2 型糖尿病患者下肢血管病变及斑块形成的超声表现与冠状动脉粥样硬化形成的相关性研究

梁彩平，钟燕玲，江炎章，程兵，刘俏敏

云浮市人民医院内科，广东云浮 527300

患有 2 型糖尿病（diabetes mellitus，T2DM）的患者发生大动脉心血管事件的风险增加5.9 倍，并且可以预期其下肢血管疾病（lower extremity arterial disease，LEAD）的患病率较高[1]。 LEAD 是动脉粥样硬化的最常见表现之一，严重影响患者的功能能力和生活质量[2]。 尽管药物治疗技术和能够治疗血管疾病的方法取得了进步，但与没有LEAD 的患者相比，LEAD 的T2DM 患者罹患心肌梗塞、中风和心血管疾病的风险高3～6 倍[3]。 LEAD是治疗糖尿病医疗费用高昂的主要原因，给患者和社会带来了沉重负担[4]。 考虑到超过60%的LEAD 患者可能没有症状，因此在现实生活中，LEAD 常常在早期就被忽略[5]。 发展到更晚期，延误诊断和治疗可能导致脚溃疡和截肢，从而使长期预后恶化。 该研究着重于从2 型糖尿病患者下肢血管病变及脉斑块形成的超声表现与冠状动脉粥样硬化形成之间的相关性，选择2018 年4月—2020 年4 月期间在该院接受治疗的240 例经过下肢动脉血管和冠状动脉血管彩色超声检查的2 型糖尿病患者，探讨下肢血管超声检查作为无创性预测2 型糖尿病患者冠状动脉病变筛查手段的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院接受治疗的240 例经过下肢动脉血管和冠状动脉血管彩色超声检查的2 型糖尿病患者为研究对象。 纳入标准：①年龄≥18 岁；②入院前进行体格检查，排除器质性心脏病；③冠状动脉内无支架和手术损伤；④可获得足够质量的血管造影结果。 根据下肢动脉血管超声结果将患者分为下肢血管疾病（LEAD）组（n=126）和非 LEAD 组（n=114）。 根据冠状动脉血管彩色超声检查结果和询问病史将患者分为冠状动脉粥样组（n=111）和非冠状动脉粥样组（n=129）。 该研究获得该院伦理委员会和机构审查委员会批准，所有患者或家属签署实验知情同意书。

1.2 下肢血管和冠状动脉病变检查

使用飞利浦心悦IE33 心脏彩超探测（探头频率5.0 MHz）患者下肢血管病变状况。使用GE64 排CT 仪检查患者冠状动脉病变状况。下肢血管管壁存在斑块且狭窄小于50%或血管狭窄大于50%则诊断为LEAD。冠状动脉前降支、回旋支或右冠状动脉及其分支中或左主干存在大于50%直径狭窄或阻塞则诊断为冠状动脉粥样，测定3 次，取平均值。

1.3 统计方法

采用SPSS 22.0（IBM）统计学软件分析数据，患者的基线特征以中位数和百分比表示。使用χ2检验比较两组之间基线特征的差异。计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验；多变量Logistic 回归和Cox比例风险模型用于比较下肢血管超声表现和冠状动脉粥样硬化的相关性。 变量间的相关性使用Pearson 相关分析。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线特征

性别、收缩压、三酰甘油、C-反应蛋白等指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。非冠状动脉粥样组平均年龄为（54.6±9.6）岁，低于冠状动脉粥样组的（63.2±10.8）岁，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

2.2 下肢动脉超声检查分级结果与冠状动脉粥样发病率的关系

多普勒彩色超声检测患者下肢动脉，根据下肢动脉血管超声结果将患者分为下肢血管疾病（LEAD）组（n=126）和非 LEAD 组（n=114）。 非 LEAD 组中冠状动脉粥样发生率为28.95%（n=33），LEAD 组中下肢动脉硬化患者44 例，冠状动脉粥样发生率为36.36%（n=16）,下肢动脉狭窄＜50%或者管道存在斑块患者59 例，冠状动脉粥样发生率为61.02%（n=36），下肢动脉狭窄大于50%或管道闭塞患者23 人，冠状动脉粥样发生率为78.26%（n=18）。 LEAD 组 3 种级别患者于非 LEAD 组患者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 患者基线特征（n=240）

2.3 冠状动脉粥样硬化与患者基线特征相关性

对患者基线特征和冠状动脉粥样发病率进行Spearman相关分析，见表2。

表2 患者基线特征和冠状动脉粥样硬化进行Spearman 相关分析

2.4 Logistics 多元逐步回归分析冠状动脉粥样硬化的影响因素

使用Logistic 多元逐步回归分析冠状动脉粥样硬化的影响因素，见表3。 冠状动脉粥样硬化的独立影响因素是LEAD 和T2DM 病程糖尿病病程。 见图1。

2.5 Logistics 多元逐步回归分析冠状动脉粥样硬化与LEAD 的相关性

在单变量分析中，T2DM 患者在合并下肢动脉病变时，冠状动脉粥样患病风险无统计学意义。在超声提示的不同程度下肢动脉病变中，未校正模型中，存在下LEAD患者冠状动脉粥样风险均显著提高。 在纠正其他混杂因素（年龄、糖尿病病程、血脂水平）后，下肢血管狭窄率＜50%或存在斑块（OR：5.949，95%CI：2.628～18.172，P<0.001）和下肢血管狭窄率＞50%或血管阻塞（OR：15.165，95%CI：7.286～38.579，P<0.001）具有明显的相关性。 见表4。

表3 患者基线特征和冠状动脉粥样硬化进行Spearman 相关分析

图1 T2DM 病程糖尿病病程与下肢动脉血管病变的关系

3 讨论

下肢血管病变是糖尿病最严重的并发症之一，没有确切的疾病病理机制。尽管存在许多动脉硬化因素，但是糖尿病患者的发生率明显增加[6-9]。 原因之一可能是由于血糖升高，氧化易怒性增加以及自由基大量产生，导致血管组织多细胞功能障碍，从而增强了白细胞与内皮之间的相互作用，低密度脂蛋白氧化反应和糖基化和一系列连锁反应是由高级糖基化终产物（advanced glycation end products，AGE）的沉积引起的。 然而，糖尿病患者持续的高血糖状态加速了AGE 的进程并提高了AGE 的形成能力，有助于AGE 在患者组织中的聚集、血管平滑肌细胞的增殖、血管壁的增生或突出以及变窄[10]。 血管弹性。 糖尿病患者颈部和下肢血管病变的主要病理变化是内膜中层厚度（intima-media thickness，IMT）增厚，血管腔狭窄和壁顺应性降低。 在血管内膜中形成不规则的动脉粥样硬化斑块导致管腔进一步变窄，继而继发血栓形成甚至血管闭塞。 糖尿病下肢动脉疾病的表现通常是动脉内膜增厚、缺乏或不平坦以及部分不同大小的动脉粥样硬化斑块向内腔突出，导致不同程度甚至阻塞的动脉狭窄[11-12]。 狭窄处的血流明显减弱、形态不规则并加速、谱变宽充满，并且未发现正常的三相波。 阻塞的血管壁减少、内腔消失[13]。 消色差彩色血流显示血流频谱不佳、远端狭窄处的血流信号减弱、脉搏多普勒（PD）上显示的峰值收缩速度较低[14-15]。

表4 Logistics 多元逐步回归分析冠状动脉粥样硬化与LEAD 的相关性

研究发现，非LEAD 组中冠状动脉粥样发生率为11.11%,LEAD 组中下肢动脉硬化患者冠状动脉粥样发生率为27.27%，下肢动脉狭窄＜50%或者管道存在斑块患者冠状动脉粥样发生率为61.02%,下肢动脉狭窄大于50% 或管道闭塞患者冠状动脉粥样发生率为78.26%。 LEAD组3 种级别患者于非LEAD 组患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。 冠状动脉粥样硬化的独立影响因素是LEAD和T2DM 病程糖尿病病程。在纠正其他混杂因素（年龄、糖尿病病程、血脂水平）后，下肢血管狭窄率＜50%或存在斑块（OR：5.949，95%CI:2.628～18.172，P<0.001）和下肢血管狭窄率＞50%或血管阻塞（OR：15.165，95%CI：7.286～38.579，P<0.001）具有明显的相关性。该研究表明，患有下动脉疾病的糖尿病患者更有可能患有冠状动脉硬化，应及早检查。 该研究与多人的研究可以相互印证，其发现2 型糖尿病国内多项研究发现[16-17]，2 型糖尿与PAOD 的发病有密切相关性；庞利等[18]研究发现，超声检测患者出现下肢动脉硬化诊断冠心病的灵敏度为72.09%，特异度为83.72%，阳性预测值为81.58%，阴性预测值为75%，表明下肢动脉硬化与冠心病关系密切。刘珊等[19]研究发现，2 型糖尿病患者下肢动脉硬化与冠心病关系密切，随着下肢动脉硬化程度的加重，其发生冠心病的风险明显增加。

综上所述，糖尿病患者的下肢血管病变的患病率很高，严重威胁着患者的生活质量。 尽管目前血管造影术是诊断血管疾病的金标准，其是侵入性的且价格昂贵的。彩色多普勒超声具有高灵敏度、方便检查和良好的重复性，更易于患者接受并确保疾病的早期发现。 彩色多普勒超声可提高下肢血管病的检出率，对临床早期诊断、预防和治疗糖尿病合并冠状动脉疾病具有重要的指导意义，使其成为糖尿病患者合并冠状动脉粥样的必要检查方法，为临床诊治提供重要依据。