肺结节病合并Alternaria alternata所致皮肤链格孢病1例

郭艳阳 海璐明 孙笑然 闫东 朱冠男 王雷 王刚 付萌

(1.第四军医大学西京皮肤医院，西安 710032；2.中国人民解放军联勤保障部队第964医院，长春 130062)

链格孢病是由链格孢属真菌感染引起的疾病，临床上比较少见。皮肤链格孢病分表皮型和真皮型，表皮型真菌寄生局限于表皮层，不侵犯真皮层，表现为红斑、丘疹或溃疡；真皮型真菌寄生于真皮，临床表现多种多样，可有斑疹、丘疹、斑块、脓疱、疣状隆起、肉芽肿、表面颗粒状损害等。我们确诊1例由Alternariaalternata引起的皮肤链格孢病患者，临床表现为双手背及腕部暗红斑块，局部隆起、结痂。并对其分离菌株进行了相关的实验研究，现报道如下。

1 临床资料

患者,女，61岁，农民，2019年2月28日来我院就诊，主诉双手背及腕部暗红色斑块3个月，以左手背为著，微痒、压痛。患者曾于2018年12月20日在外院以皮肤结节病给予甲泼尼龙3片/d，硫酸羟氯喹0.2 g/次，2次/d，外用氟米松乳膏治疗近2个月，效果不佳。

既往史、个人史、家族史 既往1年前咳嗽，颈部、腹部淋巴结肿大，行活检诊断为结节病，曾在外院呼吸科糖皮质激素治疗7个月，查结核、肿瘤等相关检查阴性。自发病以来患者精神尚好，饮食及二便正常，无发热、体重减轻。否认糖尿病、高血压病、心脏病等慢性病病史，否认手术、结核病史、药物过敏史。外伤史不清。

皮肤科检查 左手背及腕部伸侧见暗红色斑块，表面不平，局部见黑色结痂，右手背见红色丘疹, 融合成红色斑块(见图1a)。

皮肤组织病理检查 表皮轻度棘层增厚，真皮浅、中层中性粒细胞、淋巴、组织细胞、浆细胞、多核巨细胞混合性浸润(见图2a、b)，HE染色可见散在双轮廓厚壁酵母样结构(见图2c)。六铵银染色见不规则肿胀菌丝及酵母样厚壁孢子(见图2d)。

组织真菌培养 取皮损组织接种于沙堡弱培养基(SDA)，28℃培养7 d，可见灰褐色绒毛状菌落生长(见图3a)。转种于SDA和马铃薯葡萄糖琼脂培养基(PDA)，28℃培养5 d后开始长出棕褐色绒毛状菌落(SDA)(见图3b)，灰褐色绒毛状菌落，可见气生菌丝(PDA)(见图3c)，边缘均可见淡灰色圈。真菌镜检：胶带粘贴法，将菌株接种至PDA培养基表面，置于28℃条件下培养7 d，用胶带粘贴菌落表面，载玻片上滴1滴乳酸酚棉兰染液，将胶带粘在载玻片上，置于显微镜下可见分生孢子梗分隔、分枝或不分枝、较短、深褐色。分生孢子褐绿色或褐黑色，表面粗糙，水平或垂直或斜形分隔，以水平分隔多见，常具3～5个横隔，呈砖格状，孢子以孔生方式产孢，排列呈向顶性长链，大小不规律，顶部有一鸟嘴状突起(见图4)。

图1 a.左手背及腕部伸侧见暗红色斑块，表面不平，局部见黑色结痂，右手背见红色丘疹, 融合成红色斑块；b.治疗后 图2 a、b. 表皮轻度棘层增厚，真皮浅、中层中性粒细胞、淋巴、组织细胞、浆细胞、多核巨细胞混合性浸润; c. HE染色可见散在双轮廓厚壁酵母样结构(×400); d. 六铵银染色见不规则肿胀菌丝及酵母样厚壁孢子(×400) 图3 a. 皮损组织沙堡弱(SDA)和PDA 28℃培养7 d，见灰褐色绒毛状菌落生长; b. SDA见棕褐色绒毛状菌落图； c. PDA灰褐色绒毛状菌落，可见气生菌丝 图4 分生孢子棕褐色，呈砖格状，顶部有一鸟嘴状突起(乳酸酚棉兰染色×400)。

分子生物学检测 采用Ezup柱式真菌基因组提取试剂盒提取DNA，对ITSrDNA以ITS1 TCCGTAGGTGAACCTGCGG ITS4 TCCTCCGC-TTATTGATATGC为引物进行扩增。将扩增的PCR产物纯化后送生工生物工程股份有限公司(上海)进行测序，共获得545 bp(见图5)，将测序结果进行Blast比对，比对结果显示分离菌株与互隔交链孢霉的ITS片段序列100%符合，分子鉴定为Alternariaalternata(互隔交链孢霉)。

图5 测序结果

诊断 皮肤链格孢病。

治疗 给予口服伊曲康唑胶囊200 mg/d，联合外用硝酸舍他康唑乳膏2次/d，嘱其每月复查肝、肾功能并及时复诊。连续用药4个月后皮损完全消退，随访半年未见复发(见图1b)。

2 讨 论

Alternariaalternata广泛存在于自然界，归入半知菌亚门-丝孢菌纲-丝孢菌目-暗色孢科-链格孢属。Alternariaalternata是一种腐生菌，也是实验室常见污染菌之一，其在空气、植被及正常人皮肤中均存在。链格孢属真菌共有50多个种，只有8种与人和动物感染有关，其中Alternariaalternata为主要致病菌之一[1-3]。从1933年首次报道至今，已有超过200多例病例报道，在所有的感染中以皮肤感染最常见[4]。除皮肤损害外，链格孢霉也可引起鼻窦炎、骨髓炎、角膜炎、术后内眼炎等[5]， 亦可诱发哮喘、荨麻疹等，竺璐等[6]报道互隔交链孢霉致真菌性角膜溃疡1例。

皮肤链格孢属感染主要有两条途径：①外源性，皮肤外伤后局部直接接触真菌(比如，被真菌感染的植物根茎划伤或接触已确诊为皮肤真菌感染患者的皮损)。②内源性，主要表现为吸入真菌分生孢子，导致系统性播散，最后继发皮肤损害[7]。皮肤链格孢病的皮损通常是孤立的，但可以群集，甚至多灶性[8]，多发生在暴露或骨突起部位，如足、膝盖、下肢、手背及前臂，面部感染不常见[9]，其皮损的好发部位提示主要由环境中真菌直接侵入皮肤所致。本例患者极有可能是不被察觉的轻微创伤引起。

链格孢属真菌主要感染免疫功能低下的宿主，也有感染免疫功能正常宿主的报道[1]。文献报道器官移植、库欣综合征和免疫抑制剂的使用是链格孢属感染的危险因素[11]。结节病自身存在细胞介导的免疫缺陷,糖皮质激素和免疫抑制剂是其主要治疗药物。T细胞介导的免疫受损,可能与分离肉芽肿中CD4+T细胞和无反应性的调节性CD4+T细胞抑制T细胞增殖有关[11]。一项研究回顾了1966—2004年间的65例结节病合并机会性感染患者,隐球菌感染率最高(59%),其次是分枝杆菌感染(13%)、诺卡菌病(11%)、组织胞浆菌病和肺孢子虫病(9%) 及曲霉病(7%)[12]。结节病合并皮肤链格孢病少见。Diernaes等[13]报道肌结节病合并糖尿病患者，联合应用硫唑嘌呤100 mg/d、泼尼松龙10 mg/d治疗后发生Alternariadennisii所致皮肤链格孢病1例。Saegeman等[14]报道结节病患者双肺移植后发生Alternariainfectoria、Paecilomyceslilacinus所致皮肤感染1例。本例患者具有明确的结节病与糖皮质激素用药史，结节病本身的免疫受损及糖皮质激素引起的免疫抑制均可能是该患者发生皮肤链格孢病的诱因。

链格孢病的诊断主要依赖组织病理学及真菌实验室检查，因链格孢属是实验室常见的污染菌，一般应多次不同部位取材培养[15]。本病的组织病理改变具有一定的特征，表现为伴有大量多核巨细胞的肉芽肿性炎症。真菌一般菌量多，菌丝呈木节状、孢子大，常为棕褐色，但也可黑素不明显，呈嗜伊红染色改变[16-17]。培养对鉴定菌种至关重要，通过培养菌落、真菌小培养观察菌丝、孢子形态及产孢方式，初步判断菌属，通过形态学特征很难确定菌种，因此分子生物学技术越来越多地被用于通过比较DNA序列来鉴定真菌。我们报道的皮肤链格孢病的组织病理常规HE染色中亦表现为大的酵母样结构，且呈双轮廓、嗜伊红染色特点，六胺银染色示不规则肿胀的菌丝及较大酵母样结构。体外培养多管真菌培养阳性，具有链格孢属形态，且分子生物学鉴定为互隔交链孢霉。此病例提示在组织病理HE染色切片中，尽管菌丝或酵母样结构不呈棕褐色，但真菌培养为暗色链格孢属真菌，不要轻易把链格孢霉误认为是污染菌，需将临床表现、实验室检查结合在一起综合判定。

目前没有皮肤链格孢病的治疗指南。伊曲康唑是文献中使用最多的抗真菌药物，部分病例系列报道有效率可达90%以上[4]。其他抗真菌药物有伏立康唑、特比萘芬等。本例患者通过口服伊曲康唑联合外用硝酸舍他康唑乳膏治疗，取得显著疗效。

对于具有结节病病史的患者临床出现的皮损，应考虑到结节病本身或感染因素所致皮损的可能。临床医生应尽早行皮肤组织病理，并应在细菌、分枝杆菌等检查的基础上加做真菌培养。确诊真菌感染后及时有效给予足量抗真菌药物治疗，以免出现漏诊、误诊，延误患者病情。