不同时长任脉灸对骶上脊髓损伤后神经源性膀胱患者排尿功能的影响

冷 军，郭 文，刘会敏，冷笑雪，房晓磊，张 晨

1山东中医药大学第二附属医院，山东 济南250001；

2山东中医药大学康复学院，山东 济南250014；

3山东省特教学院，山东 济南250001

任脉灸是在任脉段灸治的一种施灸技术，在治疗达到一定时间时灸感可渗透腰腹部深部组织并向臀、下肢远端延伸，机体能产生有效反应［1］。有研究显示，任脉灸治疗中枢神经损伤后神经源性膀胱具有明确的疗效［2］。目前临床对于包括任脉灸等在内的艾灸治疗时间一直没有明确的标准。但是，不同的艾灸时间给予的刺激强度是不同的，可能产生不同的治疗效果。为了探讨任脉灸在何种治疗时长下可以获得最佳疗效，本研究通过临床随机对照试验，观察不同时长任脉灸对骶上脊髓损伤（sup-rasacral spinal cord injury，SSCI）后神经源性膀胱（neurogenic bladder，NB）患者排尿功能的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1 诊断标准

1.1.1.1 西医学诊断标准 ①符合《脊髓损伤神经学分类国际标准（2011年修订）》［3］中有关脊髓损伤的诊断标准；②符合中国康复医学会康复护理专业委员会制定的《神经源性膀胱护理实践指南（2017年版）》［4］有关NB的诊断标准。

1.1.1.2 中医学诊断标准 符合国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》［5］有关“癃闭”的诊断标准。

1.1.2 纳入标准 ①符合以上诊断标准；②生命体征平稳，无意识障碍或精神异常；③无严重器质性疾病；④无持续导尿或膀胱造瘘；⑤尿动力学检测显示逼尿肌反射亢进；⑥签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①有尿道损伤病史或尿路改道术后间歇导尿术；②伴有严重的心肺功能障碍或严重代谢病、恶性肿瘤；③伴有严重植物神经反射亢进；④有严重泌尿系感染；⑤有尿道支架或假体；⑥不能按要求控制饮水量；⑦艾灸过敏；⑧妊娠、备孕、哺乳期的女性。

1.1.4 脱落标准 ①治疗过程中因各种原因未完成规定疗程；②患者未经允许擅自接受其他治疗可能影响疗效；③患者自动退出或依从性不强，影响数据记录。

1.2 一般资料

选择2016年12月—2018年12月在山东中医药大学第二附属医院康复医学科治疗的SSCI后NB患者60例。采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组30例。2组性别、年龄、病程、损伤节段和美国脊髓损伤协会（American Spinal Injury Association，ASIA）神经功能分级等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究方案经山东中医药大学第二附属医院伦理委员会审批通过（批准号：SZDEY2016-010-13）。

表1 2组一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

表1 2组一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

组别对照组观察组例数30 30性别损伤节段ASIA分级男女颈腰B 17 19 13 11年龄／岁44.63±9.20 42.21±10.75病程／d 54.10±14.37 45.96±10.58 11 12胸00 19 18 A57 13 12 C64 D67

2 方 法

2.1 治疗方法

2组皆给予常规物理治疗、物理因子疗法、针刺、推拿、内科药物等治疗，残余尿量≥100 mL的患者根据膀胱安全容量确定间歇导尿次数。提前准备好艾绒、木质铺灸网、新鲜姜末、桑皮纸、打火机等，施灸前患者需将尿液排出，选择舒适仰卧位，充分暴露腹部。

2.1.1 对照组 选取鸠尾穴至中极穴的任脉段连线中点部位涂抹姜汁；根据患者的身高剪裁不同长度、宽均为8 cm桑皮纸铺在上面，中线对准任脉，两端均超出中极、鸠尾2 cm；将高约2.5 cm、顶宽6 cm、底宽7 cm的梯形姜末铺在木质铺灸网上，中间按压一长形凹槽，将梭形艾绒梭头接梭尾放置好，分别点燃艾绒的头、身、尾3处，任其燃尽，再换1壮点燃，达到灸治时间后结束；移除姜末等物，用温毛巾擦拭干净背部。每次灸治1 h，3次／周，共治疗4周。

2.1.2 观察组 操作同上，每次灸治2 h，3次／周，共治疗4周。

2组操作都要求点火方式一致，使用相同木质铺灸网，姜末厚度和梭形艾绒摆放一致。整个治疗期间要求所有患者饮水量保持2 000～3 000 mL／24 h。

2.2 观察指标

2.2.1 24 h排尿日记 需记录治疗前连续3 d、治疗4周后连续3 d的排尿日记各指标情况（主要包括单次排尿量、24 h排尿次数、24 h漏尿次数），分别取平均值。

2.2.2 最大膀胱安全容量 使用膀胱压力容量评定系统（江苏苏云医疗器材有限公司，型号：SYPY500）进行膀胱安全容量测定［6］。观察并记录膀胱压力变化及漏尿情况，记录膀胱压力为40 cm H2O时的膀胱容量，此为最大膀胱安全容量。终止灌注标准：①500 mL生理盐水完全注入膀胱，最大膀胱压力＜40 cm H2O；②膀胱内压力＞40 cm H2O且居高不下；③灌注过程中出现漏尿；④患者出现大汗、面色苍白、恶心等不适症状。

2.2.3 残余尿量 测定前患者先自行排出尿液，再进行导尿，将膀胱内液体彻底导出，导出的尿液为残余尿量。正常人排尿后残余尿量＜10 mL，当残余尿量＞10 mL时，即提示病理状态。

2.3 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行数据分析。计量资料符合正态分布，数据以（±s）表示，组内比较采用采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 2组试验完成情况

治疗过程中，对照组因未完成全部治疗脱落2例，转院终止1例，共27例完成试验；观察组30例均完成试验。

3.2 2组治疗前后24 h排尿情况比较

见表2。

表2 2组治疗前后24 h排尿日记指标比较（±s）Table 2 Comparison of 24-hour urination diary indexes between two groups before and after treatment（±s）

表2 2组治疗前后24 h排尿日记指标比较（±s）Table 2 Comparison of 24-hour urination diary indexes between two groups before and after treatment（±s）

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。Note:Compared with before treatment,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05.

组别对照组观察组例数27 30排尿次数／（次／d）漏尿次数／（次／d）单次排尿量／mL治疗后5.30±0.271）4.45±0.311）2）治疗前16.10±0.35 15.90±0.40治疗后11.25±0.431）9.80±1.511）2）治疗前8.35±0.33 8.05±0.31治疗前59.70±2.18 60.60±2.79治疗后148.55±17.811）159.40±10.971）2）

3.3 2组治疗前后最大膀胱安全容量和残余尿量比较

见表3。

表3 2组治疗前后最大膀胱安全容量和残余尿量比较（±s） 毫升Table 3 Comparison of maximum bladder safe volume and residual urine volume between two groups before and after treatment（±s）mL

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。Note:Compared with before treatment,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05.

组别对照组观察组例数27 30最大膀胱安全容量残余尿量治疗后72.50±7.211）67.05±7.181）2）治疗前257.75±3.48 261.00±4.22治疗后301.90±14.731）314.90±16.331）2）治疗前131.35±1.85 129.15±2.57

4 讨 论

NB属于中医学“癃闭”范畴，以小便量少，排尿困难，甚则小便不通为主症。虽然“癃闭”病因复杂，但其基本病机是膀胱气化功能失司。膀胱的解剖位置位于小腹部，任脉位于身体前正中线，主治局部病症和相对应的内脏器官疾病，其循行经过膀胱的体表投影，故SCI后NB的治疗常选取任脉腧穴［6］。有研究表明，治疗NB的首选穴位为任脉及其穴位，任脉灸可以有效降低NB的发病率，而且越早实施治疗，患者神经源性膀胱的发病率就越低［7］。

“任脉灸”是选取鸠尾穴至中极穴的任脉段，施以隔物灸的一种中医外治疗法。此法集经脉调理、热疗及特定部位刺激等多重作用于一体，将经脉传导、隔姜泥灸、温热刺激等结合，补阳不伤阴，滋阴且调阳。从生理学角度看，下腹部为敏感区域，温热刺激可兴奋周围神经，促进膀胱收缩，从而改善患者排尿障碍。应用尿动力学测定发现，灸法可以不同程度地改善SCI后NB症状并显著性增加膀胱容量。课题组前期研究结果也显示，SCI后逼尿肌反射亢进型NB患者，在常规康复训练基础上增加任脉灸疗法，能够在一定程度上增加膀胱最大容量，改善尿频、漏尿等症状，减少泌尿系的感染，对患者的膀胱功能有较好的调节和保护作用［2］。

灸量是施灸过程中产生的刺激强度的大小，与艾条大小、施灸距离和灸时长短相关。不同艾灸时间可能产生不同的治疗效果，临床常规是以患者局部皮肤出现潮红为度，灸治时间一般为20 min左右，但这种治疗时间的临床疗效并不高。《针灸大成》“老少羸弱可减半”“惟以病之轻重而增损之”“于足三里穴，乃云多至三二百状”，说明灸量应结合患者的体质强弱、病情轻重和施灸穴位等诸多因素考虑。《医宗金鉴·刺灸心法要诀》曰：“凡灸诸病，必火足气到，始能求愈”。长时间的艾灸有着渗透作用，深入体内，祛除顽疾［8］。著名针灸学家周楣声也认为艾灸时间必须长久，作用才能发挥［9］。可见，有关于最佳疗效的灸量、艾灸时长，临床尚无统一的认识。因此，本研究尝试观察不同时长任脉灸对SSCI后NB患者排尿功能的影响，以期为任脉灸的临床选择应用提供参考依据。

本研究结果显示，与治疗前比较，2组治疗后的单次排尿量和最大膀胱安全容量均明显增加，24 h排尿次数、漏尿次数以及残余尿量均明显降低；但观察组灸治时间更长，其单次排尿量、最大膀胱安全容量明显高于对照组，24 h排尿次数、漏尿次数以及残余尿量均明显低于对照组。这提示长时间任脉灸治疗SSCI后NB疗效更佳，尤其对于排尿无力患者，有较好的促排尿作用。本研究进行长时程任脉灸治疗，腰、腹、臀部舒适温热感较为常见，有部分患者温热感甚至可以向下肢远端传导。由于接受更长时间的艾灸治疗，其传导范围更广、传导部位更深，患者接受到的刺激量也更大，从而更有效促使患者膀胱功能恢复，疗效更高。这可能与长时间艾灸任脉节段能够改善神经源性膀胱的尿动力学状态，增加最大膀胱安全容量及单次排尿量，减少残余尿量，显著缩短神经源性膀胱达到平衡的时间有关。其相关机制可能是：①温热作用缓解了膀胱逼尿肌或／和括约肌的痉挛状态，在一定程度上调节逼尿肌、括约肌、盆底肌功能而改善SCI后NB患者膀胱功能，从而达到治疗的作用。②温热作用可以有效地增加局部血液循环，对神经调节有良好的影响，可能使未完全丧失功能或处于抑制状态的与膀胱功能相关的骶神经、阴神经等神经纤维再生及修复，从而加速神经冲动的传导，改善患者尿流动力学及排尿功能。这与长时程艾灸治疗类风湿关节炎［10］、脑卒中后伴认知功能障碍尿失禁［11］等疾病，疗效更为显著的研究结果基本一致。

5 小 结

长时程任脉灸可以有效改善脊髓损伤后神经源性膀胱患者膀胱功能，增加最大膀胱有效安全容量及单次排尿量，减少残余尿量。但本研究仍存在一些不足之处：如样本量较少，观察时间较短，艾灸治疗时间选择较少等问题，下一步研究中将适当扩大样本量，延长观察时间，并加强随访，进一步细化不同治疗时间（1、1.5、2、2.5、3 h等）疗效比较，为临床选择不同时程任脉灸治疗方法提供更多循证依据。