医患信任关系的构建：一项社会心理学分析*

李梁悦 翟方明 刘海兰 万崇华 谭健烽 曾理斌

1 “信任赤字”与医患信任危机

当前我国正处于经济社会转型期，各种矛盾呈现多发频发态势。传统宗族社会遭到瓦解，“原子化”的陌生人社会正在形成，社会成员普遍缺乏信任，“信任赤字”已成为社会热点问题。这种“信任赤字”不仅存在于经济生产活动领域，还存在于医疗服务领域。医疗服务商品化、医疗市场信息不对称、医患沟通不畅等因素进一步削弱了医患信任的基础，让难以构建，更难重建的医患信任关系受到了不利的影响[1]。在很大程度上而言，“信任赤字”是医患之间产生信任危机、医患关系陷于“紧张和冲突”的根源。

医患信任危机在中国社会已存在多年。据2001年上海医科大学医院管理处发出的调查显示，群众认为医患关系偏和谐的占24.23%,医患关系偏紧张的占29.72%[2]。2006年～2016年，全国法院受理的医疗纠纷案件数量多了一倍[3],大多数的医务人员认为当前的医患关系仍不乐观[4]。据2020年丁香网数据报告显示，在调查的医护人员中，超八成表示自己曾遭受过患者暴力，约七成遭受患者暴力冲突的医护人员表示受到了精神伤害[5]。

紧张的医患关系受到现代媒体快速、广泛的传播，并引起人们的普遍关注。当出现医患冲突时，部分媒体利用“话语权”优势从中推波助澜，刻意放大问题，这不仅加剧了医患关系的撕裂，也使由此造成的医患信任危机超出医患个体，外溢至医患群体，甚至对整个社会心理都产生了冲击。因此，探讨医患信任关系形成机制及其重建路径，有助于医患关系摆脱“信任缺乏-医患紧张-医患冲突-医患紧张-信任缺乏”的负面循环，实现和谐医患关系的建设目标。

2 社会心理学视角下的医患信任关系

2.1 医患关系与医患信任关系的内涵

医患关系是医务人员与患者在医疗过程中产生的特定医治关系，是医疗人际关系中的重要组成部分。现代医患关系的医方主体是指医疗机构参与医疗过程的人员，包括医护人员、行政人员等医务工作者。患方主体不仅指患者，还包括其亲属等利益相关者。医患人际关系表现在医方个体和患方个体在诊疗过程中出现的情感交流与互动，这种人际关系具有暂时性和不稳定性。医患群际关系表现在医方群体和患方群体在社会背景下的群际互动过程，群际关系一旦形成就具有长期性和稳定性[6]。

医患关系的人际与群际特征映射出医患信任关系建构过程中的冲突性和复杂性。医患信任关系是指医方与患方个体或群体间认为对方值得信赖，彼此间具有稳定的心理预期和积极社会评价的关系[7]，是化解医患矛盾、建立和谐医患关系的基础。医患信任关系可以认为由人际信任关系和群际信任关系构成。医患人际信任来源于医患个体互动产生的理性认同与感性依赖。医患群际信任来源于医患群体间相互的社会认同。

2.2 医患信任关系的社会心理学观点

社会心理学研究社会文化背景下个体与群体心理的发生机制和行为变化，描述某些社会事实对个人或群体心理的影响[8]。从社会心理学的角度分析医患人际信任和群际信任的影响因素及其形成机制，对建设和谐医患关系具有重要意义。

就医患关系而言，西方学者对信任机制具有长期的研究热潮。从人际角度看，Steven指出信任是人际关系中的决定性因素，患者在医患关系中更加重视与医护人员的感情沟通[9]。Stewart等[10]对299例慢性病进行分析发现，医生作为一种特殊职业，不仅需要具备专业的技术知识，还需要在诊疗中及时了解患者的心理情感。

从群际角度看，卢曼在《信任——一个社会复杂性的简化机制》中提出，信任分为人际信任和系统信任，而以情感联系为基础的人际信任终将会被稳定的系统信任所取代。Capozza等[11]认为，通过群体接触可以增加群体信任，接触和群体评价之间具有双向性。医患群际间的接触、互动与反馈, 医患群体信任也会发生相应的改变。

我国学者大多从医患矛盾入手对医患信任关系开展研究。宫福清等[12]认为，医患关系是医疗行业最基本的单元,改善医患关系不仅需要大力推进医疗体制改革, 更要通过各种措施来改善医患双方的交流,培养医患信任。从人际角度看，杨同卫等[13]认为患者会优先选择自己熟悉的医院或者有熟人关系的医院就医，是因为患者更信任这样的医院和医生，这种信任就是人际信任。黄晓晔[14]认为医患关系是一种发生在互不相识、但利益攸关的人之间的人际关系，患者在看病时会偷偷送礼或请人照拂, 就是希望在医患间建立一种特殊的人际信任。

从群际角度看，宁丽红[15]提出社会信任危机已经对医疗领域产生影响，这种难以“调节”的关系暴露了现实情境下患方对医方的普遍不信任。王倩等[16]则认为媒体具有倾向性和选择性，当媒体预先道德审判，错误引导舆论时，公众易为舆论所左右。

总的来说，国内外学者都认为医患信任关系是医患关系的重要内容，人际信任和群际信任关系是医患信任关系的重要组成部分。同时也可以发现，目前的医患信任关系研究从人际或者从群际层面予以单独研究，整体性或整合性研究不足，对医患信任关系的形成机制与模型构建方面的探讨还不够全面和深入。本文将对医患人际和群际因素予以整合性分析，揭示医患信任关系的形成及互动机制，为构建医患信任关系提供一个社会心理学理论模型工具。

3 医患信任关系及其影响因素

医患信任关系是建设和谐医患社会的前提。通过梳理医患人际信任和群际信任的影响因素，为构建社会心理学视角下医患信任关系形成机制模型铺垫基础。由于人际关系和群际关系间具有交互性，因此每个因素都对医患人际信任和群际信任有一定影响。

3.1 医患人际信任关系及其影响因素

医患人际关系是在医患互动过程中建立和发展起来的一种社会关系。其信任机制的形成源自医患主体认知行为特征、交流内容与互动方式，最终产生理性认同和情感依赖。

第一，医学人文素养的缺乏。杜晓平等[17]认为，医学人文素养是指医务人员在医疗过程中从患者的角度出发，不断发展道德修养、技术水平等能力的行为。当前，随着医疗新技术的不断发展，医生在诊疗服务中容易出现重技术轻沟通的现象，而医学自身专业化术语的发展，更是加剧了医患双方间的对话壁垒[1]，使得医患互动大大减少。由于我国医疗资源分配不均，越高等级的医院通常具有更大的问诊需求，在这种情况下，医生不得不大大缩减每位患者的问诊时间。由于医患沟通时间短，往往诊疗活动结束后，患者只记住了吃什么药、几时吃药的问题，对自己的病因或状况不甚了解，这就使得患者对医生的信任水平无法得到发展，甚至会有所降低。在这种情况下，医生如何提高沟通质量，在短时间内将疾病诊疗信息清晰传达，并蕴涵人文关怀以提高患者对医生的信任显得尤为重要。作为培养医生摇篮的高校对医学生的人文素养往往重视程度不够，大多数医学生的印象仅限于职业道德，而人文素养的忽视往往会成为日后医患矛盾产生的重要原因。科学技术使患者对医生产生物质信任, 而人文素养才能使患者对医生产生情感信任。因此，医生应积极主动地提高自身医学人文素养，在与患者的互动中主动增加人文关怀,才能有效地帮助医患人际信任的建立，减少医患矛盾的产生。

第二，个体因素差异。个体因素的差异从主体的角度可以分为医方个体差异和患方个体差异。由于医生进入行业的门槛较高，在教育水平或经济能力等方面没有太大差异，因此医生的个体因素差异主要体现在三方面：技术、职业道德和服务意识[18]。技术指医生对医学知识的掌握程度，拥有精湛的技术可以使患者感受到专业度。职业道德指医生具有的责任感和道德标准，越高的职业道德会对患者表现出越大的包容与耐心。服务意识是在就诊过程中医生的服务愿望，良好的服务意识往往会得到患者更高的评价。患者作为关系主体，对医患人际关系有最直接影响，其差异主要分为年龄、教育水平、生活满意度等因素。年龄大、受教育程度低、早期传承了医患尊重、具备医患互信的良好认知的患者对医生的信任水平也越高[19]。对生活高度满意的患者由于生活态度积极乐观，其人际信任水平也越高[20]。但由于患者的认知水平和沟通理解能力都有所差异，因此医患双方在不同的场域中建立信任的难易度还需界定不同情景，具体分析。

第三，就医情境差异[21]。基于不同的医疗环境，患者在治疗过程中的感受会有所区别，并据其产生不同程度的信任。通常来说，大医院有着更先进的技术、设备和人才，但同时也面临着就医人数多、精力有限的问题。小型诊所虽然设备条件受限，但具有就诊方便的优点，且由于患者人数少，医患间沟通时间长，可以有效帮助患者解决疑虑，建立人际信任关系。就医情境因素带来的区别还包括不同部门建立信任的难易度不同。例如，门诊部建立的医患信任大多具有“一次性”的特点，诊疗活动多为患者与医生的单次接触，病程结束后，患者与医生的信任建立就结束了，双方甚至没有足够的时间建立信任。而住院部的医患沟通则具有重复性，在医生和患者的见面及沟通下，彼此间的信任水平不断上升。因此，越长期的医患关系越有利于人际信任的建立。

第四，医患维权因素。当前，我国医患维权通道存在缺陷，医患权益难以保障。医疗事故发生后，患者仅存在医疗鉴定和司法鉴定两种途径认定医疗责任。若责任得以认定，根据解决途径的可执行性相比，法律诉讼基本成为了患者的唯一选择[22]。医学鉴定与维权困境为患者及其家属带来了二次伤害，患者本身处于病痛的消极、烦躁的情绪中，若责任认定后还需另外采取法律措施保护其权益，这对于患方来说又是一轮耗费精力的过程。因此，需要简化患者的维权通道，为患者建立一套系统的、有效的医疗事故援助机制。医疗纠纷发生后，公众往往对患者报以同情和关注，忽略了对医务工作者的保护。近年来，医务工作者在冲突中受伤的事件频频发生，作为救治伤患的神圣职业，他们的权益应该同样受到尊重与重视。维护医务工作者的权益不仅仅是保护医务工作者的身心健康，更是和谐医患关系可持续发展的根本要求。随着公众维权意识的增强，维权需求的增大，完善医疗责任保险制度以及相关卫生法律，落实医患双方权益的保护政策将在实践中具有重要意义。

3.2 医患群际信任关系及其影响因素

医患群际信任是医患双方发生诊疗活动的基础，是内群体对外群体抱有期待，在互动过程主动降低群体偏见，产生信赖的行为[6]。群际关系不同于人际关系，群际关系一旦形成就具有稳定性。

第一，群体认同因素。群体认同是医患群际信任的首要条件，对医患信任的构建与发展具有重要影响。社会认同理论认为，在社会关系中个人基于自我认识将自己归于特定的群体，并据其产生群内自豪和群外成见[23]。医生和患者由于身份不同，将自己归为患方群体或医方群体的一部分，并对内群体具有更强的包容心和自豪感。当矛盾发生时，内群体认同度越高，就越容易对外群体产生敌对情绪。因此，当医患冲突发生时，内群体会对外群体产生焦虑和抵触情绪，增加群际反感，使得内群体自动降低与外群体沟通的意愿[24]。这也是当医患矛盾发生后，分属于双方的社会舆论往往争吵不断，难以冷静下来进行沟通的原因。因此，在日常生活中加强群体沟通，提高群体认同，建立双方包容性组织，开展包容性沟通就显得尤为重要。

第二，社会信任缺失因素。我国的社会信任缺失问题源于多方面的影响，如文化、政治与经济的宏观因素不可忽视。我国以儒家文化为基础，讲究血缘共同体关系，但这种关系正逐步被市场经济关系侵蚀或取代。我国处于国家治理转型期，医患关系相关治理体制、法律尚不完善。此外，经济领域中失信行为、违反契约的事件时有发生。社会信任是这些宏观因素共同作用下的群体意识结晶，反映社会群体的整体态度与情感心理状态。因此在社会整体信任水平不高的情况下，医患关系首当其冲，双方的紧张关系持续深化。由于医疗体制改革市场化，医患双方在市场中担任着供应商和消费者的角色，进一步加大了患方对医方的不信任。且医方群体长期在压力大、风险高的情况下工作，薪酬与其他国家相比却整体偏低,工作量和工资不呈正比[25]，医生难以通过薪酬水平感受自身真实价值。在多种情境下，社会信任危机增加了医患信任的脆弱性和不稳定性，加大了双方的群体心理距离，使得医患信任建立的成本和难度上升。

第三，社会舆论因素。社会舆论对医患信任关系具有推动作用。正面的舆论会对医患信任关系产生积极影响，而负面的舆论会加大医患间的情感不信任。对于患方来说，媒体对医疗事故的监督有利于患方权利的实现，同时也会加强患方的自我行为管理。对于医方来说，媒体在对其进行社会监督的同时也在不断提高医方的影响力。随着科学技术的发展，越来越多的人使用网络媒体获取信息，因此新闻媒体承载了传播信息的重任，如果用好这一渠道，将对医患信任关系具有积极作用。尽管大部分媒体工作者遵守行业规范，但仍有一些不遵守职业道德的媒体工作者为了在短时间内获得大量的关注度与讨论度，刻意地放大医患冲突，对医患矛盾类新闻进行夸张报道，以此换取经济利益[26]。由于大部分群众获得信息的主要来源是新闻媒体，在这种情况下，受到情绪煽动的公众也无法获得对事件准确的认知，做出理性的反应，对医方的评论往往充满消极情绪。这些负面的报道无形中将医患双方放置于关系的对立面，使得医方自身安全需求和尊重需求得不到满足，医患间信任水平降低。医患信任关系本就需要大量的精力维护，若新闻媒体只顾短期利益，违背社会道德，长此以往会损失自我信誉。因此，新闻媒体要承担起社会责任，引导公众正确地看待矛盾问题，推动医患信任关系的长远发展。

综合以上医患人际和群际关系的影响因素梳理，见表1，将建立一个医患信任关系形成机制社会心理学模型，进一步阐明医患信任建立的过程和交互作用。

表1 医患信任关系影响因素的作用分析

4 医患信任关系的社会心理学模型

探索医患信任关系的形成机制是研究医患关系的重要内容。陈志霞等[27]提出医患信任关系的概念模型，为医患信任关系模型化提供了构想，但其对信任的范围过于局限，忽略了社会群体间的信任构建。吕小康等[28]结合人际、群际、文化三方面构建了医患社会心态框架，为医患关系的形成提供了心理学模型，但偏向于对医患关系的规律性总结，未涉及医患信任关系这样具体主题的探讨。将现有研究成果进行归纳整理和分析，提出一个医患信任关系形成机制的社会心理学模型，见图1，阐述医患人际信任和群际信任的形成机制，并对医患信任关系的互动进行“全景式”分析。

医患信任关系从狭义来看，是医方与患方建立情感的产物。从广义来看，医患信任关系实质是一种社会心理,其基本场域是文化心态[28]。文化心态作为医患信任关系存在的基础，分成经济、社会体制与法律法规、文化和医疗技术等方面。简单来说，诊疗互动是在文化心态下发生的，而医患信任关系是在诊疗互动过程中形成的，这就意味着文化心态对医患信任关系产生根本影响，而医患人际信任和医患群际信任对医患信任关系起到直接作用。

4.1 医患人际信任构建

医患人际关系作为医患间直接接触的关系，其信任的建立对现实情境下的医患信任关系具有最直接的影响。就人际信任关系的建立来说，在就医前期，无论是医生还是患者对彼此都有一定程度的信任基础，患者的信任来源于对医方群体的认同和医生身份的认同，医生的信任基于工作责任和职业道德感，这是诊疗互动产生的直接原因。当诊疗互动发生后，双方开始进行人际互动，影响医患人际信任关系的因素开始发生作用。将其分为医学人文素养、个体因素差异、就医情境差异以及医患维权因素四个部分。当医生具备更高的医学人文素养时，会更加积极主动地与患者沟通，注意患者的情绪以满足患者期待。普遍来说，当患者年龄越大，具有越高的生活满意度，医生拥有越高的技术、职业道德和服务意识时，建立医患信任的难易度就越低。医患信任关系还受限于就医情境差异，当医疗环境越优、医患沟通机会越多时，越有利于医患人际信任关系的发展。当医患双方感知到权益威胁，产生焦虑心理时，完善医患维权渠道，可以有效降低双方的戒备心，即使是在产生矛盾的情况下也能维持医患间的基础信任。由于影响因素的差异，医患间开始产生不同程度的信任。患者遵照医嘱按时检查、服药，当病情好转时感知收益，更愿意对医生打开心扉表达情感。医生在诊疗服务中，从患者的遵医嘱行为里感受到对自身的身份信任以及情感信任，愿意更加真心实意地帮助患者分析病情、缓解苦恼。双方产生情感交流，感情不断升华，最终达成医患人际信任的相互依赖。

4.2 医患群际信任构建

医患人际诊疗互动发生前提包括对医方的群体认同，这就涉及到患方群际与医方群际间相互认可、信任的问题。只有群际间产生一定的信任关系，医方的社会地位更好地被社会认同，患者作为社会个体才会寻求医疗服务。当医患人际发生互动后，医方或患方个体对彼此产生基础印象，群体通过个体对诊疗互动的反馈逐渐形成统一的基础意识，医患群体间的信任关系也从此开始。由于医患群际关系不能发生实质性接触、面对面交流，双方间的沟通需要全社会的参与，因此医患群际关系受社会影响大。将医患群际信任的影响因素分为群体认同因素、社会信任缺失因素和社会舆论因素三个方面。由于医患双方所处的群体、利益不同，即使双方是在正常交往的情况下，也是以内群体的利益为先，只有当双方对外群体具有更高的包容心，切实为对方利益着想时，才有利于群体信任的提高。在社会充满信任危机的今天，社会需要不断完善相关制度、法律法规等，才能有效帮助医患信任关系的建立。新闻媒体应该清晰、公正地将事实展现在公众面前，让公众接收准确的信息，做出正确的评价。在医疗服务行业持续发展的今天，医方与患方不断通过网络平台、组织协会代表等渠道与外群体进行想象性接触。内群体通过收集外界信息获得反馈，当双方意识到外界对自身认识和群体定位有所差异时，会跳脱出原有印象，对群体角色重新定位，由此医方和患方群体的关系得到重新审视。在医患群体角色定位的不断更新循环下，群际互动得到加强，群际偏见得以降低，彼此社会联系、认同感得到提高，长期下去群际信任不断加强，促进医患群际信任的最终形成。

4.3 医患人际信任和群际信任的交互过程

在医患信任机制的建立中，孙连荣等[29]认为医患人际和医患群际是递进的关系，二者相互作用, 形成阶段性较为稳定的医患关系。群体意识是个体意识的普遍性，当个体对外群体普遍具有某种印象时，该印象会在群体内不断传播，获得集中认可，最终形成对外群体的群体印象。相同群体内，由于大家具有相同的身份、个人经历通常能使群体内的其他人感同身受，引起群体间的情感共鸣。随着医患人际的发展，对外群体的印象也在发生变化，当双方的群体认识都得到良性改观时，群际信任上升，医患个体的基础信任也得到提升，建立人际信任的成本与难度也大大降低。

从人际视角来看，人际交往心理容易受到情境的影响而发生改变，个人根据自身经历，将他人与对应群体建立联系，并把对他人的认识代入到整个群体的基本印象。例如，当患者在就诊服务中与医护工作者发生口角，产生负面情绪时，便会自动地把该医生代入到整个医方群体，从而对整个群体产生负面印象。而某些具有相同经历的群众会对此产生共鸣，夸大这种负面情绪，给医方群体打上“不负责任”的标签[28]。这种受人际关系影响的群体印象对医患群体信任的建设具有很大影响。

从群际视角来看，当认识新的个体时，会根据其职业、身份等将其归为某个群体，基于对该群体的认知，下意识地将该群体特征“安”在对方身上。由于双方分属不同的群体，因此当群体矛盾发生时，情绪暴露也会在人际接触中显现，推动双方形成相互对立的局面。由于医方的职业特殊性，日常工作中每天需要面对数百位患者，因此对患方群体的印象也更具有客观性。但当医方群体在社会评价中感受到外群体对自身的偏见与诋毁时，还是会迅速地在群体内形成情感统一，对外群体产生焦虑、反感等负面情绪[24]，这些群际中的负面情绪也会反馈到医患人际关系中，影响医患人际信任关系的建立。

通过社会心理学的研究机制，结合医患信任的影响因素，提出一个医患信任关系形成机制模型，为医患信任关系的建立和发展提供了参考。但由于涉及多种复杂因素，若需将这一模型应用于现实医患关系研究，还需具体情境具体分析。

5 重建医患信任关系的进路

通过对模型的分析，医患信任关系需要从人际和群际两个层面来构建。

5.1 医患人际信任的构建思路

首先，从人际层面来看，医生承担着领导患者的责任，应该采取积极主动的态度，将医患沟通日常化，向患者分析病情、了解需求并适当安慰，通过加强自身沟通技能和情感交流能力来降低双方的信息不对称性，调整自身以应对不同的诊疗情境。这不仅有利于缓解患者紧张焦躁的情绪，还可以帮助患者更加直观地感受医生职业的特殊性，即使发生冲突，也更容易对医生产生理解心理。

医学院校在注重医学知识学习的情况下，也要重视医学人文素质和医德医风的建设，尊重患者的权益，树立“以人为本”的理念，把控医务人员教育质量，以培养出拥有高技术、高医德、高责任的合格医务工作者。

医疗具有风险性，任何医生都无法做出绝对保障，患者要从日常生活中不断提升自己的道德素养，了解医疗服务特点，理性看待医患矛盾。就医后，应主动了解自身状况，做好一定心理准备，不要等矛盾发生后单方面地将责任归结于医生。若患者真的对医疗结果持有怀疑态度，就应用法律允许的途径去解决问题，而不是将自身负面情绪夸大渲染，用暴力、激进的手段去对付医生。

卫生行政部门可设立医疗事故研究机构,对医疗事故进行分析、总结,为医院提供参考意见,加强医院的质量管理，从而提高患者的就医体验[30]。各地区医院间可以建立“患者投诉管理系统”，为医院提供预警，防止医疗工作秩序的混乱。当医患间产生了难以缓和的矛盾时，社工、医疗机构等相关部门也应积极处理，针对具体问题提出具体方案，将解决措施落到实处，从根本上缓解双方焦虑，进而提升人民群众的满意度和获得感，推动行业正向发展，达成医患间满意的内容共识。

5.2 医患群际信任的构建思路

从群际层面看，医患群体间应加强群体组织建设，建立更多稳定、直接的沟通渠道，为医患双方提供平等交流的包容性平台，使双方能够及时表达自己的态度和观点，了解对方的立场和需求，加强群际互动，降低群际距离，帮助群体产生更加清晰的自我定位。

医患信任问题实质上是社会信任问题，因此努力提升社会公民信用，加强社会信任教育，提高公民责任感，形成社会间相互信任的良好氛围，这对于加强群体间的社会认同、促进医患信任关系具有重要作用。

网络媒体作为资讯传播的渠道，应承担起社会责任，公平公正地报道医患矛盾, 让公众能够更清楚地了解事情的真相，理性地做出判断。同时，可以利用媒体的传播性，大力宣传医学知识，将宣传跳脱出医疗机构、社区街道，通过手机、电脑、电视等渠道普及医学知识，扩大宣传的范围、加大宣传的力度，使公众在日常生活中也能处处接触到医学知识。

政府应该发挥主导作用，加大对公立医院的投入力度，推动公立医院规范化建设，加强对医疗机构的监管，提高医疗卫生行业的职业操守标准[30]，降低医方行为所产生的医疗费用，让公立医院回归公益性[31]。

医患关系社会心理学研究的最终目标，是在全社会范围内达到和谐的医患关系，形成医患间的相互信任。就目前来看，社会所做的努力还远远不够。从政治来看，医疗制度相关法律法规、医疗卫生体系等相关配套措施还需不断发展与完善。从经济来看，社会保障发展比经济发展滞后，卫生支出占全国卫生总费用比重还处于较低水平。从文化来看，目前社会医学宣传忽略了医患间的信任教育，而信任教育对医患信任关系的建立至关重要。总而言之，无论是医方还是患方，在疾病面前都是一条心。面对疾病，既需要医方的诊疗服务，也需要患方的积极配合，不是一方努力便可达成的结果。因此，建设和谐医患关系需要全社会齐心协力、持之以恒，不断地发展与改进，才能建设出一个和谐、平等、互信的医患关系。