椎板后神经阻滞用于单孔胸腔镜手术术后镇痛的临床研究

马文君 王炜锴 张长椿 马楚洲 郑良杰

1 汕头大学医学院，广东省汕头市 515041； 2 汕头大学医学院第一附属医院麻醉科； 3 汕头市中心医院

据Yeung JHY等[1]的一项荟萃分析指出，胸科手术造成的胸膜、相关肌肉、肋椎关节及肋神经损伤可引起强烈的术后疼痛。而术后镇痛不足不仅延缓康复进度，还增加肺不张、肺部感染风险。控制术后急性疼痛一方面能够减少术后并发症，另一方面最大限度避免向慢性疼痛转化。随着超声的发展，椎旁神经阻滞广泛应用于胸科术后镇痛，但因其平面内操作时和皮肤夹角大，穿刺针显影不理想，技术不易推广，2006年国外一项乳腺手术术后镇痛病例报道首次提出操作更易推广的椎板后神经阻滞[2]。随后椎板后神经阻滞应用于胸壁及胸腔手术术后镇痛时有报道。本研究通过一项随机双盲对照研究，旨在对比椎板后神经阻滞和椎旁神经阻滞在单孔胸腔镜手术术后镇痛的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究获得本院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。纳入本院2019年6月—2020年3月施行单孔胸腔镜手术的择期手术患者，性别不限，年龄18～64岁，ASAⅠ～Ⅱ级。排除标准：合并其他急慢性疼痛；凝血功能异常或穿刺部位感染；长期服用镇静镇痛药；实验相关药物过敏史；拒绝参与本实验患者。共纳入60例患者，用随机数字表法分为椎板后阻滞组(RLB组)和椎旁阻滞组(PVB组)，每组30例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 麻醉方法 RLB组行超声引导下T5椎板后单点神经阻滞，PVB 组行超声引导下T5椎旁单点神经阻滞。两组均使用0.5%罗哌卡因20ml+地塞米松5mg混合液。患者入室后建立静脉通路，常规HR、BP、SpO2、BIS监测，静脉予右美托咪定 1.0μg/kg负荷量泵注10min，取健侧卧位，操作使用高频线阵探头(4～16MHz，索诺声M-TURBO，美国)，采用80mm，22G穿刺针并用延长管连接实验用混合液。手法触诊定位并标记T5棘突，探头和后正中线平行，从头侧往尾侧长轴扫查，定位第5肋骨，再次确定T5棘突。

1.2.1 椎旁神经阻滞：探头放置于T5棘突水平，垂直于后正中线位置，探头内侧端在后正中线上，清晰显示T5棘突和T6横突，向外侧段移动探头，可获得一个由横突、肋间内膜、壁层胸膜围成的空间即为胸椎旁间隙。固定探头采用平面内技术进针，当针尖突破肋间内膜，到达T5椎旁间隙后，回抽无血、无气后缓慢注入混合液，注药时可见壁层胸膜下压，混合液在椎旁间隙扩散。

1.2.2 椎板后神经阻滞：探头放置于T5棘突水平，垂直于后正中线位置，清晰显示T5棘突，向外侧段移动探头1cm左右，可获得由棘突、椎板、横突组成的弧形结构。固定探头采用平面内技术进针，当针尖到达T5骨性椎板结构时，回抽无血、无气后缓慢注入混合液。

1.2.3 阻滞完成后改为仰卧位，两组患者均行全凭静脉双腔支气管插管全身麻醉。使用丙泊酚2mg/kg及舒芬太尼 0.4μg/kg行麻醉诱导。采用BIS值判断麻醉深度，患者无法唤醒且BIS<60时给予阿曲库铵 0.6mg/kg静脉注射，呼吸机辅助通气3min，BIS值≤50并维持6s以上，行可视喉镜辅助下支气管插管，纤维支气管镜辅助定位。术中根据BIS变化、手术刺激强度及生命体征调整丙泊酚、瑞芬太尼剂量，按需予阿曲库铵静脉注射。手术结束前30min，给予舒芬太尼0.15μg/kg静脉注射，术毕停止丙泊酚、瑞芬太尼输注，待患者清醒后拔除气管导管，送复苏室继续观察治疗。患者在病房的常规镇痛方案为静脉注射帕瑞昔布钠40mg，q12h。术后镇痛NRS评分超过3分则肌注曲马多50mg作为补救措施。

1.3 观察指标 患者及术后随访人员对实验分组情况不明。主要观察指标：术后第0、2、6、12、24、48小时的静息痛和运动痛(NRS)评分及补救措施情况。次要指标：不良反应情况。疼痛数字评价量表Numerical Rating Scale(NRS)：患者用数字(0～10)描述疼痛程度，数字越大疼痛程度越严重。其中0代表无痛，1～3代表轻度疼痛(疼痛不影响睡眠)，4～6代表中度疼痛，7～9代表重度疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒)，10代表剧痛[3]。

2 结果

2.1 两组麻醉和手术时间比较 本实验无脱落或剔除病例，两组麻醉时间及手术时间相比无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组麻醉和手术时间比较

2.2 两组患者静息痛和运动痛比较 术后第0、2、6、12、24、48小时两组患者静息痛和运动痛组间比较无统计学差异(P>0.05)。见表2、3。

表2 两组患者术后静息痛评分

表3 两组患者术后运动痛评分

2.3 两组患者实施补救镇痛比较 RLB组中有4例(13.3%)患者术后接受曲马多补救镇痛治疗，PVB组中有6例(20.0%)患者术后接受曲马多补救镇痛治疗，两组间比较无统计学差异(P>0.05)。

2.4 两组患者不良反应比较 两组患者术后呼吸抑制、尿潴留、恶心、呕吐、瘙痒、便秘及头晕等不良反应发生率均无显著差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者术后不良反应比较

3 讨论

Rawal N[4]通过对术后镇痛现状分析指出，胸腔手术术后急性疼痛管理不足的患者中约有50%出现持续性术后疼痛。在加速康复外科的背景下，以非甾体类抗炎药和区域神经阻滞为基础的多模式镇痛能够有效缓解持续性术后疼痛的发生，同时减少使用阿片类药物，降低阿片类药物相关不良反应的发生率。随着超声技术的发展，在胸科手术术后镇痛管理上，椎旁神经阻滞能够提供和硬膜外阻滞相当的术后镇痛效果，同时减少术后低血压、尿潴留、恶心呕吐及肺部并发症[5]。然而传统椎旁神经阻滞需在超声下寻找肋横突上韧带等精细结构，同时由于目标位置的深度和相邻横突的影响，导致进针角度过大，穿刺针显影困难，不利于临床工作的开展。2006年，Pfeiffer G等[2]通过寻找椎板，将局麻药注射在椎板骨性结构背面和覆盖其上的横突棘肌之间的筋膜间隙，其阻滞操作更加简便，更利于临床推广。

椎板后神经阻滞依赖于在超声下寻找椎板结构。矢状位方向放置超声探头，由后正中线向外侧滑动超声探头，距后正中线1cm处可见“马头征”征象，即为相邻椎板结构；或者将超声探头置于相应椎体，横断位垂直于后正中线，向外侧滑动探头1cm，出现由棘突、椎板及横突组成的弧形结构，即为目标位置[6]。

本研究发现椎板后神经阻滞用于单孔胸腔镜手术术后镇痛，能够提供和传统椎旁神经阻滞相当的镇痛效果。Costache I等[7]研究发现肋横突上韧带并不是致密结构，提出局麻药可能通过肋横突上韧带进入椎旁间隙。Ibrahim AF等[8]通过尸体解剖发现，肋横突上韧带由前后两束韧带构成，并且横突上韧带在不同脊柱节段发育程度不同，相较于T7～T10节段，T1～T6节段肋横突上韧带后方没有肋横突后韧带。Yang HM等[9]通过尸体解剖推论，这是T1～T6水平椎板后神经阻滞染色剂向椎旁间隙扩散程度优于T7～T10水平的重要原因。后续通过影像学研究及尸体研究证实，注射在椎板后的局麻药能够进入椎旁间隙，发挥和椎旁神经阻滞相似镇痛效果[10-11]。需要指出的是，椎板后局麻药进入椎旁间隙可能依赖于局麻药容量或注射压力，Damjanovska M等[12]将研究对象分为两组并实施椎板后神经阻滞，高容量组(30ml)5例标本混合液均进入椎旁间隙，而低容量组(10ml)5例标本均不能扩散进入椎旁间隙。目前常用的局麻药容量为20ml[10-11]，这也是本研究确定局麻药容量的依据。此外，Elsharkawy H等[13]通过解剖研究指出，椎板后间隙向外侧延伸可以连接前锯肌平面及肋间外肌平面，由此阻滞走行其中的脊神经外侧皮支，故能够有效缓解外侧皮支支配的单孔胸腔镜手术切口痛。

本研究存在以下几点不足：一方面，术后随访过程中评估患者主观疼痛评分，没有测定感觉阻滞平面，无法比较两种阻滞方式局麻药扩散程度的区别；另外，超声引导下实施阻滞后没有追踪局麻药扩散情况，椎板后神经阻滞局麻药扩散方向决定了其镇痛效果，但是本研究选取对象为单孔胸腔镜手术患者，手术切口在第4肋间隙，即使药物往外侧扩散，也可通过前锯肌平面及肋间外肌平面阻滞肋间神经外侧支，达到缓解手术切口痛的效果。

综上所述，椎板后神经阻滞作为传统椎旁神经阻滞的替代技术，能有效用于单孔腹腔镜患者术后镇痛，提供和传统椎旁阻滞相当的术后镇痛效果，且具有操作简单，穿刺针显影明显等特点，临床应用安全性更高，更适合临床推广。