1例新型冠状病毒超级传播者传播链及临床特征分析

堵 妍 徐云芳 郑静静

江苏省淮安市第四人民医院检验科 223002

2019新型冠状病毒(Coronavirus disease 2019,COVID-19)，因2019年湖北省武汉市爆发不明原因的肺炎疫情而被发现，于2020年1月12日被世界卫生组织命名。自从2019年12月武汉出现首个病例后，疫情发展迅速，呈现全球大规模的爆发。该病毒传染性强，主要表现为人际传播，有聚集性发病的特点[1-2]。本地区出现了一起由新型冠状病毒超级传播者[3]引起的聚集性疫情，现对其传播链特点及临床特征报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床流行病学资料

1.1.1 一般资料：本研究纳入2020年1月25日—2月15日在我院住院的COVID-19的患者23例，男18例(78.3%)，女5例(21.7%)，平均年龄(45±14)岁。其中有武汉暴露史的1例为一代感染患者，无武汉暴露史并且与第一代感染患者有密切接触史或相同暴露史的患者为第二代感染患者，共14例(60.8%)；与第二代感染患者有密切接触史的为第三代感染患者，共8例(34.7%)。第一代患者无基础病，第二代患者9例(64.2%)合并基础病，第三代患者4例(50%)合并基础病。

1.1.2 传播过程：第一代感染患者，分别于1月18号0时、1月19日21时进入某浴室洗澡，均于次日8时回家。第二代感染患者14例中有11例均有在此浴室洗澡的经历，其余2例为一代患者父母，1例为第一代患者邻居。第三代感染患者均与第二代感染患者有密切接触史，主要接触方式为家庭聚餐和同事聚餐。传播链见图1。

图1 传播链案例图

1.2 方法 入院时向患者询问临床症状和检查体征，抽静脉血进行血常规、生化、血凝、血沉检测。采集咽拭子送市疾控进行新冠病毒核酸检测。所有患者均进行胸部CT检查。

2 结果

2.1 临床表现 23例患者的主要表现为发热19例(82.6%)、咳嗽17例(73.9%)、乏力11例(47.8%)、胸闷9例(39.1%)、咽痛5例(21.7%)，肌肉酸痛、头痛、腹泻、气喘、食欲不振等症状少见。见表1。

表1 患者临床症状表现比较[n(%)]

从表1看出，三代患者之间均以发热、咳嗽、胸闷、乏力为主要症状，三代之间临床表现基本一致，二代患者和三代患者临床表现差异无统计学意义。从首发症状到入院治疗时间间隔比较：第一代患者10d，第二代患者(7±4.1)d，均较第三代患者间隔时间(5±2.1)d长。

2.2 实验室检查 入院时，血常规：白细胞WBC降低12例(52.2%)，淋巴细胞计数LYM降低6例(26.1%)，血红蛋白HGB升高8例(34.8%)，超敏CRP增高18例(78.3%)；生化指标：ALT升高7例(30.4%)，AST升高3例(13.0%)，乳酸脱氢酶LDH升高7例(30.4%)，α-羟丁酸HBDH升高 11例(47.8%)，前白蛋白PA降低14例(60.9%)，肌酐CREA升高6例(26.1%)，尿素UA升高1例(4.3%)；血沉：升高16例(69.6%)。其中，第一代患者表现为WBC、LYM、PA降低，HGB、CRP、ALT、HBDH升高。第二代患者5例(35.7%)、三代患者6例(75.0%)WBC总数降低，两代之间差异无统计学意义。第二代3例(21.4%)、第三代2例(25.0%)淋巴细胞计数降低，两代之间无统计学意义。第二代6例(42.8%)、第三代1例(12.5%)HGB升高，第二代患者明显高于第三代患者，差异有统计学意义(P<0.05)。血清生化：第二代患者与第三代患者比较见表2。

表2 第二代和第三代患者血清酶和肾功能升高发生率比较[n(%)]

从表2可以看出，第二代患者ALT、AST、HBDH、CREA、UA升高发生率明显高于第三代，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 CT表现 第一代患者表现为两肺病变，两肺胸膜下及近胸膜处多发小片状磨玻璃样影及小斑片状影，第二代全部患者表现为两肺病变，第三代患者6例(75.0%)表现为两肺病变。

2.4 临床分型 依照新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)划分：第一代患者为重症肺炎；第二代患者重症肺炎2例(14.3%)，普通型肺炎12例(85.7%)；第三代患者普通型肺炎4例(50.0%)，轻症肺炎2例(25.0%)，无症状感染者2例(25.0%)(COVID-19核酸检测阳性)。

2.5 临床治疗及预后 所有患者治疗主要以抗病毒(包括洛匹那韦利托那韦、重组人干扰素)，抗生素联合治疗(主要以喹诺酮和第三代头孢为主)，激素治疗(甲泼尼龙琥珀酸钠)，免疫支持(免疫球蛋白和胸胸腺肽)，抗真菌药物，以及对症治疗(包括基础病治疗、止咳化痰、保肝护胃等)。 三代之间用药差异见表3。预后：所有患者均已出院。第一代患者住院24d，第二代患者住院天数(21±9)d，明显高于第三代患者(12±3)d，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 三代患者之间用药情况比较[n(%)]

3 讨论

新型冠状病毒属于β属的冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多行性，直径60～140nm。基因组序列与蝙蝠SARS 冠状病毒近85%的核苷酸相似,主要传染源为新型冠状病毒感染者，通过飞沫、直接接触或间接接触传播，临床主要表现为发热、干咳、乏力[4],此病进展迅速，传播力强，疫情初期以散发为主，后期以聚集性发病为特点。

分析本次聚集性疫情出现的原因是一名超级传播者，可能与患者自身体质有关，有临床研究表明病原体在人群中的传播受病毒自身的变异、宿主因素、环境因素等影响，可在人群中呈现出聚集性分布，并表现为小部分人快速、频繁和重症感染的状态[5-6],在第二代感染者也出现了1例患者感染了7人，也表现了很强的传染力，可能与环境因素如浴室密闭、通风不良有关，导致病毒的浓度较高；或是接触时间较长，感染者在获得感染后，其免疫状态受抑制，病毒能大量复制并保持高度传染性，导致其更容易扩散和传播。同时也反映了COVID-19传染力很强。在本次传播链案例中，浴室传播是主要原因，在发现这名患者后，政府部门迅速启动应急预案，及时封锁浴室，追踪排查在浴室洗澡的相关人员，调查密切接触者，对相关人员进行隔离医学观察。

本研究通过对首代、第二代、第三代患者的发病情况进行比较发现，临床表现基本相似，均以发热、咳嗽、胸闷、乏力为主要症状。从疾病严重程度上分析：第一代患者症状较重，第二代患者症状和实验室指标改变较第三代严重，第二代感染患者的血清酶指标，尿素肌酐指标显著高于第三代患者，表现出一定程度的肝功能损伤和肾功能异常，这些指标的改变预示着，新型冠状病毒肺炎的发生机制可能与SARS引起的肺炎相似,病毒在感染人体后，激活人体的免疫细胞，造成了免疫细胞的过度聚集，促炎因子大量释放，从而导致体内肝脏、肾脏、心脏等多器官的损害[7]。在治疗方案上，第三代患者减少了激素和免疫增强剂的使用，康复较快，住院时间较短。分析三代之间各种表现差异可能的因素有：(1)就诊时间：从首发症状到入院治疗时间间隔统计分析发现，第一代感染者10d，时间较长，第二代感染者就诊时间间隔较第三代感染者的平均时间长，因此推测及时治疗对疾病的发展有一定的缓解作用。(2)接触频率：第一代患者在武汉居住3年，可能在疫区环境下接触频率高，重复交叉感染导致患者吸入病毒浓度高。第二代患者中有2例为重症，为第一代患者父母，3例生活环境相同，接触频率高，接触时间最长，病情较重，而其他二代患者接触时间短，病情主要表现为普通型肺炎。第三代患者通过家庭聚餐和同事聚餐接触获得，接触时间短，症状较轻，2例表现为无症状感染者。(3)病毒毒力：随着代数的增加，发现受感染人数一代比一代少，无症状患者开始出现，推测是否存在毒力减弱的可能，或是宿主本身病毒是否存在变异，或是后期由于人们对疾病认识加深，能及时就诊并积极采取个人防护，减少了密切接触感染的机会。由于病例数较少，需要其他研究进一步证实。

综上所述，早发现，早治疗，早防护，及时隔离能有效地阻断传播并且对疾病的发展有一定的延缓作用。