《国际功能、残疾和健康分类·髌股关节疼痛》临床实践指南（一）

美国物理治疗协会骨科分会

1 推荐总结

1.1 诊断

A

临床人员应使用下蹲时髌后或髌周疼痛再现作为髌股关节疼痛（patellofemoral pain，PFP）的诊断性测试；临床人员还应使用其他使髌股关节（patellofemoral joint，PFJ）在屈曲的位置负荷时功能活动的表现（如上楼梯或下楼梯）作为PFP的诊断性测试。

B

临床人员诊断PFP应使用以下标准：①存在髌后或髌周疼痛；②下蹲、上楼梯、长久坐位或其他使髌股关节在屈曲位置负荷的功能活动时髌后或髌周疼痛再现；③排除其他可能导致膝前痛的情况，包括胫股关节的病变。

C

临床人员可以使用髌骨倾斜试验伴存在活动不足来支持PFP的诊断。

1.2 分类

F

由于缺乏之前建立的有效PFP分类体系，临床实践指南小组基于已发表的证据提出了一种与国际功能、残疾和健康分类相关的4个子分类组成的PFP分类。这些子分类是根据先前记录的PFP患者主要损伤来命名的；临床人员可以考虑使用基于损伤／功能障碍的PFP分类系统来指导患者／客户的治疗。

1.3 PFP基于损伤／功能分类的子分类

1.3.1 过度使用／过度负荷但无其他障碍该子分类中PFP患者可能由于过度使用／过度负荷而产生疼痛；当患者有病史表明PFJ负荷大小和（或）频率超过患者PFJ组织恢复能力的速度增长，这种情况在一定程度上可以确定分类到过度使用／过度负荷但无其他障碍的子分类。

1.3.2 肌肉表现不足该子分类中PFP患者可能对髋关节和膝关节抗阻训练反应良好，当患者表现为下肢髋部和股四头肌的肌肉功能障碍，一定程度上可以确定分类到肌肉表现不足的子分类。

1.3.3 运动协调障碍该子分类中PFP患者可能对于步行再训练和运动再教育的干预反应良好，表现为下肢运动学和疼痛的改善，表明评估运动过程中动态膝外翻的重要性；当患者在动态任务中表现为过度或控制不良的膝关节外翻，但是并不一定是由于下肢肌肉系统的薄弱造成的，一定程度上可以确定分类为PFP伴运动协调障碍的子分类。

1.3.4 活动障碍该子分类中PFP患者的障碍可能与组织结构活动过度或活动不足有关；当患者表现为足的过度活动和（或）存在以下1个或1个以上结构的活动性／柔韧性不足：腘绳肌、股四头肌、腓肠肌、比目鱼肌、外侧支持带或髂胫束，一定程度上可以确定PFP伴活动障碍的诊断。

1.4 检查——结局测评：活动限制／自报告测评

A

临床人员应使用膝前痛量表（anterior knee pain scale，AKPS）、膝关节损伤和骨关节炎结局评分-髌股关节疼痛和骨关节炎亚量表（patellofemoral pain and osteoarthritis subscale of the knee injury and osteoarthritis outcome score，KOOS-PF）、视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、Eng和Pierrynowski问卷（Eng and Pierrynowski questionnaire，EPQ）来评价PFP患者的疼痛和功能。此外，临床人员应评估最痛时、平常疼痛的VAS或者使用数字疼痛评分量表（numeric pain-rating scale，NPRS）来评价疼痛。对需要使用英语以外的其他语言问卷时，临床人员应使用其中1种在翻译和跨文化适应方面已经证明其效度、信度和敏感度适用于不同国家患者的问卷。

1.5 检查——活动限制／身体表现测评

B

临床人员应进行适当的临床或现场测试以重现疼痛，并评估下肢运动协调性，如下蹲、下台阶、单腿下蹲，这些测试可以评估患者疼痛、功能和失能的基准值，膝关节整体功能及整个治疗过程中的状态改变。

1.6 检查——活动限制／身体障碍测评

C

评估1个PFP患者一段时间的照护情况，临床人员可以评估身体结构和功能，包括测评髌骨的激惹度、髌骨活动度、足部位置、髋部和大腿肌肉力量以及肌肉长度。

1.7 干预——运动治疗的具体模式

A

临床人员应包括运动治疗，结合髋和膝部靶向运动来减少疼痛，并在短期、中期和长期中改善患者报告的结局和功能表现。髋部靶向运动治疗应以髋关节后外侧肌群为目标。膝部靶向运动治疗包括负重（抗阻下蹲）或非负重训练（抗阻伸膝），因为这2种运动方法均针对于膝关节肌肉组织。在PFP治疗的早期阶段，髋部靶向运动可能优于膝部靶向运动。总的来说，髋部和膝部靶向运动的结合优于单纯膝部靶向运动，能优化PFP患者的结局。

1.8 干预——髌骨贴扎

B

临床人员可以使用定制的髌骨贴扎结合运动治疗，以帮助即刻减轻疼痛，并在短期内（4周）提高运动治疗的效果。重要的是，贴扎技术从长远看或加入到密集的物理治疗中可能没有益处；不推荐用贴扎来增强肌肉的功能。

1.9 干预——髌股关节关节矫形器（支具）

B

临床人员不应为PFP患者开具髌股关节关节矫形器处方，包括支具、袖套或束带。

1.10 干预——足部矫形器

A

临床人员应该在短期内（最多6周）为超过正常足旋前的患者开具预制矫形器的处方，以减轻疼痛；如果医生开具了处方，足矫形器应与运动治疗结合使用；没有足够的证据推荐定制的足矫形器比预制的足矫形器更好。

1.11 干预——生物反馈

B

临床人员不应对股内侧肌活动使用基于肌电的生物反馈以增强膝关节靶向（股四头肌）运动来治疗PFP患者。

B

临床人员不应在髋部和膝部靶向运动期间使用视觉生物反馈进行下肢对线来治疗PFP患者。

1.12 干预——跑步时步态再训练

C

临床人员可以使用步态再训练，包括多次提示采用前脚掌着地的模式（对于后脚掌着地的跑步者），提示增加跑步的频率，或者提示有PFP的跑步者在跑步时减少髋内收峰值。

1.13 干预——血流限制训练结合高重复膝关节靶向运动治疗

F

临床人员可以为那些进行抗阻伸膝时伴随限制性疼痛的患者使用血流限制结合高重复膝部运动治疗，同时监测不良事件。

1.14 干预——针刺疗法

A

临床人员不应使用干针疗法治疗PFP患者。

C

临床人员可以使用针刺来减轻PFP患者的疼痛，但是，这一推荐应该谨慎，因为针刺治疗是否优于安慰或假治疗的优势是未知的；此推荐仅适用于针刺在物理治疗实践范围内的情况。

1.15 干预——手法治疗

A

临床人员不应将手法治疗独立应用于PFP患者，手法包括腰部、膝部或髌股手法／松动治疗。

1.16 干预——生物物理因子

B

临床人员不应使用生物物理因子（包括超声、冷冻疗法、超声导入、离子导入、电刺激和治疗性激光等）来治疗PFP患者。

1.17 干预——患者教育

F

临床人员可有针对性地对患者进行健康教育，包括负荷管理和适当的体质量管理；积极参与治疗的（如运动治疗）重要性；可能导致髌股关节相对超负荷的生物力学；各种治疗选择的依据以及运动恐惧症。患者教育可以提高其对积极管理和自我管理策略的依从性和坚持性，而且不太可能产生不良影响。

1.18 干预——联合治疗

A

临床人员应结合物理治疗干预措施来治疗PFP患者，因为与不治疗、平底足垫或单独使用足部矫形器比较，物理治疗的短期和中期效果更好。运动治疗是关键的组成部分，应是任何联合干预方法的重点。考虑与运动治疗结合的干预措施包括足部矫形器、髌骨贴扎、髌骨松动和下肢牵伸训练。

这些推荐和临床实践指南是基于2018年5月之前已被接受出版的科学文献提出的。

2 引 言

2.1 指南目的

针对世界卫生组织（World Health Organization，WHO）的国际功能、残疾和健康分类（international classification of functioning，disability and health，ICF）［1］中所描述的肌肉骨骼损伤患者，美国物理治疗协会（APTA）骨科物理治疗分会长期以来不懈努力，致力于创建以循证为基础的骨科物理治疗管理的临床实践指南。

临床实践指南的目的：①描述以循证为基础的物理治疗实践指南，包括骨科物理治疗师经常处理的肌肉骨骼问题诊断、预后以及对结果的评估；②使用WHO规定的与身体功能损伤和身体结构损伤以及活动受限、参与限制相关的术语对常见的肌肉骨骼系统疾病进行分类和定义；③对于常见肌肉骨骼系统疾病相关的身体功能和结构损伤、活动受限和参与限制，确认现有最好证据支持的干预手段；④确认评估针对身体功能和结构，以及个人活动与参与进行的物理治疗干预手段的恰当测试方法；⑤运用国际通用术语为政策制定者描述骨科物理治疗师的实践；⑥为付款人与案例审查员提供有关常见肌肉骨骼系统疾病的骨科物理治疗实践的信息；⑦为骨科物理治疗师、学术教师、临床讲师、学生、实习生、住院医师以及研究员创建关于目前最好的骨科物理治疗实践的参考出版物。

2.2 意向声明

本指南并非试图被解释为或者作为临床照护的标准；照护标准是根据患者个体所有可用临床数据而定的，同时会随着科学知识和技术的进步以及照护方式的发展而发生变化；这些实践参数只能被认为是指南；按其行事不能保证在每一位患者身上得到成功的疗效，不应认为该指南涵盖了所有正确的照护方法，也不应认为该指南排除其他旨在达到相同效果的可接受的照护方法；对于一个特定的临床过程或者治疗方案的最终判断必须基于患者的临床表现，可用的诊断和治疗选择以及患者的价值观、期望和偏好来定；然而，我们建议当有关的临床决策明显偏离了可接受指南的情况下，应记录在患者的医疗记录里面。

2.3 指南的范围和原理

PFP是1种常见的与肌肉骨骼相关的疾病，其特点是起病隐匿，疼痛难以定义，局限于膝前方的髌后和（或）髌周区［2］；症状的出现可能是缓慢的，也可能是急性的，伴随下肢负重活动［例如下蹲、久坐、上下楼梯、跳跃或跑步（尤其是在爬山时）］疼痛加剧［3-5］；症状会限制人们参加体育活动、运动和工作［6］；症状会复发并持续数年［6］。PFP患者经常找医疗专业人员进行诊断和治疗［6-7］。这个临床实践指南（clinical practice guidelines，CPG）将使物理治疗师和其他康复专家了解至今为止最新的PFP知识和实践的内容，并帮助他们做出基于证据的治疗决定［8］。

3 方 法

美国物理治疗协会（American Physical Therapy Association，APTA）骨科物理治疗分会指定相关专家，进行文献回顾和基于当前领域内的证据制定髌股关节疼痛的临床实践指南。该指南的作者与具有系统回顾专业知识的研究型图书馆员一起进行了系统搜索，搜索自1960年以来发表的与分类、检查和干预策略相关的体现PFP相关理念的文章，这与以前与ICF分类相关的指南制定方法相一致［9］。简而言之，我们搜索了以下数据库（1960年—2018年5月）：Medline（PubMed，1960年至今）、Scopus（Elsevier BV，1960年至今）、CINAHL（EBSCO，1960年至今）、SPORTDiscus（EBSCO，1960年至今）、Cochrane Library（Wiley，1960年至今）。完整的搜索策略（附录A）、搜索日期和结果（附录B）可在www.jospt.org查询。

作者声明了他们之间的关系，并制定了1个冲突管理计划，其中包括向APTA骨科物理治疗分会提交1份利益冲突表；由审稿人撰写的文章被分配给另1位审稿人；向临床实践指南制定团队提供经费，用于临床实践指南制定培训时的旅费和开支；临床实践指南制定团队保持编辑的独立性。

基于特定的纳入和排除标准，对推荐意见有贡献的文章进行了审查，目的是确定与物理治疗师对PFP成年患者进行临床决策相关的证据；每1篇文章的标题和摘要都由CPG制定团队的2名成员进行独立的审查以便纳入；纳入和排除标准（附录C）可在www.jospt.org查询；然后以类似的方式进行全文审查，以获得对推荐作出贡献的最后一组文章；对于评审小组未能解决的差异，由组长（D.S.L.）做出最终决定；文章流程图（附录D）和按主题推荐纳入的文章（附录E）可在www.jospt.org查询；对于某些不适合制定推荐的相关主题，如发病率和影像学，不经过系统审查过程的文章，也不包括在流程图中；关于这个CPG的证据表可以在APTA骨科物理治疗分会网站（www.orthopt.org）上的临床实践指南网页上找到。

该指南是根据截至2018年5月已发表的文献，于2019年发布的；如果有新的证据，这一指南将在2024年或更早的时候被考虑重新审核；在此期间，该指南的任何更新将在APTA骨科物理治疗分会网站（www.orthopt.org）上公布。

3.1 证据水平

具体的临床研究文章根据英国牛津的循证医学中心被分为诊断性、前瞻性和治疗性研究［10］。在3个评审小组中的2组内，每个评审员都独立地使用一套严格的评价工具来划分证据水平和对每1篇文章的质量进行评估。证据表（附录F和G）以及用于分配证据水平的流程的详细信息，可从www.jospt.org获得。证据的更新是从最高级到最低级，评分体系的简略版本如下。

ⅠⅡⅢⅣⅤ从高质量的诊断性研究、前瞻性研究或随机对照试验获得的证据或系统回顾获得的证据从较低质量的诊断性研究、前瞻性研究、系统回顾、随机对照试验（例如，较弱的诊断标准和参考标准、随机化不当、未设盲法、随访率＜80%）获得的证据病例对照研究或回顾性研究病例系列研究专家意见

3.2 证据的强度和推荐等级

支持推荐的证据强度是按照以下先前确定方法分级的；每个小组根据证据的强度提出推荐。例如该研究是如何直接解决髌股疼痛人群的问题；在提出推荐的时候，专家会考虑证据主体的强度和局限性，正、负面的影响以及实验和干预的风险。

A B C D E F推荐的等级划分强证据中等证据弱证据矛盾的证据理论／基础证据专家意见证据强度多项Ⅰ级研究和（或）Ⅱ级研究支持推荐，至少须包括1项Ⅰ级研究1项高质量随机对照试验或多项Ⅱ级研究支持推荐1项Ⅱ级研究或多项Ⅲ级和Ⅳ级的研究占优势，包括专家共识声明能支持推荐针对该主题有不同结论的高质量研究，推荐是基于这些矛盾的研究提出的证据主要来源于动物或尸体研究或从概念模型／原理或基础科学／实验研究证据支持该结论基于指南专家团队的临床实践总结出的最佳实践意见

3.3 指南确认过程描述

甄选髌股疼痛治疗和康复的专家审阅此临床实践指南内容和方法的完整性和准确度，确保它们充分代表了此临床问题；专家审阅者提出的任何评论、推荐或者反馈都会发给作者和编辑进行思考并做出适当修改；指南同样会上传到www.orthopt.org网站的公共评论区，而且指南的上传也会通知美国物理治疗协会（APTA）骨科物理治疗分会的成员；公共评论区的任何评论、推荐和反馈都会被收集并且发给作者和编辑思考并在指南上做适当的修改。另外，由消费者／患者代表和外部的利益相关方组成的小组，如赔偿审查员、医学编码专家、学术教育者、临床教育者、专科医生和研究者也会对指南进行审阅，并给作者和编辑提出反馈和推荐，以帮助他们进一步的思考和修改；最后由消费者／患者代表和外部利益相关方组成的小组和物理治疗指南方法论专家组成的小组每年回顾APTA骨科物理治疗分会基于ICF的临床实践指南政策，并且提供反馈和推荐给临床实践指南协调员和编辑，以促进APTA指南的形成和实施过程。

3.4 宣传和实施工具

这些指南除了发表在骨科和运动物理治疗杂志（JOSPT）上，该指南还会在JOSPT和APTA骨科物理治疗分会网站的CPG区域发布，该区域为免费可及的网站区域，指南提交后可在ECRI指南信托网站（https：／／guidelines.ecri.org）上免费获取；计划提供给患者、临床人员、教育者、支付者、决策者和研究人员的实施工具和相关的实施策略，见表1。

表1 支持指南宣传和实施的计划策略及工具Table 1 Planned strategies and tools to support the dissemination and implementation of this clinical practice guideline

3.5 分类

与PFP相关的国际疾病分类第10版（ICD-10）编码和条件以及主要的ICF身体功能、结构、活动和参与的编码如下，ICF编码可以在http：／／apps.who.int／classifications／icfbrowser／检索到。

3.5.1 PFP伴随过度使用／过度负荷但无其他损伤

ICD-10编码髌股关节紊乱，非特指某侧膝未指定的髌骨异常，非特指某侧膝髌骨软化，非特指某侧膝软骨软化，非特指某侧膝ICF身体功能编码下肢疼痛关节疼痛ICF身体结构编码膝关节大腿韧带和筋膜M22.2X9 M22.90 M22.40 M94.269 b28015 b28016 s75011 s75003 ICF活动与参与编码蹲跑爬保持坐姿在不同的表面上行走跳管理饮食和健康运动d4101 d4552 d4551 d4153 d4502 d4553 d5701 d9201

3.5.2 髌股疼痛伴肌肉功能障碍

ICD-10编码髌股关节紊乱，未特指某侧膝未特指的膝痛慢性右膝关节疼痛慢性左膝关节疼痛膝痛肌肉消瘦和萎缩，不属于其他分类，未特指某侧大腿肌肉消瘦和萎缩，不属于其他分类，未特指某侧小腿ICF身体功能编码下肢疼痛关节疼痛单一肌肉和肌群的力量单一肌肉的耐力M22.2X9 M25.569 M25.561 M25.562 M25.56 M62.559 M62.569 b28015 b28016 b7300 b7400 ICF身体结构编码骨盆肌大腿肌ICF活动与参与编码蹲跑爬保持坐姿在不同的表面上行走跳管理饮食和健康运动s7402 s75002 d4101 d4552 d4551 d4153 d4502 d4553 d5701 d9201

3.5.3 髌股疼痛伴运动协调障碍

ICD-10编码髌股关节紊乱，未特指某侧膝下肢其他生物力学损伤ICF身体功能编码下肢疼痛关节疼痛复杂自主运动控制手臂或腿部的支撑功能步态模式功能ICF身体结构编码骨盆肌大腿肌小腿肌M22.2X9 M99.86 b28015 b28016 b7601 b7603 b770 s7402 s75002 s75012 ICF活动与参与编码蹲跑爬保持坐姿在不同的表面上行走跳管理饮食和健康运动d4101 d4552 d4551 d4153 d4502 d4553 d5701 d9201

3.5.4 髌股疼痛伴活动受限

ICD-10编码髌股关节紊乱，未特指某侧膝挛缩，未特指某关节肌肉挛缩，未特指某侧大腿（髌下）脂肪垫肥厚其他未特指某侧下肢的特异性获得性畸形其他未特指某侧足的获得性畸形ICF身体功能编码下肢疼痛关节疼痛多关节的灵活性跗骨的灵活性多关节的稳定性关节综合的稳定性M22.2X9 M24.50 M62.459 M79.4 M21.869 M21.6X9 b28015 b28016 b7101 b7203 b7151 b7152 ICF身体结构编码髋关节膝关节踝关节、足和趾关节大腿韧带和筋膜未特指的关节外韧带、筋膜、肌外腱膜、支持带、隔膜、滑囊ICF活动与参与编码蹲跑爬保持坐姿在不同的表面上行走跳管理饮食和健康运动s75001 s75011 s75021 s75003 s7703 d4101 d4552 d4551 d4153 d4502 d4553 d5701 d9201

3.6 指南的组织

以损伤／功能为基础的诊断、检查和干预的每一方面，本指南综合了最近的文献，并说明了相应的证据水平；每一方面都有1个证据总结或推荐，以及它的等级；指南的结论部分提供了1个决策树模型来阐明使用证据和推荐制定临床决策的流程。

4 基于损伤／功能的诊断

4.1 患病率和发生率

特发性前膝关节疼痛（anterior knee pain，AKP）或PFP及其相关诊断的患病率为3%～85%［11-13］，其中25%的患病率最常被引用［11］；PearlDiver记录数据库（全国大型骨科数据库）分析显示，在所有寻求医疗护理患者中，PFP诊断的患病率为1.5%～7.3%［14］。

髌股关节痛发生于整个生命周期，从幼儿到久坐不动的老年人［11］。PFP的最高患病率出现在12～19岁［11，15］，但可能取决于活动水平和环境背景；然而，这些百分比与PearlDiver数据分析形成对比，PearlDiver数据分析报告了50～59岁年龄组中PFP诊断的最高百分比［14］；与年龄相关的患病率差异可能是由环境因素造成的，例如在体育诊所的治疗与在普通诊所的治疗［14］。

有报告指出患病率因性别不同而有所差异。GLAVIANO等［14］报道称，PearlDiver数据库 中55%PFP患者为女性；BOLING等［16］报告，在美国海军学院，女性海军学员患病率为15%，而男性海军学员为12%；而LAKSTEIN等［17］报告称，以色列国防军新兵女性患病率为2.39%，而男性的患病率为4.56%；美国海军学员PFP总患病率为22／1 000人／年［16］，新兵的PFP总患病率为0.22／1 000训练时间［18］；美国的海军学员PFP发生率女性高于男性（分别为33／1 000人／年和15／1 000人／年）［16］；在青少年女性运动员中，新发单侧PFP的累积发病风险和发生率分别为9.66／100、1.09／1 000［19］；TENFORDE等［20］报告显示，高中跑步者一生中PFP患病率为女性21%和男性16%。PFP复发率非常高，报告显示有复发症状的高达70%～90%［21］。此外，最近的报告显示，超过50%PFP患者在参加临床试验5～8年后会报告不良结果［22］。

髌股关节疼痛不是一种自限性的情况［5］，以前PFP被认为是一种常见于青少年的疾病，随着时间的推移最终会得到解决［23］。然而，50%～56%的青少年在初次诊断后2年报告膝持续性疼痛［24-25］，这可能对PFP患者的生活质量和生活负担产生重大影响，如身体功能的丧失、自我认同的丧失、疼痛相关的困惑和恐惧以及对未来的担忧［26］。

4.2 病理解剖特征

髌股关节是由髌骨和股骨滑车沟组成的关节，髌骨是一块嵌在股四头肌伸肌腱的大型籽骨，它的作用可以增加股四头肌的力矩臂，在膝关节屈曲时，对股骨髁远端的表面关节提供骨质保护，并且防止伸膝抗阻时对股四头肌腱造成损伤性的压力。

4.2.1 临床表现 髌股关节疼痛是常见的与肌肉骨骼相关的疾病，其特点是在膝关节的髌骨后前区或髌骨周围区会有潜在性的轻微疼痛症状［2］；初期症状可能会是缓慢或是急性发作，同时伴随着下肢负重时疼痛会加剧（如：蹲下、长时间坐着、上下楼梯、跳跃或跑步，尤其是爬山）［3-5］；然而有许多相关的病理性解剖理论，例如早在1928年就提出的内部紊乱或者软骨软化等［27］，却与症状的关系不大［5，28-30］。因此，诊断是在排除一些其他的病理解剖特征之后，以一系列的体征和症状来决定的［31］。由于通常是渐进性的、潜伏的发作症状，诊断经常会延迟，并且较难描述出典型的临床症状。

4.2.1.1 疼痛COLLINS等［32］对459例髌股关节疼痛患者的症状进行了回顾性研究，结果发现，绝大多数在蹲下（93.7%）、上下楼梯（91.2%）和跑步（90.8%）方面有一定的困难［32］。在上下楼梯的时候，膝关节屈曲活动度会减少，但在平地行走时是否一样，还有一定的争论［33］。超过一半（54.4%）髌股关节炎患者在长时间的坐姿下会有疼痛，另有26.4%患者在运动后坐着会感到疼痛，只有19.2%患者在坐姿下没有疼痛感［32］。在早期的系统回顾中对久坐后的疼痛有低到中等的诊断准确率［34］。1项系统回顾性文章总结出在蹲、爬楼梯和坐时屈膝等功能性任务时产生膝关节前侧疼痛的症状是目前髌股关节疼痛症最好的诊断指标［35］。SANDOW等［5］在约4年的长期随访中发现，少部分在执行功能任务时会出现症状，50%髌股关节疼痛患者每周或者更频繁地出现症状，50%患者报告爬楼梯时会感到疼痛，39%患者在参加体育活动时会感到疼痛。尽管髌股关节疼痛的症状会随着时间的推移可能变得不太频繁，但94%患者无论在休息还是其他活动（如行走）仍会有一定程度的症状出现，跑步时是否有疼痛还不明确［5］。SANDOW等［5］报告将近有50%患者为双侧的髌股关节疼痛。

髌股关节疼痛者有一些共同的临床特征，患者经常描述在触诊髌骨远端或内侧、内侧滑膜皱襞和股骨内侧髁时会有疼痛［36-37］，髌骨碾磨或受压时可能也会有疼痛。

4.2.1.2 人体测量学 患者的特征表现、人体测量指标和髌骨股骨对线往往被认为是髌股关节疼痛发展的重要因素。然而，最近的1篇观察性系统回顾的文章得出结论：年龄、体质量、身高和体质量指数（body mass index，BMI）都不是形成髌股关节疼痛的危险因素［38］；无论是负重还是非负重下测量的下肢结构和股四头肌角（Q角）的角度范围都不是形成髌股关节疼痛的危险因素［38-39］。

髌股关节疼痛通常被认为与过度的扁平足有关。然而，到目前为止，只有1项研究表明舟状骨下坠的高度与髌股关节疼痛的形成有关联，也可用来预测疾病的发展［40］。总的来说，在评估髌股关节疼痛的文章中过度的扁平足并不作为一种特征。

4.2.1.3 大腿力产生减少 用测力计测量后，与健康的、匹配的对照组比较，髌股关节疼痛患者股四头肌都较弱。然而，股四头肌无力仅仅只是在军队人群中会成为一种危险因素［38］。在这些人群中，髌股关节疼痛的个体常常会有下肢肌肉功能的损伤。

LANKHORST等［38］Meta分析结果表明，用测力计测得的股四头肌力量比健康对照者要小得多；股四头肌萎缩也是髌股关节疼痛患者的常见症状之一，但只有通过影像检查才能得出诊断，而不能用周长长度或视觉评估得出［41］，股四头肌萎缩是同时发生的（即不与股内斜肌分离）［41］。THOMEE等［42］在表面肌电图（electromyography，EMG）评估时发现股四头肌被抑制（中枢神经系统不能完全激活股四头肌）约为18%，表明至少部分股四头肌力量的丧失是由于中枢神经的驱动受到抑制，部分原因也可能是髌股关节炎引起的疼痛；关于股四头肌萎缩和抑制，需要强调的是，上面列出的所有研究个体都是目前有髌股关节疼痛的体征和症状的。

4.2.1.4 髋关节力减少 髌股关节疼痛的患者髋关节外展肌、伸肌和外旋肌都呈现出无力［43-45］，髋部外展肌和伸肌的肌力发展率也有所降低［46］。然而，在1项与Meta分析相结合的系统回顾中，RATHLEFF等［47］试图通过比较21篇横断面研究和3篇前瞻性研究的结果来确定髋关节等长肌力是否是导致髌股关节疼痛的确定性原因［47］：3项前瞻性研究的作者报告，髋关节的肌力与髌股关节疼痛的形成没有关联；横断面研究表明，有和没有髌股关节疼痛的人在髋关节外展、伸展、外旋、内旋和内收的差异很小，有极大的可能是髋关节无力是髌股关节疼痛的结果，而不是直接原因［47］。

4.2.1.5 生物力学 在髌股关节疼痛患者的功能活动期间，通常会有生物力学上的改变，与健康对照比较，他们更可能在步行、跑步［48-49］和上下楼梯［50］时以减少膝关节屈曲作为代偿。临床上，髌股关节疼痛的患者常常在单腿蹲［51-52］和跳跃着陆期间［51］出现额状面投影角增大的情况（额状面投影角：一种替代三维的二维测试方法，用以评估髋关节内收、髋关节内旋、膝关节外展和膝关节外旋）。那些在跳跃着陆期间额状面投影角越大的运动员就更有可能引起髌股关节疼痛［53］，在远端部位并不能持续观察到足部和踝关节生物力学的改变［54］。

4.2.1.6 疼痛敏化DE OLIVEIRA SILVA等［55］通过系统回顾性研究PFP患者与疼痛敏化的相关性（n＝315），他们回顾了9项研究，包括315位患有PFP的参与者和164位健康对照者，其中有5项研究显示，与健康对照组比较，PFP患者对局部压力刺激［SMD＝-1.12，95% CI（-1.48，-0.75）］和远端位置的刺激［SMD＝-0.93，95% CI（-1.19，-0.67）］的敏感性较高（压力阈值较低）。然而，与健康对照比较，PFP患者对热或冷的敏感性不高。

4.2.1.7 PFP复发率 根据一些纵向研究的结果，即使在非手术治疗后，PFP也具有高概率的慢性化；在诊断为PFP后，SANDOW等［5］对54名青春期女孩进行了2～8年的随访，在诊断后平均约4年时，94%仍然经历某种形式的疼痛，不到一半（46%）疼痛的严重程度降低。NIMON等［56］通过问卷调查同样的一群人14～20年，在长期随访中，只有22%患者没有疼痛，但71%患者比最初的疼痛减少，在完成2～8年和14～20年的个人问卷调查后，作者得出结论，前4年内50%病例可能有所改善，接下来12年可能会有23%病例得到改善，然而，他们无法预测谁不 会 改 善。BLOND等［57］报道250名被诊断患有PFP且有下肢自我训练计划的运动员，他们平均接受为期6年的随访，大约有1／4（27%）运动员疼痛完全缓解，另外38%运动员疼痛减轻，35%患者疼痛保持不变或更差。KANNUS等［3］试图找出可以从非手术治疗PFP中受益人的预测因素，在49例接受避免加重活动、股四头肌等长运动、牵伸运动和非甾体类抗炎药治疗的患者中，36例（73%）症状消退［58］，只有年龄较轻此因素才能预测疼痛、Lysholm评分和活动的改善［3］。总体而言，这些结果表明，试图改善股四头肌功能和消除加重因素可能有益于PFP的治疗［58］。在对这些患者进行为期7年的随访中，患者自报告和功能表现（股四头肌力量、下蹲、跳跃、鸭步行走）的变化都很小。然而，髌骨加压时的疼痛体征、Clarke"s试验以及髌骨加压时的捻发音，从6个月增加到7年［59］。最后，在7年的随访期间，约有1／4随访对象在对侧膝关节出现症状［59］。在1项探索性研究中，LANKHORST等［22］确定女性参与者和症状持续时间较长者（＞6个月）更有可能报告更差的结果；在接受医生医疗建议的个体中，68%报告3个月后没有改善，54%报告12个月后没有改善。

4.2.2 PFP和髌股关节炎PFP和髌股关节炎（patellofemoral osteoarthritis，PFOA）之间的联系已被提出［6，60-63］。PFP和PFOA有相似的表现，包括疼痛位置、股四头肌和髋部肌肉无力以及报告类似活动（例如，上下楼梯和久坐）伴随的疼痛和困难。然而，目前缺乏长期前瞻性数据证实或反驳这一联系［60，63］。最近的共识声明得出的结论是，没有足够的证据表明PFP的既往病史和PFOA有关［64］。然而，有回顾性证据表明，之前有PFP的病史与后续生活中PFOA的表现存在相关性。THOMAS等［65］做了系统回顾，研究青少年或年轻成人患有PFP的病史和后续发展成PFOA之间的联系，该系统回顾包括6项前瞻性研究、5项病例系列随访、1项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）以及1项回顾性病例对照研究。只有回顾性研究明确的目的是检查PFP和后续生活中PFOA的联系［66］，其中前瞻性研究质量较低，因为样本量小、随访率低、包含由于创伤造成的PFP以及缺乏对照组；PFP和PFOA形成之间联系的证据仅限于UTTING等［66］进行的1项回顾性病例对照研究，该研究比较了接受髌股关节成形术与单室胫股关节成形术的PFOA患者病史。接受髌股关节成形术（n＝118）比接受单室胫股关节成形术患者（n＝116）更常有PFP（22%／6%）、髌骨不稳定（14%／1%）和髌骨创伤（16%／6%）病史。

CONCHIE等［67］进行1项回顾性病例对照研究，对重度且只患有PFOA且接受髌股关节成形术的患者（190例），与因患有重度内侧胫股骨性关节炎（osteoarthritis，OA）而接受单室胫股关节成形术的患者（445例）进行比较，以确定患者中AKP和髌骨脱位的患病率，在这些组中，有111名（58%）PFOA患者和234名（53%）单室胫股关节成形术患者参与。多元二次回归分析发现，青少年AKP与PFOA之间存在明显更高的相关性［优势比（odds ratio，OR）＝7.5，95% CI（1.51，36.94）］，此外，也与髌骨脱位病史［OR＝3.2，95% CI（1.25，8.18）］、髌骨不稳定［OR＝3.5，95% CI（1.62，7.42）］和既往手术史［调整OR＝3.5，95% CI（1.75，7.14）］有显著的相关性；HINMAN等［68］比较了224名年龄＞40岁慢 性PFP患者的影像学上PFOA和胫股OA的存在情况：25%样本中只患有PFOA，44%样本中存在合并的PFOA和胫股OA，只有1%样本中只患有胫股OA，只有30%慢性PFP患者没有影像学上的OA证据［68］。SCHIPHOF等［69］对1 518例年龄＞45岁女性的膝关节进行了检查，这些女性没有骨关节炎或髌股关节只有OA的早期症状，其中15%髌股关节存在软骨缺损，25%有骨赘，13%有囊肿，19%有骨髓损伤，PFP病史（25%样本）与当前的软骨损伤、软骨囊肿和骨髓损伤有关。

4.2.3 总结PFP的临床表现各不相同，但通常与蹲位、运动参与、上下楼梯、久坐和步行时髌股关节负重导致AKP加重有关。与没有PFP的患者比较，PFP患者的膝关节伸肌和髋部肌肉力量下降；最常被引用的预后不良预测因素是干预前症状持续时间较长、整体功能较差和疼痛加重；PFP患者存在负性心理压力和疼痛敏感性改变，对于大多数患者而言，避免引起疼痛活动的“教育和等待”方法在短期、中期或长期内都不能有效地改善疼痛和功能，PFP可能与PFOA有关。然而，没有足够的证据直接说明因果关系。

4.3 危险因素

PFP的病因尚不清楚，被认为是多因素的。已有大量的研究显示，症状的发展和持续是由于近端、远端或局部因素增加或改变髌股关节的负荷或应力。最近，对症状的非躯体影响已被探索，新出现的证据表明，疼痛敏感和心理状态等因素可能在PFP中发挥作用。

4.3.1 人口统计学

Ⅰ

1项系统回顾对7项前瞻性研究进行了荟萃分析，报告了人体测量学和PFP的发展［39］。此外，6项包括905名健康对照者和177名PFP患者的研究表明身高、体质量和体脂百分比都不能预测PFP。

Ⅱ

BOLING等［16］研究表明，美国海军女学员患PFP的概率是男学员的2.23倍［95% CI（1.19，4.20）］。

Ⅱ

HALL等［70］对年轻女运动员体育专业化与PFP风险的关系进行了回顾性队列研究。据报道，546名青少年女性且参与篮球、足球和排球运动员的PFP发病率为28%，其中包括357名多项目运动员和189名单项目运动员，参加单项运动（篮球、足球或排球）与参加多项运动比较，累积发展为PFP障碍的发生率更高［发生率比＝1.5，95%CI（1.0，2.2）］。

Ⅳ

VAN MIDDELKOOP等［71］研究了青少年（n＝20）和成年人（n＝44）的PFP特征差异，青少年与成年人基线比较，体质量指数（BMI）较低的人有更强的股四头肌力量和更多的双侧PFP症状；2组患者的髋部力量相似，在休息和活动时的疼痛程度与自我报告的膝关节功能相似；在1年随访中，青少年和成年人的疼痛程度、自我报告的膝关节功能和医疗消费相似；只有25%的青少年和23%的成年人在1年后报告功能恢复。

4.3.2 局部因素

Ⅰ

PAPPAS等［39］在系统回顾中纳入了7项前瞻性研究，根据2项研究的荟萃分析，膝关节伸肌等长肌力低可预测PFP的发展；Q角、静态膝外翻和动态膝外翻不能预测PFP；另1项没有在系统回顾中报道的横断面研究也报告健康跑者的Q角和膝外展力矩峰值与PFP之间无相关性［72］。

Ⅱ

1项对大学体育系学生的前瞻性研究发现，股四头肌柔韧性降低、股内斜肌的反射反应时间缩短、垂直跳跃高度降低以及高于正常的髌骨内侧活动性与PFP的发生相关［73］。

Ⅲ

1项文献综述表明，功能测试表现弱与AKP情况下（包括肌腱病变）的腘绳肌、股四头肌和髂胫束的紧张性有关［74］，在检索到的文献中没有发现髌骨活动性与PFP之间有一致的关系。

4.3.2.1 肌肉力量

Ⅱ

GILES等［41］对10项研究（2项随机 对照 试验，8项横断面研究）进行了系统回顾，其中7项关于股四头肌大小的研究荟萃分析发现，在股四头肌周长测量中，PFP一侧的肢体与对照肢体比较，无明显差异［SMD＝-0.084，95% CI（-0.44，0.27）］；对于股四头肌大小的影像学测量，表明患PFP的下肢股四头肌萎缩［SMD＝-0.44，95% CI（-0.86，-0.029）］。

Ⅱ

VAN TIGGELEN等［75］研究了肌肉力量在PFP发生中作为诱发因素的作用，96例男性新兵中有31例在经过艰苦的军事训练（8～12 h，持续6周）后患上了PFP，与没有患PFP的新兵比较，患PFP的新兵身高较低或者膝关节伸肌力量较弱。

Ⅲ

在1项病例对照研究中，与无症状女性比较，25例有PFP的女性和25例患PFP但无症状的女性膝伸肌、髋伸肌、髋外展肌和髋关节外旋转肌力量分别低11.1%～30.7%；与无症状女性比较，有PFP的女性在上下台阶任务中具有更大的压力中心（center of pressure，COP）位移和速度［76］。

Ⅲ

GUNEY等［77］研究44例单侧PFP女性患者（以对侧肢体为对照）的股四头肌与腘绳肌的力量比，在60°／s和180°／s速率下，分别测试股四头肌向心收缩和腘绳肌向心收缩的力量比，患侧力量比率（M±SD）为（1.18±0.21）和（1.02±0.44），对照侧比率为（1.36±0.57）和（1.35±0.32）；在60°／s和180°／s速率下，分别测试股四头肌离心收缩和腘绳肌离心收缩的比率，患侧比率为（1.19±0.23）和（2.56±0.49），对照侧的比率为（1.55±0.59）和（2.86±0.91）。

Ⅲ

对一个随机对照试验进行横断面分析，以确定接受为期6周的针对髋关节或膝关节康复计划的男性和女性的特征，改善的定义是至少在视觉模拟评分（VAS）上减少2 cm，或至少在膝前疼痛量表（anterior knee pain scale，AKPS）上功能提高8分，男性和女性在完成髋关节和膝关节训练项目后都有所改善，与没有反应的人比较，对2种运动方案都有反应的人髋和膝肌肉力量的基线较低［78］。

Ⅲ

HOGLUND等［79］对36名患PFP的男性和36名无患PFP的男性进行了髋部等长肌力比较，PFP患者髋伸肌较弱，但组间髋关节外展肌和外旋肌肌力无明显差异。

4.3.2.2 髌股关节特征

Ⅲ

CARLSON等［80］使用磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）研究患PFP的50个膝关节（38名参与者）和60个无症状膝关节（56名参与者）的胫骨结节与股骨滑车沟之间的距离，在完全伸膝位胫骨结节和胫骨滑车沟之间的距离，PFP组平均值为（13.0±3.6）mm，而无症状对照组则为（10.8±3.0）mm，30% PFP参与者胫骨结节与胫骨滑车沟之间的距离＞15 mm，而无症状对照者为5%。

Ⅲ

AYSIN等［81］用MRI探讨38名PFP患者和影像学诊断为髌骨软骨软化症（chondromalacia patellae，CMP）患者的滑车沟角度、滑车沟深度、髌腱长度、最长对角线髌骨直径的比率和外侧髌股的角度，虽然与早期髌骨软骨软化症患者比较，晚期髌骨软骨软化症患者报告有更高的疼痛程度和更低的膝关节功能，但在MRI检查上没有差异。

4.3.3 近端因素

Ⅰ

躯干和髋部的力学和损伤被认为是PFP发展和持续的因素，RATHLEFF等［47］系统回顾中包含的3项高质量前瞻性研究有中到强的证据表明髋关节外展肌、伸肌、外旋肌或内旋肌的等长肌力较低与发生PFP的风险之间不存在关联。相比之下，来自同一系统回顾的多个横断面研究（n＝21）的结果提供了中到强的证据表明PFP患者髋部肌肉等长肌力强度较低［47］。

Ⅱ

在专门研究跑步者的研究中，尚不清楚髋部肌肉无力的影响。1篇包含2项横断面研究和1项前瞻性研究的系统回顾中发现髋外展肌无力与PFP表现之间的关系存在矛盾结果［82］；另1项基于横断面研究和病例对照研究进行的系统回顾报道，使用肌电图测量患有PFP跑步者的肌电信号强度，发现臀中肌激活持续时间减少［83］；1项前瞻性队列研究报道有更强的髋外展肌离心肌力的运动员PFP发生风险较低［84］，但这项研究因为大量参与者未完成随访存在局限性；另1项前瞻性研究发现，髋外展肌力量最弱的高中跑步者PFP发生率较高［85］。

Ⅱ

VAN CANT等［45］对10项横断面研究进行的荟萃分析报道，与健康参与者比较，PFP患者髋外展肌，伸展、外旋和屈曲的等长肌力方面存在不足；在以健侧进行比较的研究中，有2项研究报告了PFP一侧的髋外展肌力不足；而1项研究报告了髋伸和髋外旋肌力不足。

Ⅲ

在1项横断面研究中，NUNES等［46］比较了54名（27名PFP患者、27名健康女性）进行积极运动的女性髋外展肌群和伸肌群的力量产生率和等长肌力，力量产生率通过测评达到等长肌力矩峰值30%、60%和90%的时间进行评估。与膝关节健康的女性比较，PFP患者髋外展肌力（效应量：0.61）减少10%，髋伸肌力（效应量：0.76）减少15%；在达到等长肌力矩峰值60%（效应量：0.50）和90%（效应量：0.59）的时间方面，PFP患者髋外展肌的力量产生率比膝关节健康的女性明显较慢；达到等长肌力矩峰值30%（效应量：0.97）和60%（效应量：0.81）的时间，PFP患者髋伸肌的力量产生率明显较慢。

Ⅲ

MCMORELAND等［86］对患有轻度PFP（n＝12）的年轻女性与年龄和性别匹配的对照组（n＝12）进行比较，检查其髋关节等长肌力和髋向心收缩的肌肉耐力，结果显示髋关节外展肌、外旋肌和内旋肌的峰值力矩（等长肌力）和总功（耐力）无差异。

Ⅲ

VAN CANT等［87］采用病例对照研究评价PFP女性（n＝20）髋外展肌、躯干伸肌和踝跖屈肌的耐力，并与健康对照组（n＝76）比较。与膝关节健康的女性比较，PFP女性髋关节外展肌弱16%，躯干伸肌弱14%，踝跖屈肌弱26%。

Ⅲ

STEINBERG等［88］确定了与青年舞者PFP相关的因素，年龄在10～11岁的舞者中，PFP患者髋关节外展的活动度（range of motion，ROM）更小［OR＝0.91，95% CI（0.83，0.99）］，下背部和腘绳肌柔韧性更 差［OR＝3.54，95% CI（1.02，12.28）］；年 龄 在12～14岁的舞者中，PFP患者更有可能踝关节背屈活动度较小［OR＝0.89，95% CI（0.81，0.99）］，后足内翻较少（OR＝0.26），髌骨活动度较大［OR＝2.67，95% CI（1.14，6.35）］；年龄在15～16岁的舞者中，PFP患者更可能伴有脊柱侧弯［OR＝5.21，95% CI（1.35，20.05）］，踝关节跖屈和髋关节内旋ROM较大［OR＝1.06，95% CI（1.02，1.1）］。

4.3.4 远端因素

Ⅱ

LANKHORST等［89］对7项静态足部测量的病例对照研究或横断面研究进行系统回顾，表明足弓高度指数与PFP无关；与膝关节健康的对照组比较，PFP患者伴有高弓足或扁平足的人数无显著差异。

Ⅱ

WARYASZ等［74］对24项研究（3项前瞻性队列、17项病例对照、4项病例系列）的系统回顾报告，足部对线（高弓足或扁平足）与PFP之间没有关联，3项研究中有2项报告了与对照组比较，PFP患者有腓肠肌紧的情况。

Ⅱ

BARTON等［90］对24项病例对照研究的系统回顾报告指出，在步行过程中PFP患者的特点是后足外翻达到峰值的时间较慢，足跟触地时后足外翻较多，PFP患者在跑步过程中表现出较少的后足外翻。

Ⅱ

NEAL等［12］对4项研究 进行了系统 回顾，这些研究调查了足部姿势作为PFP发生的危险因素，作为一个连续变量进行测量，舟状骨下降是PFP发生的危险因素［SMD＝0.33，95% CI（0.02，0.65）］。汇集的数据表明，当舟状骨位置下降被描述为1个二分类变量时，足旋前姿势与PFP发展风险的增加之间没有关系。然而，测量足部活动度可以区分PFP组和膝关节健康组［91-93］。

Ⅱ

1篇系统回顾发现，3项证据有限的关于足底负重（即足底压力）作为PFP的危险因素的研究中［94］，患PFP的人群在步行过程的站立中期，内外侧方向的COP的向外位移更大，内外侧COP最大位移速度更低；在跑步过程中，PFP患者表现出以更快的速率达到外侧足跟峰值力和跖骨中部峰值力。

Ⅲ

TAN等［95］报道显示，与18～29岁和30～39岁PFP患者比较，40～50岁PFP患者足部活动性更少。

4.3.5 总结 与积极运动的男性比较，积极运动的女性更容易患PFP。女性参加1项运动比参加多项运动有更高的PFP发生率。膝关节伸肌等长收缩无力是发生PFP的预测指标；有PFP的女性可能比没有PFP的女性膝伸肌、髋伸肌、髋外展肌和髋外旋肌力量更弱；PFP患者可能会出现髋部和膝部等长肌力不足以及股四头肌、腘绳肌和腓肠肌的柔韧性下降；关于足部力学改变与PFP的发生或表现之间的关系，存在不确定和相互矛盾的证据。

4.3.6 心理因素

Ⅱ

MACLACHLAN等［96］系统回顾研究PFP患者心理因素的相关性，共回顾了25项研究，其中包括1 357名PFP参与者（女性66%）和349名健康对照者（48%女性），并基于4种心理构造进行了分组：心理健康、认知因素、行为因素和其他心理因素。结果显示，PFP参与者的心理健康（焦虑、抑郁）、认知因素（疼痛灾难化）和行为因素（对运动的恐惧）可能升高，并且可能与较高的疼痛和较低的功能有关。随后进行的1项横断面研究比较了100名PFP参与者和50名年龄、性别和活动水平相匹配的对照组的心理状况［97］，这项研究还包括根据PFP的严重程度进行预先计划的亚组分析［基于膝关节损伤和骨关节炎结局评分（knee injury and osteoarthritis outcome score，KOOS］，PFP与无痛组之间在焦虑、抑郁、灾难化和运动恐惧症方面无差异。然而，重度PFP患者与对照组比较表现出较高的抑郁和灾难化水平，与较轻度PFP亚组比较，运动恐惧感、抑郁和灾难化水平也较高。

4.3.7 预后因素

Ⅰ

PANKEN等［98］进行了系统回顾，以确定哪些临床因素能够预测PFP患者的疼痛、功能或恢复情况，结果显示，有限证据表明几种可以预测疼痛的因素：疼痛频率、疼痛灾难化、恐惧避免、AKPS评分、股四头肌横截面积和肌肉募集。有限的证据表明下列功能预测因素：疼痛灾难化、焦虑、恐惧避免、AKPS评分、功能指数问卷（functional index questionnaire，FIQ）评分、股四头肌横截面积和腓肠肌长度。作者还报告有强有力的证据表明，疼痛应对技巧和运动恐惧症不能预测髌股关节的症状和功能；基线疼痛强度不能预测随访时的疼痛，基线活动相关的疼痛不能预测随访时的功能。有中等证据表明三级跳远测试、股四头肌、腘绳肌或比目鱼肌的长度和日常生活活动（activities of daily living，ADLs）不能预测疼痛或功能；双侧症状和台阶测试不能预测疼痛。有限的证据表明，BMI、焦虑、运动员身份和运动质量不能预测疼痛或功能；有限的证据表明腓肠肌长度、抑郁、工作状态和单腿跳跃试验不能预测疼痛。此外，有限的证据表明，对工作恐惧避免、肌肉募集、工作类型和首选的治疗都不能预测功能。

Ⅰ

在1项针对2项随机对照试验5～8年的随访研究中，有57%参与者报告了不良的预后，但是膝骨关节炎（OA）的发生率最低［38-99］，与先前的研究相似，那些症状持续时间较长和较差的功能表现，在长期随访中可能产生较差的预后［22］。

Ⅰ

1项随机对照试验进行调查研究预制足矫形器、平底足垫和物理治疗对PFP个体的影响：接受物理治疗、预制足矫形器或两者结合治疗的个体，至少有85%的案例在6周时得到改善，至少有80%的案例在52周时得到改善，通过AKPS衡量，症状持续时间较长和功能较差通常与不良结局有关［99］。

Ⅱ

MATTHEWS等［100］进行系统回顾以确定哪些因素可以预测PFP患者的预后：持续较长时间的膝痛（＞4个月）、年龄较大、基线疼痛严重程度较高以及AKPS报告的功能较低预示了疼痛和功能预后差。

Ⅱ

COLLINS等［101］2个不同的临床试验（共310例患者）描述了随机分组后3、12个月预后差的个体所占的比例。超过一半（55%）在3个月时报告了不良结局，而40%在12个月时报告了不良结局，由AKPS测量，随机分组后疼痛持续时间超过2个月，休息或活动相关的疼痛加重，功能较差的个体更有可能出现不良的恢复［101］。

4.3.8 总结 症状持续时间较长、疼痛严重程度基线较高和功能较差的个体更有可能出现负面结果或不良的恢复。

4.4 诊断

Ⅰ

对PFP诊断性测试的系统回顾表明大多数临床测试的精确性不高［34，102］，发现群组的诊断性测试精确性未比单独的诊断性测试更准确［102］，1份高质量的系统回顾报道了最精确的诊断性测试是下蹲时重现髌骨后的疼痛［阳性似然比（positive likelihood ratio，+LR）＝1.8，95% CI（1.3，2.3）；阴性似然比（negative likelihood ratio，-LR）＝0.2，95% CI（0.1 0.4）］以及活动度不足的髌骨倾斜测试［+LR＝5.4，95%CI（1.4，20.8）；-LR＝0.6，95% CI（0.5，0.8）］［102］。

Ⅰ

1项系统回顾综述得出结论，引起AKP的功能性活动（例如下蹲、登梯和屈膝坐位）是目前对于PFP最好的诊断性测试［35］；相 应地，COLLINS等［32］研究显示，绝大多数PFP患者中报告至少在下蹲（93.7%）、上下楼梯（91.2%）和跑步（90.8%）中存在一些困难。

Ⅱ

1篇关于PFP诊断性测试精确性的系统回顾报道了诊断是具有挑战的一部分，因为缺乏一个明确的金标准作为参考测试［34］。诊断性测试精确性的研究依赖于医生的诊断，认为AKP的出现与PFJ相关，和（或）在活动中诱发髌骨后／髌骨周围的疼痛作为一个参考标准［34］。

Ⅱ

1篇关于PFP的检查诊断性测试精确性的系统回顾报道了在判定PFP之前其他可能导致AKP的情况必须被排除［34，103-104］，这种情况可被考虑为排除性诊断。

4.4.1 证据综合和临床原理PFP的诊断是一个挑战，因为不同的参考标准用于决定诊断性测试的精确性［34］，无论参考标准如何，PFP的诊断性测试精确性不高［34-35，102］。迄今为止的群组诊断性测试的检查没有提高诊断的精确性［102］，目前最好的诊断性测试是当PFJ屈膝负重时并且在功能性活动中诱发出AKP［35］；下蹲时重现AKP在诊断性测试的报告中具有最佳的敏感性（在没有疼痛的情况下）和诊断准确性［34-35，102］。髌骨倾斜测试是PFP的一种非激惹性测试，活动度下降（阳性测试）提示PFP表现可能中度改变［102］。

4.4.2 知识空白 使用单独或者组合的测试来用于研究诊断性测试的精确性，需要进一步的科研来确定最佳参考标准［34，102］。

4.4.3 推荐

A

临床人员应该采用下蹲时重现髌骨后或者髌骨周围的疼痛作为一个PFP的诊断性测试［34-35，102］；临床人员也应该使用在屈曲位PFJ关节负重下功能性活动（例如上或下楼梯的表现）作为PFP的诊断测试［34-35，102］。

B

临床人员应该使用以下标准对PFP进行诊断：①髌骨后或髌周出现疼痛［34-35，102］；②在下蹲、爬楼梯、久坐或其他屈曲姿势下PFJ负重的功能性活动时重现髌骨后或髌周疼痛［34-35，102］；③排除了其他可能导致AKP的情况，包括胫股关节的病变［34-35，102］。

C

临床人员可以使用髌骨倾斜测试伴活动度不足的表现来支持PFP的诊断［102］。

4.5 分类

报告显示，膝、髋、踝和躯干／骨盆相关的多种生物力学和神经骨骼肌肉因素与PFP呈相关关系［44-45，89-90，105-106］。与腰痛类似，临床人员认识到PFP并不是单一情况，对干预的反应也各不相同［104，107］。因此，几个PFP子类别的分类系统已经被提议用于非手术治疗的患者；其中许多分类系统是基于病理解剖诊断的建议，这依赖于诊断成像或手术结果［108-114］；这些分类系统对物理治疗师的应用有限，因为他们并没有包括每个子类别的明确诊断标准，或者他们依赖于影像学或手术结果，可能不是物理治疗师能在初诊时获得。

Ⅲ

SELFE等［115］进行1项横断面观察研究，考查了由6个PFP子类别组成的分类系统关于髌骨疼痛综合征的针对性干预（targeted interventions for patellofemoral pain syndrome，TIPPS），这6个子类别基于专家共识和临床可行的评估测试［116］。因为子类别并不相互排斥，原来的6个子类别被重新修订并被压缩为3个子类别：无力且紧、无力且足旋前、有力［115］。TIPPS分类系统尚未被用于患者以确定其指导治疗和改善预后的有效性。

Ⅳ

SELHORST等［117］在针对性干预的案例系列前期可行性研究中提出了利用临床测试的PFP分类系统，作者使用了恐惧回避信念问卷和神经肌肉缺损的临床测试结果对患者进行分类，这个分类前期研究在年龄（14.10±1.38）岁的青少年中进行［117］，可能导致只能最低限度地适用于患有PFP的成年人。

4.5.1 证据综合和临床原理 髌骨疼痛是一种异质性情况，并不是所有的PFP患者都有相同的损伤，也不是所有PFP患者对相同的干预措施都有反应［104，107］。目前，没有有效可靠的PFP分类系统是不需要影像学或外科检查的，基于症状和体格检查结果的分类系统将有助于指导物理治疗师的治疗计划［115-117］，这种分类系统将有助于为PFP患者选择干预措施，也有助于研究人员检查与PFP子类别相关的因素并为每个子类别确定最佳干预措施。

4.5.2 知识空白 目前还没有一种有效可靠的基于症状和体格检查结果的PFP分类系统。

4.5.3 推荐

F

由于之前没有建立PFP的有效分类系统，CPG团队提出了由4个与ICF相关的子类别组成的分类，这个提议的分类系统是以已发表的证据为基础的，子类别的命名是根据PFP患者以前记录的主要损伤而定的，临床人员可以考虑使用提议的基于损伤／功能的分类系统去指导患者／客户的管理。

4.5.4 基于损伤／功能分类的PFP的子类别

4.5.4.1 支持“过度使用／过度负荷无其他障碍”子分类的证据

Ⅲ

导致PFP的一个潜在因素是进行活动时在髌股间室的负荷过大［118］，负重频率过大［118］，和（或）增加速度过快，即过度使用［7，20，119］。当个体以超过肌肉骨骼组织适应的速率进行某一活动过程中，PFJ负荷的大小和频率增加，由此导致超过生理的过度负荷和最终产生疼痛［118，120］，过多生理负荷的证据已经被报道，与无痛对照组比较，有PFP的跑步者显示髌骨含水量增加，提示髌骨肿胀［121］。DRAPER等［122］还报告：慢性PFP患者PFJ的骨代谢活动升高，这可能是对骨应力的一种反应，他们发现PFJ骨头的示踪剂摄取与疼痛强度呈中等正相关（R2＝0.55，P＝0.000 5），表明骨的重塑和PFP有关［122］。由于过度使用发展成为PFP风险的人群可能包括运动员［7，20，119，123］和接受基础训练的军人［7，124］。

（1）负荷大小 负荷大小是指身体活动对PFJ产生的负荷量。BRIANI等［125］比较了从事中等强度或剧烈体力活动中有和没有PFP的膝痛女性，在使用PFJ负荷方案之前，从事剧烈体力活动的女性PFP群组在前1个月主诉膝关节疼痛明显升高［125］。1项回归分析显示，32%报告的疼痛强度是由剧烈体力活动水平预测的，中等强度体力活动水平不是疼痛的显著预测指标。有1种人群的PFJ总体负荷大小迅速增加，那就是进行基础训练的新兵。THIJS等［126］对进入军校开始为期6周强化体能训练的男学员和女学员进行了1项前瞻性研究，105名学员中有84名没有膝盖受伤或疼痛的病史（65名男性）；84名学员中有36名（43%，其中25名男性）在训练期间出现PFP。作者的结论是，这群人的PFP是由于在PFJ组织上的重复性负荷且最少的恢复时间造成的［126］；过度使用作为PFP的原因之一，可能与较大的跑步强度和跑步者经验有关（例如，业余跑步者和重量级运动员）。2002年1项关于跑步受伤患者的回顾性分析显示男性和女性最常见的跑步相关损伤都是PFP［7］。多因素分析表明，重量级跑步者定义为在省／州、全国或国际水平竞赛（即高竞技的跑步水平）或者是每周跑步时间＜5 h的业余跑步者，两者都是女性发生PFP的保护性因素［7］，这一结果表明，在有经验的跑步者中PFJ结构很可能已经适应了负荷，因此有能力忍耐施加的负荷，但是，较少经验的跑步者很可能不会施加到对PFJ产生不利影响的负荷量。在新兵成员中受伤预防计划对PFP或者其他下肢过度使用受伤没有效果［127］。BRUSHØJ等［127］在新兵开始为期3个月的基础训练之前针对常见的障碍进行了1项预防计划（例如，臀肌和股四头肌无力、股四头肌紧张、在下蹲和弓箭步时膝外翻增加），在基础训练结束后，参与预防计划的人与对照组之间的过度使用受伤比率无差异［127］，这一结果表明在身体活动期间的PFJ负荷量增加伴随组织恢复时间不足可能是军人PFP最主要的病因因素。

（2）负荷频率 负荷频率是指1项活动的重复次数。业余跑步者不仅负荷大小增加，负荷的频率也增加，同时组织恢复时间不足，均是发生PFP的高风险人群。THIJS等［128］在102名新手业余跑步者（89名女性）参加为期10周的开始跑步项目中，研究了足的姿势（较高或较低足弓）和活动（旋前和旋后），他们前瞻性地跟进并报告有17名参与者出现了PFP，分析表明足部姿势和运动都不能预测PFP的发生［128］。随后的1项前瞻性研究，THIJS等［129］跟踪调查了77名新手业余女性跑步者（无膝部受伤或疼痛史）参与为期10周的开始跑步项目，以确定髋部肌群等长肌力的峰值对PFP发生的影响，16名女性出现PFP，然而，Logistic回归没有表明髋部的等长肌力是PFP发病的预测因素［129］。总之，这些研究结果表明，通常与PFP相关的损伤并不能预测PFP的发病；这些结果提示开始1项涉及PFJ负荷的新的重复性活动可能会导致PFP的发生。

（3）总结PFP患者的子分类可能主要由于过度使用／过度负荷而产生疼痛；当患者有病史表明PFJ的负荷大小和（或）频率的增加超过了PFJ组织恢复的能力，可将其归类于过度使用／过度负荷无其他障碍的这一分类，确定性一般。

4.5.4.2 支持“肌肉表现不足”子分类的证据

（1）髋部肌力不足

Ⅲ

PFP女性髋部肌力不足，尤其是等长肌力测试时［44-45，47］。髋部无力，尤其是髋外展肌、伸肌和外旋肌，最初被认为是PFP的发病因素，如今已经被证明是由PFP引起的结果［47，130］。

（2）髋／大腿力量的反应者 造成髋部无力的原因尚不清楚；然而，有证据支持针对髋部肌肉的抗阻训练作为干预的一部分对于PFP患者的重要性［131-132］。作为1项重要的治疗策略，并不是所有的PFP患者都能得到良好的反应。FERBER等［133］比较了199名PFP患者完成6周的髋部／核心或基于膝的锻炼计划的结局，他们发现无论哪一组，都仅有67%的参与者对治疗反应良好。在次要分析中，作者确定只有髋部和大腿力量表现增加的男性和女性对抗阻训练干预有积极反应［78］，初始的力量值以体质量百分比表示，对男性反应者而言，平均值为体质量的37%、13%、28%和44%分别对应髋外展肌、髋外旋肌、髋伸肌和股四头肌的反应值。女性反应者为体质量的30%、17%、30%、37%分别对应髋外展肌、髋外旋肌、髋伸肌和股四头肌的反应值。

（3）知识空白 尽管指南提供了平均值以鉴别弱点，仍需要进一步的学术研究使用同等方法来进一步量化力量值。

（4）总结PFP患者的这一子分类可能对髋和膝的抗阻训练反应良好。当患者在髋部和股四头肌中出现下肢肌肉表现不足时，可将其归类于肌肉表现不足的这一子分类。

4.5.4.3 支持“运动协调障碍”子分类的证据

Ⅲ

POWERS［134］的理论认为，髋内收、髋内旋和膝关节外展的增加（即膝关节外翻）在动态活动时会增加动态Q角。通过使胫骨结节相对于髌骨的侧向移动，膝关节外展和外旋也会增加Q角。总之，这些改变的运动会增加PFJ的侧向应力［135-136］。临床人员通常在单腿下蹲（single-leg squat，SLS）期间观察髋关节和膝的运动，以鉴别PFP患者的运动协调障碍。独立调查研究表明，有PFP的女性患者在SLS表现中比对照组的额面投影角（frontal plane projection angle，FPPA）增加［51］以及有较大的内侧膝关节移位［52，137］，在SLS期间内侧膝关节的移位也与在跑步和跳跃时髋内收和膝外旋增加有关［52］。值得注意的是，研究人员没有评估髋或膝的力量［51-52］，排除了辨别效果的能力，如果有可能就是髋和膝的力量对FPPA的影响。ALMEIDA等［138］在SLS期间比较了有和没有PFP人群的髋部力量和FPPA，PFP人群比对照组的髋部力量弱和较高的FPPA。然而，髋部力量与FPPA之间的相关性仅存在于对照组，这些相关性虽然显著，但对对照组而言不强（髋外展力矩和FPPA的峰值：P＜0.05，R2＝0.096）。这一结果表明除了力量以外，其他因素也可能影响PFP患 者的SLS表现［139］。

在动态任务期间，神经肌肉控制的减少可能导致FPPA增加。虽然我们不能最终进行判定，但新出现的数据支持运动再训练的重要性。GRACI等［140］在一训练中对处于SLS期患有PFP的女性在2种情况下（有和没有指导保持良好的骨盆和髋的位置）检查了躯干、髋关节和膝关节的运动学，在指导下的受试者在SLS的表现中对侧骨盆抬高明显增加以及髋内收和内旋减少。此外，疼痛减轻和髋关节内旋减少之间存在显著关联（r＝0.46）。

（1）知识空白 需要更多的研究来确定识别运动协调障碍的最佳方法和阈值［141］。未来的工作也需要更好地理解运动再训练可能对这些测量的具体影响。

（2）总结PFP患者中的这一子分类可能对步态再训练和运动再教育干预反应良好，导致下肢运动学和疼痛改善，并表明在运动过程中评估动态膝关节外翻的重要性［106，142-144］。当患者在1项动态任务中表现出过度或控制不佳的膝外翻时，而不一定是由于下肢肌肉无力导致的，可诊断为PFP伴随运动协调障碍，确定性一般。

4.5.4.4 支持“活动障碍”子分类的证据

（1）活动度过大的相关影响

Ⅲ

虽然髌骨不稳超出了CPG的范围，但增加的足部活动度值得关注。SELFE等［115］对PFP患者进行分类，足部姿势指数（foot posture index，FPI）＞6分的人群归类于旋前足。MILLS等［145］发现矫形器对PFP患者在负重与非负重下中足宽度差异＞11 mm的人群有益。此外，足部矫形器的使用已被推荐作为PFP的辅助治疗［107］。

（2）活动度不足的相关影响 膝关节周围结构缺乏灵活度潜在性地直接或间接增加PFJ的压力，因此已经被广泛检查。通常评估的结构包括腘绳肌、股四头肌、腓肠肌、比目鱼肌、外侧支持带（用髌骨倾斜测试）和髂胫束。PIVAL等［146］在比较有和没有PFP人群的灵活性中发现了几个明显的差别。在PFP人群中，用角度尺测量腘绳肌（测量时仰卧、被动的屈髋直腿抬高）、腓肠肌（测量时俯卧伸膝、踝背屈）、比目鱼肌（测量时俯卧屈膝、踝背屈）的长度分别低于79.1°、7.4°和14.8°。作者还使用倾角仪测量报告了髂胫束带值＜11°（在Ober测试位置屈膝90°）以及134.0°的股四头肌长度（测量时俯卧屈膝）。在PFP人群中通过触诊进行髌骨倾斜测试阳性提示外侧支持带过紧［102］。

（3）知识空白 髋内外旋的ROM已经得到一些关注，具体来说，髋外旋ROM受限可以让股骨处于更加内旋的位置，从而导致动态Q角和PFJ的侧向负荷增加［147-148］；进一步的工作是需要确定可能导致PFP的髋关节ROM的阈值；未来的研究也需要对专门针对这些结构治疗的反应有更好的理解。

（4）总结PFP患者中的这一子分类的障碍可能与活动度过大或活动度不足的结构有关。当患者出现高于正常足部活动度和（或）出现1个或以上的以下结构灵活性不足：腘绳肌、股四头肌、腓肠肌、比目鱼肌、外侧支持带、髂胫束，可诊断为PFP伴随活动障碍，确定性一般。

4.5.5 分类总结 当患者报告活动受限或身体功能和结构损伤与本指南的诊断和分类部分中显示不一致时，或者当患者症状通过以患者身体功能损伤正常化为目的的干预未解决时，临床人员应该考虑不同于／独立于PFP的严重病理情况。临床人员应该考虑患者对应下列1个或多个类别：①无其他损伤的过度使用／过度负荷；②肌肉表现不足；③运动协调障碍；④活动障碍。此外，临床人员应确定组织激惹程度，并应筛查是否存在某种心理因素可能会影响患者对物理治疗的反应和（或）需要转诊到其他专业医疗人员的情况。

4.6 鉴别诊断

当患者报告活动受限或身体功能和结构损伤与本指南的诊断和分类部分中显示不一致时，或者当患者症状通过以患者身体功能损伤正常化为目的的干预未解决时，临床人员应考虑与严重医疗疾病、其他肌肉骨骼肌肉疾病或心理社会因素有关的诊断分类。

4.6.1 医学鉴别诊断 以下的医疗情况虽然不是一个全面的清单，但应该在临床人员对膝关节疼痛的鉴别诊断中，并且需要转诊到其他医疗从业者［149］：①肿瘤；②脱位；③化脓性关节炎；④关节纤维化；⑤深静脉血栓；⑥神经血管损伤；⑦骨折（局部和／或髋部）；⑧儿童或青少年股骨头骨骺滑脱。

临床人员应该使用系统回顾筛查工具筛选出需要将患者转介到另一家医疗服务提供处［150］。在431例背部、颈部、膝和肩部疾病患者的队列研究中，在11次门诊物理治疗后开发了转诊预测和结局-系统回顾的最佳筛查（OSPRO-ROS）工具［150］。系统回顾筛查工具为临床人员提供了一种系统的方法筛查出可能提示肌肉骨骼疼痛更危险原因的红旗征［150］。在1项随访验证研究中，在12个月时OSPRO-ROS的10项评分提高了对心理健康生活质量的预测。在12个月时OSPRO-ROS增添了13个项目提高了对伴随疾病状态变化的预测［151］。为了筛查急性骨折是否为膝关节疼痛的原因，临床人员应该使用OTTAWA［152-153］或者PITTSBURGH［153-154］的膝关节决策规则，这2种决策规则对急性膝关节骨折具有较高的敏感性，并已被证明可以避免不必要的X线片检查［153］。据报道Ottawa的膝关节规则比Pittsburgh的膝关节规则更敏感，但仅限于18岁及以上的人［153］，Pittsburgh膝关节规则适用于所有年龄段的人［153］。已报道髋和大腿的病变其牵涉痛可能到膝，参与高水平身体活动的人（如正在进行身体训练的军人）可能会发展成股骨骨折而被PFP掩盖［155-156］，膝痛的儿童和青少年可能因为股骨头骨骺或其他髋部病变产生膝部的牵涉痛［157-159］，在儿童膝痛中，跛行可能是髋部病变的体征［157-158］。

4.6.2 肌肉骨骼的鉴别诊断 在排除需要将患者转诊给医生的情况后，临床人员必须排除可能导致AKP的其他肌肉骨骼疾病，这些情况适合物理治疗，但可能需要一个与PFP治疗不同的照护计划。鉴别诊断应考虑远端的情况，可能牵涉痛到膝关节，例如腰椎神经根病变、周围神经卡压或髋关节OA，腰椎可能牵涉疼痛至前侧大腿和膝［160-161］。临床人员应对疑似PFP患者进行下半身检查，包括检查腰椎和骶髂关节区域，临床人员应该参考APTA骨科分会出版的腰痛CPG指导筛查出是否有下背的牵涉痛［162］。据报道髋骨性关节炎的最初主诉为膝关节疼痛［163-164］，临床人员应参考APTA骨科分会出版的髋部疼痛和活动障碍——髋骨性关节炎临床实践指南指导检查程序和症状，以确定是否存在髋骨性关节炎［165-166］。鉴别诊断应该考虑膝关节的情况，例如，韧带（交叉韧带和副韧带）损伤、半月板损伤、关节软骨损伤、骨性关节炎、远端髂胫束综合征（iliotibial band syndrome，ITBS）、股四头肌和髌腱病变、滑膜皱襞综合征、髌骨骨突炎［辛德-拉森-约翰逊（Sinding-Larsen-Johannson病），髌骨缺血性坏死］、胫骨骨突炎（Osgood-Schlatter病，胫骨结节骨骺炎）和髌骨半脱位或脱位（不稳）。作为胫股关节的一部分结构，如韧带、半月板和关节软骨损伤，可能成为AKP的来源［167］；临床人员应参考APTA骨科分会出版的临床实践指南指导有关检查程序用于确定韧带、半月板和关节软骨状况／损伤的存在［9，168-170］。患有髂胫束综合征的通常是跑步者，抱怨跑步1.2 km或更长时间后出现膝外侧疼痛，并在膝关节屈曲30°时触诊股骨外上髁引起疼痛（Noble加压试验）［171］。

髌股关节可能有除PFP以外的引起膝关节疼痛的其他肌肉骨骼疾病［172］，以下是根据解剖部位对膝关节疼痛的鉴别诊断［149］：膝前痛［①PFP；②髌腱病变（跳跃者膝）；③髌骨半脱位或脱位（不稳）；④胫骨骨突炎（胫骨结节骨骺炎）；⑤髌骨骨突炎（Sinding-Larsen-Johannson）氏病］。

临床人员应使用患者的年龄、病史、激惹活动和体格检查结果等信息来筛查AKP的其他可能病因［64，149］。髌腱病引起的疼痛通常局限于髌骨下极或胫骨结节附近［173］。髌腱病变可通过髌腱上的疼痛、触诊髌腱的压痛和症状反应与PFP鉴别。髌骨肌腱病引起的疼痛在需要较高的膝关节伸肌负荷的活动时加重，如跳跃（如篮球、排球）或高速短跑（如橄榄球／足球）［173］。如果从问诊中怀疑髌骨不稳定或有髌骨脱位病史，则在被动推髌骨向外侧运动时患者报告恐惧（恐惧试验阳性）可以证实［174］。临床人员应参考国际髌股关节炎联盟的共识声明，通过临床症状和体征筛查髌股关节炎是否存在［64］。

儿童膝前痛可能是由于胫骨结节骨突炎（Osgood-Schlatter病）或髌骨下极骨突炎（Sinding-Larsen-Johannson氏病）［159，175］，临床人员应根据患者的年龄和触诊胫骨结节或髌骨下极的压痛来判断是否存在这些情况［158］。

髌股关节疼痛可在手术后经历，例如，前交叉韧带重建（anterior cruciate ligament reconstruction，ACLR）［176-177］。虽然PFP在ACLR患者中很常见，但由于正常膝关节生物力学的改变，其表现可能与非手术的PFP不同［177］。本指南不适用于膝关节或下肢其他肌肉骨骼区域手术后的髌股疼痛。

4.6.3 心理因素筛查 临床人员应筛查是否存在心理问题，需要转介给除物理治疗外的其他医疗人员，例如临床心理医生［96-97］。心理因素包括疼痛灾难化、运动恐惧、恐惧回避、焦虑和抑郁。这些因素被认为是黄旗征，可能影响预后和康复治疗决策［178］。除了潜在的转诊外，PFP患者有表现心理因素者可能需要治疗师采用特定的患者教育策略，以优化物理治疗干预的结局，例如，认知行为治疗、安慰和逐步接触活动［179］。

髌股疼痛患者可能有心理压力，也可能有慢性疼痛和中枢敏化。心理压力对康复有负面影响，害怕再次受伤／疼痛／运动是一个运动员不愿重返运动或在其他膝问题中减少他们的身体活动水平时经常被引用的原因［180-181］。1项系统综述报告显示，灾难化和恐惧回避与PFP患者的疼痛和功能有着强烈而一致的关联［96］。慢性疼痛可伴有中枢敏化，中枢敏化包括对“相关”结构局部和远端部位的痛觉过敏（压力痛阈降低）。NOEHREN等［182］发现，患有PFP的女性在膝和肘部多个部位报告了较低的压力痛阈值（通过压力测痛计确定）。

临床人员在检查过程中可以用筛查工具筛查心理因素和其他黄旗征，这些工具包括疼痛灾难化量表［183］、恐惧回避信念问卷［184］和OSPRO黄旗征评估工具（OSPRO-YF）［178］、恐惧回避信念问卷的条目被修改为膝而不是背部［185］。OSPRO-YF是一种简洁、多维的黄旗征评估工具，它是从11个心理建构有效问卷中提取136项内容，对431名肌肉骨骼疾病患者进行测评的基础上制定出来的［178］。结果发现OSPRO-YF评分有助于预测12个月时持续的肌肉骨骼疼痛强度、功能障碍和生活质量［151］。

（未完待续）