验结果和相关评分均高于脓毒症组(P<0.05)。见表2。

表2 两组间各指标及评分水平比较[M(QR)]

2.3 影响脓毒症严重程度的相关因素分析多因素 logistic 回归分析(表4)：将单因素分析中P<0.01的变量纳入多因素logistic回归分析，结果显示，年龄、是否合并冠心病、NT-proBNP、cTnⅠ、CK-MB、SOFA评分是影响脓毒症患者严重程度的独立危险因素，LVEF是脓毒症患者严重程度的保护因素(P<0.05)。

表3 脓毒症患者疾病严重程度影响因素的多因素logistic回归分析

2.4 ROC分析各危险因素的AUC分别为0.958、0.823、0.683、0.779、0.632、0.591、0.674、0.712、0.730，结果显示NT-proBNP对预测脓毒症患者的严重程度具有较高的敏感性和预测价值见图1、表4。

表4 各因素对脓毒症患者严重程度的预测

图1 心脏生物学标志物预测脓毒症严重程度的ROC曲线

3 讨论

目前，评价脓毒症严重程度的方法有CRP、PCT、APACHEⅡ评分、SOFA评分等[13-14]。多种生物标志物的组合，在器官功能障碍进展之前，可能有助于识别发展成严重的脓毒症患者，所以要寻找简单、准确、客观，对病情评估有实际临床意义的预测指标。臧学峰等[15]、周恒等[16]、安春霞等[17]研究指出，APACHEⅡ评分和NT-proBNP是评估患者病情严重程度及预后的早期独立因素。本研究采用ROC分析发现，NT-proBNP预测病情严重程度的AUC为0.958，与上述研究相符。本研究将上述相关因素进行多因素 logistic 回归分析结果示，年龄、是否合并冠心病、NT-proBNP、cTnⅠ、CK-MB、SOFA评分是影响脓毒症患者严重程度的独立危险因素，LVEF是脓毒症患者严重程度的保护因素，其原因可能是老年人更有可能同时患有多种慢性疾病，增加脓毒症的风险，合并冠心病的脓毒症患者的心肌更易受到脓毒症炎症因子攻击，心功能障碍加重组织灌注不足及多器官功能障碍，相互促进恶性循环。尽管脓毒症所致心肌损伤机制尚不明确，临床上亦无统一的诊断标准和特异性疗法，但作为脓毒症不良预后的预测指标，NT-proBNP、cTnⅠ、CK-MB升高提示存在心肌损伤，可导致患者死亡风险增加[18]，与本文研究结果一致。

脓毒症所致的心功能障碍是一个重要的临床和研究问题，大量新的研究将有助于对脓毒症心肌病进行最佳定义和分类，确定其对患者健康的长期影响，并促进新的治疗选择和管理策略的产生。本研究也存在一定的局限性。例如，有回顾性观察研究设计的局限性，各医院之间脓毒症的严重程度有可能不同，无不同病程心肌损伤标志物动态观察，未获得出院后晚期病死率和生活质量的数据，脓毒症本身是否与脓毒症患者的晚期病死率相关仍存在争议，有待于大量随机临床试验进一步验证。

综上所述，NT-proBNP、cTnⅠ、CK-MB和LVEF水平是预测脓毒症严重程度的潜在生物标志物。