腰椎后路微创手术的相关解剖研究

李鑫　付爱军

【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）05-0-01

本研究旨在通过对成人脊柱标本的解剖，观察在腰椎正后方微创手术入路中所涉及的椎板、上下关节突及横突周围的解剖结构，对椎板、上下关节突这些重要解剖结构进行测量，对于不同节段进行数据分析，并且对相互关系进行参数对比，了解微创手术时可能暴露的最大及平均显露范围，从而指导手术，对于暴露范围，保护重要血管、神经提供理论支持，结合腰椎不同节段解剖结构特点，进行相关描述及对比，用所得数据与照片为腰椎正后方微创手术入路更安全、更广泛[1]。

1.材料与方法

1.1 材料

1）脊柱标本：无明显病变国人成年男性脊柱标本10具（胸12---骶1节段），经10%福尔马林固定，椎体及椎旁肌肉、血管、神经等周围重要组织结构保存完整，所有标本无明显的畸形，无腰椎外伤史和严重的骨病史（如严重的骨质增生、韧带钙化等）。

2）设备：手术显微镜、手术动力系统、高速磨钻、常规手术器械、神经外科显微手术器械、弯钳、克氏针、游标卡尺（精确度0.02mm）1件。

1.2 方法

1）解剖结构的显露：选择腰部后正中切口，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜以及肌肉，逐层分离浅深筋膜及肌肉，牵开器两侧牵开肌肉组织，保留棘上韧带、棘间韧带，从开窗侧骨膜下逐层分离肌肉，充分暴露T12～S1双侧椎板，关节突关节，仔细分离椎旁血管、神经，暴露横突，并从椎间孔处分离脊神经根，逐步咬除黄韧带进入椎管内，暴露椎管内脂肪组织，去除脂肪组织后显露椎间孔、神经根及硬膜囊，向内侧牵开硬膜囊，可暴露相应节段椎间盘，后剔除腰椎周围的肌肉、韧带及软组织，保留椎体骨结构、骨连结的完整性。

2）数据测量：将椎旁肌肉、韧带及软组织及椎管内容物剔除后，取棘突根部与椎板上缘、椎板下缘的交汇点等骨性标志点，使用弯钳、克氏针、游标卡尺对腰部各椎体的椎板、椎板间隙及上下关节突大小等参数进行测量。具体包括：椎板纵向长度，椎板上部厚度，椎板下部厚度，椎板间隙高度及宽度，同一椎体上缘与该节段椎板上缘的间距，同一椎体下缘与该节段椎板下缘的间距，上下关节突与中线的距离，上下关节突关节面长度。

3）统计学处理方法：对于所有测量数据资料进行严格的校对，用Excel2000建库，采用SPSS10.0软件进行统计处理，采用单因素方差分析（One-wayANONA）对各个测量值进行统计，对比左右侧差别。测量值精确到0.1mm，对于所得数据以一下格式表示：平均数±标准差、数值大小范围。

1.3 结果：①椎板纵向长度逐渐变小，L1～L5测量数据依次为：25.69±3.28（20.14～31.53）mm、25.75±3.09（20.52～30.12）mm、24.87±2.95（19.61～29.57）mm、22.43±4.83（17.41～28.73）mm、19.50±3.05（13.71～24.92）mm；②L1～L5椎板厚度均逐渐变薄，L1～L5椎板平均厚度依次为：5.28±1.05（4.09～6.42）mm、5.24±1.15（3.91～6.42）mm、5.22±1.15（3.52～6.37）mm、4.41±1.05（3.28～5.73）mm、4.68±1.19（3.34～5.87）mm；③L1-2至L5S1椎板間隙高度度差异不大，宽度依次增大，L1-2至L5S1椎板间隙高度依次为：12.72±2.64（10.04～15.23）mm、13.24±2.67（10.04～15.23）mm、13.85±2.86（10.83～16.84）mm、13.64±2.66（10.53～16.56）mm、13.97±2.95（10.32～17.23）mm，L1-2至L5S1椎板间隙宽度依次为：16.12±2.84（13.12～19.13）mm、17.37±3.84（13.34～21.21）mm、19.64±3.75（14.97～24.13）mm、24.23±4.56（18.35～30.12）mm、31.54±4.96（22.68～36.38）mm；④同椎体椎板与椎体水平位距离自上至下逐渐缩小，L1～L5同椎体椎板上缘至该椎体上缘距离依次为：12.26±1.44（10.35～14.71）mm、12.18±2.13（9.82～14.54）mm、10.83±2.13（8.42～13.52）mm、9.42±1.82（7.23～11.92）mm、6.57±1.32（5.12～8.47）mm，L1～L5同椎体椎板下缘至椎体下缘距离依次为：10.72±2.62（7.62～13.78）mm、9.24±2.66（6.22～12.34）mm、8.54±3.13（5.02～12.37）mm、1.94±2.36（-0.83～4.93）mm、-1.24±1.97（-3.54～0.96）mm；⑤关节突长度差异不显著，从L1-2至L5S1关节突长依次为：20.69±2.18（17.14～24.15）mm、19.75±2.29（16.52～23.12）mm、19.87±2.95（16.11～24.57）mm、19.43±2.53（15.41～23.73）mm、18.50±3.05（14.71～22.92）mm。⑥手术去除椎板纵向长度小于2/3，关节突关节磨除应小于1/2，可保证脊柱中、后柱的稳定性；去除椎板安全长度依次为：L1<17mm，L2<17mm，L3<16mm，L4<15mm，L5<13mm；关节突关节磨除长度依次为：L1-2<14mm，L2-3<13mm，L3-4<13mm，L4-5<13mm，L5-S1<12mm；椎板间入路可以充分暴露椎间孔、神经根及硬膜囊，向内侧牵开硬脊膜可暴露对应节段椎间盘；移动工作通道可扩大至上一椎板的1/3、下一椎板的2/3，最大可跨越35～40mm。向外侧可达关节突关节外侧，最大可跨越25～30mm。

1.4 讨论

目前随着社会进步，人们对生活质量要求大幅提高，且腰椎间盘突出症的发病率逐年增高，保守治疗通常疗效欠佳，难以满足患者需求，且容易反复，而手术切除椎间盘疗效确切，因而手术前景远大。对比手术方式，无论传统间盘切除术，还是显微间盘切除术，都采用后方入路，术中需要切除部分黄韧带及骨组织进行椎间盘开窗减压[2]。本次研究测量腰椎板间隙高度、宽度和椎板下缘遮盖椎间隙的范围，对腰椎手术暴露范围提供理论依据，从而保证通过最小损伤得到最大回报，提高手术效率[3]。

通过本次测量数据还可发现，虽然由L1至L5，不同节段椎板纵向长度依次递增，但自上至下，椎间隙距离依次增大，其中不同节段椎板下部不同程度地遮盖了该节段椎体间隙，节段愈高，上位椎板下缘遮挡该节段椎体间隙越多。因此，当进行L1-L2、L2-L3、L3-L4椎间盘切除术时，切除黄韧带同时，还需要去除部分上位椎板下缘，从而充分暴露椎体间隙，该节段下位椎板一般无需过多处理[4]。通过该研究数据，可掌握正常椎体解剖特点，可有效减少术区周围组织的损伤，提高手术的精准性，在保证手术操作空间的同时，更好的保留腰椎的原有结构，保证椎体的稳定性及活动性[5]。

微创手术技术对脊柱稳定性零损伤，在保证脊柱稳定性的前提下，达到手术目的，是当今脊髓、脊柱外科微创技术发展的趋势[6-7]。随着显微器械的发展，显微手术技术的提高，腰椎后方微创手术的应用更加广泛，随着导航系统应用的普及，传统的开放手术都将转为微创手术[8]，与导航技术的结合必将使脊柱微创技术更上一层楼。

参考文献

[1]Hermantin FU， Peters T， Quartararo L， et al. A prospective， randomized study comparing the results of open discectomy with those of video-assisted arthroscopic microdiscectomy[J]. Bone Joint Surg Am 2011； 81： 958–65.

[2]Perez-Cruet MJ， Smith M， Foley K. Microendoscopic lumbar discectomy[ J ]. In：Perez-Cruet M J， Fessler RG， eds. Outpatient Spinal Surgery. St. Louis： Quality Medical， 2012：171–83.

[3]Perez-Cruet M J， Foley K， Isaacs R， et al. Microendoscopic lumbar discectomy[technical note]. Neurosurgery 2012； 51（suppl. 2）：129 –36.

[4]左偉， 张希彦. 后中路椎间盘镜治疗椎间盘突出症术后常见并发症[J].骨与关节损伤杂志， 2002， 17（1）： 50-51.

[5]Sylvain Palmer. Use of a tubular retractor system in microscopic lumbardiscectomy： 1 year prospective results in 135 patients[ J ]. Neurosurg Focus， 2013， 13 （2）： Article 5.

[6]内窥镜腰椎间盘切除术与开放式手术组织伤害的比较[J]. 潘磊， 尹庆水. 中国临床解剖学杂志. 2013（05）.

[7]宋来君，庞长河，杨波，等.脊髓髓内肿瘤43例的诊断与治疗[J]. 中国神经精神疾病杂志， 2005， 31 （1） ： 67.

[8]腰椎间盘突出症的微创治疗现状[J]. 王佳， 黄菊英， 甄亚平. 医疗卫生装备. 2013（10）