《寓意草》医学叙事艺术探赜*

王婧琳 李亚军 付新军

叙事医学由美国哥伦比亚大学内科学教授丽塔·卡伦[1]于2001年提出，旨在提供充满关怀的医疗，并在此过程中与各方建立良好关系，实现医学人文的真正落地[2]。在叙事医学中，平行病历是引发医患共情的重要载体，是疾病故事发生、发展和结局的有力见证。医者通过第一视角记录专业技术以外以“我”为主的所见、所闻、所感，运用文学笔锋最终实现叙事推敲与考量；作为无形的情感寄托，平行病历亦是医疗行为后医护自我审视的重要途径，医者基于文字输出后的叙事细读正视所想，纠正偏向。平行病历的“生命文化”与“生命情感”特征日益显现。

作为“宣明往范，昭示来学”的特色文献载体，中医医案本身便内蕴了著作者的叙事能力[3]，清初医家喻昌的《寓意草》即是代表。喻昌从医学专业角度议病，以文学情感叙事，充分表达其“治病重在治人，医人重在医心”的观点，同时呈现出其反复思忖与考量间形成的夹叙夹议、医文兼茂，理法并用、重在议理的叙事风格，蕴含着当代循证医学思维和叙事医学内涵。

1 《寓意草》叙事考量的文化依附

喻昌自幼博览群书，文才出众，于明崇祯间以副榜贡生入都，踌躇满志。早年因上谏国事不见采纳，退居归隐，由文转医。晚年其潜心著述，开堂授学，医名大振，著《寓意草》《尚论篇》《医门法律》，合刊为《喻氏三书》；喻昌又纵横文学，颇富才情，与清初大文豪、虞山诗派钱谦益等文人交情甚好，卒后“乾隆三大家”之一蒋士铨还为其撰写了《喻嘉言先生改葬告词》[4]。据《新建县志》记载：“顺治初寻诏征，力辞不就，佯狂披剃，复蓄发游三吴，侨居常熟。”年逾半百，喻氏参禅悟道，学佛之余研读中医经典，为其后转而行医奠定了基础。

1.1 入世儒医，情系苍生

从《寓意草》可见喻氏肩负医学所系、性命相托重任的决心与“头骨脑髓捐之不惜”[5]2的奉献精神和责任感。对于不知医经的庸医，喻氏无畏旁人，“面辱其医”[5]68；对于盲从庸医，不信医理的患者，喻氏无争亦无弃，“忙取药自煎，进房亲督灌药”[5]68，直至病瘥；在患者含怒并执意进食误药时，喻昌便断然制止，将其药掷入沟中；在全力为患者疗疾而愈，却仍得不到信任时，见其言：“然余恨不能分身剖心，指引迷津耳”[5]26-27；对比于医与儒两无所长之医，喻昌言：“始化我身为病身，既化我心为病心”[5]2，即当今所提倡医患换位考量的叙事技巧。因此，《寓意草》叙事医案内蕴医理考量与情感反思，表达医者以仁行医，以仁“爱伤”，医患双方共同致力于疾病的治疗。

医德之“仁爱”源于儒家“忠恕”思想，是儒家核心思想“仁”的具体表现，其核心要旨是重视生命，培养仁爱、宽厚的品质以及怜悯、同情之心，其所提倡“仁义”的君子人格是医生道德修养的重要参考。“忠恕”则为处理医患人际的基本原则，朱熹注：“尽己之谓忠,推己之谓恕。”[6]喻氏治病能换位考量，心无二意，一心赴救，一方面强调修炼并达成“正己立人”的人格范式：正人先正己，正己为先，其中寓仁；另一方面强调“双赢和谐”的人际关系：推己及人，人人行仁，爱人立人[7]。此外，《孟子·公孙丑上》“羞恶之心,义之端也”[8]强调羞耻心是义的萌芽。叙事医学同样认为：“医务工作者的负罪感是其行为强有力的助推器，高度成熟的个人责任感是我们的负担，也是我们的支柱，一旦在医学实践中错误不可避免地发生，我们必须要面对负罪感带来的巨大痛苦。”[9]若喻昌言：“倘病多委折，治少精详，蚤已内照，他病未痊,我身先瘁。”[5]2

1.2 医林释子，济世悯人

观喻昌之作，慈悲心肠、慷慨气魄跃于纸上，这与其曾一度遁入空门、潜心研学有关。从《寓意草》可见喻氏深受佛学思想影响。其一，受佛教诸恶莫作,众善奉行的影响，强调医事无欺(见《寓意草》序：“万一肺腑能语，升坠可怜……昌谓医事中之欺慊，即众人之鬼关也”[5]1)。佛法认为，生命之升、坠与人之善业、恶业有关，“恶因业坠，善以缘升”[10]。其二，结合佛家“五蕴学说”，提出“阴病论”。如《详胡太封翁疝症治法并及运会之理剿寇之事》中引《大藏经》言：“群阴之邪，酿成劫运。”[5]81阐明阴邪为患是病机关键。其三，在佛门素食戒律影响下，强调病者宜饮食清淡。如在《华太夫人饵术方论》中叮嘱患者：“白饭香蔬苦茗，种种清胜尤妙。”[5]109钱谦益《赠新建喻嘉言》[11]曾称颂喻昌由儒而佛，由佛而医的经历，言其既是悬壶济世的大医，也是学识渊博的儒者、拥有慈悲之心的释子。

佛教传入中国后，不仅在医论、方药方面影响着中医的发展，其“慈悲为怀”“普度众生”的生命观亦对中医医德、心理治疗有着重要意义。佛法认为，良医应知病识药，以下四点具足则可称为“医王”：识知某病，应用某药；知病所起，随起用药；已生诸病，治令病出；断除病源，令后不生[12]。观喻昌由佛而医的经历，其“议病-识药-施治”的观点很可能受到佛医思想的影响，反映出医林释子兼具责任心与慈悲心。

2 《寓意草》的医学叙事考量特征

2.1 基于整体视角——谨守病机，详述病史

2.1.1 定医门矜式并详诲门人

《寓意草》首列《先议病后用药》和《与门人定议病式》，对医案内容的书写要求作了详细规定，试图建立标准化与规范化的病案格式，为历史上中医医案书写之典范，体现着中医整体审察、辨证论治的基本法则[13]。医门矜式乃由喻昌与门人所议定，且4卷中有9则医案题目明确说明喻氏临证传道授业，大体以“详诲门人”“传诲门人”“答门人问”“与门人论”“释门人之疑”样式为题，具体以师生问答形式描述喻氏为学生详述病机并答疑的场景，可为中医医案叙事教学提供借鉴。

兹将喻氏医门矜式从议病体式、内容及原因三个方面进行归纳总结，其议病体系及思路方可一目了然，见表1。

喻氏“议病式”虽不能直接用作当今医案格式，但如胡卣臣先生评价：“先议病后用药，真《金匮》未抽之论。”[5]2其“先议病后用药”的主旨仍符合当代中医诊断思维及医学道德精神，对临床诊治、叙事医案教育具有重要借鉴意义。且从《寓意草》全部医案来看，喻昌自己也并未严格遵照此“议病式”，而是就叙事逻辑自然成文，基本囊括了“议病式”要点，由此可见，领悟精神、灵活运用是关键。

其一，在保证叙事真实性、医学专业性的同时，从医者角度叙事，以感觉、经验和记忆为指导，赋予著作者灵活叙事考量、充分表达情感的空间；其二，在保证议病要点全面的前提下，展开由点及面的具体叙事考量及反思；其三，详述医者梳理病史、判断病机、处方用药的思辨过程，即喻氏以“寓意草”为题之意，寓即寄托，意即思辨，旨在将临床思辨过程寄托在叙事医案中。

2.1.2 审误治因果并详议病机

《寓意草》旨在“先议病，后用药”。此处“议病”包括两方面内容：诊治前的病机阐释，用药后的疗效分析。喻昌认为，若不能用医理解释病机，那么药之良毒善恶无从定，议明病机则“有是病即有是药，病千变，药亦千变”[5]2；此外，医者明晰痊愈之因，必将对药物验否了然于胸，由此斟酌己见，积累经验。

表1 喻昌之议病体式说明

在明确病因病机之前，喻氏往往详细记录病人以往的就诊经历，包括所求医生、所用药物、所至效果等。值得关注的是，首先，喻氏并非以格式化标准简单罗列以上信息，而是以医者的主观视角记录就诊的客观事实，在保证描述专业性诊疗经过的同时，又使得疾病兼具叙事之时间性、逻辑性、连贯性及生动性；其次，自古医家多记载成功医案，少论他医误诊失治之例，反观《寓意草》60余例疑难病案中，此类医案多达36例[14]。喻昌精晓医理，着重阐释病机，不仅详述自己对病因的判断过程，而且更认真剖析了此前医家用药无效或不良的原因，条理清晰，透彻深入。因此，弄清失治误治之因及不良后果，对于疾病的治疗、预后与转归确有重要意义。

以《辨袁仲卿小男死症再生奇验并详诲门人》为例，故事以较长篇幅再现了袁仲卿之子溺水后的不同就诊经历，最终得出结论：患儿现症昏迷不醒是诸小儿医以镇惊清热误治所致。其后，喻昌以“诊其脉，止存蛛丝，过指全无”[5]8说明患儿的危急情况，同时以“此儿受症何至此极!”[5]8坚决否定了赵姓医对小儿“鼻如烟煤，肺气已绝，纵有神丹，不可复活”[5]8的死亡判决，认为这是由于医者不明病机真相，妄投金石寒凉药物以镇坠，使外邪深入脏腑，最终导致患儿神识不清。在弄清误治原因后，喻氏即刻进行叙事考量：此病是外感发热之病，实为跌仆入水后感受湿冷之气所致。胃中食物因而不化，故可看作夹食伤寒例，应以五积散治之。但由于医者误投寒凉药，使得食滞胃中，“所进之药皆在胃口之上，不能透入，转积转多，以致胸高而突”[5]8。因此，用理中药转运前药，可症减脉出。其后，喻昌反驳赵姓医之见，他认为，赵姓医所言“鼻如烟煤”之象不过是大肠燥结所致，若真如赵姓医所说该患儿肺气已绝，应见汗出大喘，又怎会出现身热无汗的症状？何况患儿虽胸骨高突，却未见逆气上逼，且鼻尖亦有光泽，望其有生。这样，在病机了然于胸后，喻氏才得以用药。值得注意的是，喻氏不仅写出方剂名“理中汤”，更详尽汤药服法，详述服药过程：“于是煎理中汤一盏与服，灌入喉中，大爆一口，果然从前二日所受之药一齐具出，胸突顿平，颈亦稍硬，但脉仍不出，人亦不苏。”[5]8其后，他解释了此时患儿仍不苏醒的原因：胃中食尚未动，阻塞关窍。于是，“再灌前药些少”[5]8见“热已渐退，症复递减”[5]8，遂从伤寒下例，“以玄明粉一味化水，连灌三次，以开其大肠之燥结”[5]8，见患儿夜下黑粪，第二天早上忽言一声后便不知人事，即刻取以生津药频灌，患儿则苏。

2.2 基于医者视角——以“我”为主，释放情感

《寓意草》以第一人称贯通全文，从医者视角叙事，将医者与患者作为叙事考量的关键人物要素。喻昌将真实感受融入文字中，充分表达自己对病人的希望、悲伤、惊叹、无奈、惋惜等不同情感。

如在《论金道宾真阳上脱之症》中，喻氏记：“予为之骇，曰：‘是病枝叶未有害，本实先拨，必得之醉而使内也’”[5]4。从表象上虽看不出病有危急，但由于患者醉以入房，耗竭阴精，正气早已受损，情况不佳，对此喻昌感到十分惊讶。因此，在叙事时，他以“予为之骇”真实再现了当时的心情，为后续的病机解释以及处方用药埋下伏笔。再如《辨黄长人伤寒疑难危症治验并详诲门人》医案中，喻氏认为黄长人昏沉战栗，手足冰冷，看似阴症，但实则是伤寒传经热邪深入所致之厥，实为阳症。见前医仍以姜附类药投之，贻误病情，他发出“余适见之而骇之”[5]14的感慨，并作出“再三辟其差谬”[5]14的反应。这与后续喻氏投以调胃承气汤及大柴胡剂后患者“人事大清”“热退身安”形成鲜明对比，反衬出喻氏议病在理，医术高明。

2.3 基于患方视角——详尽“他”事，厘清实际

在以“我”为主的同时，喻昌以患者作为叙事考量的主人公，生动、详尽地描写了患者，甚至是随诊而来家属的表现，还原场景，厘清事实。

如在《辨袁仲卿小男死症再生奇验并详诲门人》中，喻氏以“再四求余往视”[5]8表现出患儿父亲多次求医无果的绝望与仍然不肯放弃的决心。前医已为小儿下定死亡判决：“纵有神丹，不可复活！”[5]8待诊罢，喻氏言：“此儿受症何至此极？得之矣！”[5]8这使得患儿父亲重燃希望，甚是惊喜：“其父且惊且喜，医者愿闻其说。”[5]8喻昌将医患对话记录得十分详细，父亲惊喜的反应表现出为子治病的渴望以及喻昌尽力救治的仁心、精湛高明的医术。

再如《治伤寒坏症两腰偻废奇验》中，病者因患伤寒坏症，致腰背弯曲，废而不用，彻夜痛喊。“百治不效，求诊于余”[5]18后，喻昌坦然言：“病非死症，但恐成废人矣。”[5]18病者痛苦回应：“此神既废，命安从活？不如速死。”[5]18此番话极大触动喻氏内心，只见他“余蹙额，欲为救全而无治法”[5]18的无奈。但又因其不忍病者这般苦楚，遂“谛思良久”[5]18竭尽全力思考办法。反复推敲病机后，喻昌认为，热邪已入腰，血脉闭久不可复出，唯有施以“攻散”之法。但经叙事反思后，他发现邪入已久，正气全亏，攻之必不应。综上，喻氏考量治法得：“乃以桃仁承气汤多加肉桂、附子，二大剂与服。”[5]18只见病者“服后即能强起”[5]18，喻氏又以前法予以丸药，最终服至旬余，竟得“全安”。由此可见，基于患者视角，由百治无效后求诊的一线希望，再到“不如速死”的绝望，再到“全安”的欣喜，充分体现出喻昌为挽救病人所作出的努力，其叙事描述甚详，真实场景尽展眼前。

2.4 基于文化精神视角——文采流芳，情理交融

喻昌学识广博，文学修养极高，由儒而佛，出禅入医的经历也为其医文并茂的叙事风格奠定了文化基础。胡卣臣先生在为《寓意草》作序时评：嘉言通涉覃研，自经史百家，以迄释典道记、星历戎钤、山经水注，综析无外。《寓意草》文笔洒脱，用字古雅，语言精妙，在作为医学著作的同时具有较高的文学价值，其详尽的病历书写文本兼具叙事医学时间性、独特性、主体间性等特征。叙事医学认为，医疗工作者应注意平行病历书写的形式，如对暗喻、典故、选词等手法的灵活应用,《寓意草》则为文学性医案范例，具有丰富的文化内涵：其一，引喻譬类，生动形象；其二，用典恰当，可读性强；其三，善用问句，发人深思。

喻氏善用比喻、暗喻的手法，如其将患有疾病的人体暗喻为大树，虽观枝叶未有腐朽之象，实际上根茎早已为大风所摧残，言下之意则是其探明了疾病本质。同时，用字多出自诗作，古朴雅致，精细微妙，如“曲蘖”出自唐代杨乘《南徐春日怀古》诗：“酒肠堆曲蘖，诗思饶乾坤”；“葽蜩迭应”出自《诗经·豳风·七月》：“四月秀葽，五月蜩鸣”。

《寓意草》用典亦恰到好处，使行文具有浓郁的传统文化气息。如其开篇运用《后汉书·马援传》：“聚米如山，先事已饶硕画。”[5]2以此说明作为医者，明医理、悟医道是关键。见其云：“医道虽小，何独不然？”[5]2“绝欲三年，此丈夫之行，可收桑榆者”[5]4典出《后汉书·冯异传》，用以说明病虽为时已晚，尚能救治；“惟是积精以自刚”[5]7典出《春秋繁露·楚庄王》，用以阐释切勿过劳，聚集精气则身自无病的道理；“譬适燕而南其指”[5]56典出《战国策·魏策四》，即南辕北辙，用其说明前医治病庞杂无义，惟有肾气丸一方遵古，但也与病机相差甚远；“所谓赤子盗兵，弄于潢池，亶其然哉”[5]31典出《汉书·龚遂传》，原意是逼迫良民走险造反，这里用以说明世医疗疾全不顾元气，常取劫夺之药以攻伐，始攻不消便久攻，遂致邪坚如铁石。若喻氏言：“即以此身之元气转与此身为难者，实有如驱良民为寇之比。”[5]31

《寓意草》以问答形式再现喻氏教授门人、与患者沟通的情景，在病机阐释时常用疑问、设问、反问手法。以《力争截疟成胀临危救安奇验》为例，问句多达9处。患者刘泰来新秋病疟，他医按截疟论治后，刘泰来出现胸腹胀满、二便不通、饮食不入等危急之症。喻氏延至其家，见他医以攻下药治之不效，欲重用大黄再试后问：“此名何病，而敢放胆杀人耶？”[5]25他医认为此病乃伤寒肠结所致，必猛下，反问喻氏：“何谓放胆？”[5]25喻氏解释：“世间有不发热之伤寒乎？伤寒病，因发热，故津液枯槁，肠胃干结，而可用下药以开其结，然有不转失气者不可攻之戒，正恐误治太阴经之腹胀也。”[5]25以此说明本病不属伤寒肠结，实为太阴腹胀，治之宜理中。后喻氏又以“曷不留此一命，必欲杀之为快耶？”[5]25感叹他医不知病机，妄用下法，实属差谬。在治疗时，喻氏认为应投以理中汤，却遭到质疑：“议论反复精透，但参、术助胀，安敢轻用？……捱到明日，再看光景。”[5]25喻昌紧接着问道：“何待明日？腹中真气散，今晚子丑二时，阴阳交剥之界，必大汗眩晕，难为力矣。”[5]25果如喻氏所言。由此可知，《寓意草》详录医者、患者及他医之问，角色鲜明，故事性强，情感色彩浓厚。且喻氏在病机解释时常自问自答，有理有据，这与他医不明理、不议病构成明显对比，从而加强了《寓意草》“先议病，后用药”的主旨内涵，引人深思。

3 结语

中医医案与叙事医学具有本质上的相融与契合[15]。随着叙事医学在中国的快速发展,叙事医学实践将与中医实践深入结合[16]，而中医医案作为人文精神的寄托载体，必将为叙事医学发展注入生机与活力。作为叙事反思与考量的经典之作与医文并茂的艺术文本，《寓意草》关注人情、再现疾病，最终回归共情，可为叙事医学实践及医案教学提供思路与借鉴。