不同血压状态老年2型糖尿病患者静态平衡功能特征分析

郭 帅，刘志臻，2，秦佳维，尹莲花，黄 佳，2，陶 静，2，4，5*

1福建中医药大学康复医学院，福建 福州350122；

2中医骨伤及运动康复重点实验室，福建 福州350122；

3福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州350003；

4中国康复产业研究院，福建 福州350122；

5福建中医药大学，福建 福州350122

据国际糖尿病联盟（The International Diabetes Federation，IDF）2019年数据显示，我国有13.6%老年人（＞65岁）患有2型糖尿病（diabetes mellitus type 2，T2DM），患者总数量超过3 500万，居世界第1位［1-2］。另有研究发现，49%～71%的老年T2DM患者血压高于参考值范围（140／90 mm Hg）［3-4］，高于非糖尿病老年人群的发生率［5］。平衡功能障碍是T2DM患者常见的功能障碍之一［6］，随病情迁延而进一步恶化［7］。研究表明，血压异常升高是老年人平衡功能下降的重要危险因素［8］，可使老年人的平衡功能下降，其跌倒风险增加1.82倍［9］。

老年T2DM患者的血糖和血压控制情况与其平衡功能密切相关［10］，严重影响患者的生活质量与预期寿命。有研究显示，23.5%患者平衡功能下降可以归因于血糖控制不佳，另有33.5%的平衡问题与血压异常波动有关［11］。但另有研究持不同意见，认为老年人收缩压或舒张压每增加5 mm Hg，分别可使跌倒风险降低9%和8%。因此，血压状态对老年T2DM患者平衡功能的影响究竟如何仍未有统一定论。

静态平衡又称姿势稳定性（postural stability，PS），指人体维持一定身体姿势，特别是在较小的支撑面上控制身体重心的能力［12］。静态平衡能力下降与跌倒事件的发生关系密切，是发生跌倒事件的重要预测指标，深刻影响患者的日常生活能力、生活质量和预后。因此，本研究采用基于动态姿势描记原理的平衡测量仪器衡量各组受试者站立位下静态平衡功能。该类仪器能够准确定量评估受试者在固定体位下身体重心变化情况及控制能力，反映静态平衡功能，已在平衡功能障碍人群中有诸多应用，并有助于提高平衡功能评估的准确性［13］。通过比较不同血压状态下T2DM患者及同龄健康对照组的静态平衡功能，探讨2种病理状态对平衡功能下降是否存在累加效应，为有效预防老年T2DM患者跌倒发生，采取针对性预防措施提供依据。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1 诊断标准

1.1.1.1 2型糖尿病诊断标准 符合WHO推荐的T2DM诊断标准［14］。即空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）≥7.0 mmol／L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol／L或口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）后血糖≥11.1 mmol／L。并经福建省第二人民医院或其他合法医疗机构确认有T2DM病史。

1.1.1.2 高血压诊断标准 符合《中国高血压防治指南》［15］有关高血压（hypertension，HTN）的诊断标准。即收缩压≥140 mm Hg和／或舒张压≥90 mm Hg。并经福建省第二人民医院或其他合法医疗机构确认有高血压病史。

1.1.2 纳入标准 ①年龄：60～80周岁；②T2DM合并／不合并血压异常升高人群，或同年龄段无长期慢性疾病的健康老年人群；③一般人口学资料、血压、血液生化资料及平衡功能测试数据完整。

1.1.3 排除标准 ①药物、中毒等原因引起的平衡功能障碍；②肢体缺损或严重骨骼肌肉系统疾病（如驼背、严重脊柱侧弯等）；③严重抑郁或躁狂等精神症状或严重认知障碍；④存在帕金森等中枢神经系统疾病或前庭神经炎、听神经瘤等疾病；⑤血压异常降低及因其他疾病导致的继发性高血压。

1.2 一般资料

本研究采用回顾性研究设计。选择2013年11月—2020年8月在福建中医药大学附属第二人民医院健康管理中心进行体检的人员2 179例。按体检人员血糖及血压状态分为健康人群（对照组）、血压正常2型糖尿病组（T2DM组）及血压异常升高2型糖尿病组（T2DM-HTN组）。由于3组样本量差异明显，故使用倾向性评分匹配挑选对照组，以性别、年龄为自变量建立logistic回归模型，按T2DM-HTN组和对照组1∶1匹配，最高精度为0.000 1，最低精度为0.1。共筛选出符合纳入及排除标准的T2DM-HTN患者281例，T2DM患者273例。当卡钳值设置为0.001时达到完全精确匹配，对照组纳入281例，总样本量为835例，符合研究所需的最低样本量［16］。匹配后的3组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），吸烟率有明显差别，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。本研究严格遵从《世界医学会赫尔辛基宣言》中与临床试验相关的伦理要求，并经福建中医药大学附属第二人民医院伦理委员会审核通过（批准号：SPHFJP-Y2020021-01）。

表1 3组一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of general data in three groups（±s）

表1 3组一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of general data in three groups（±s）

注：与对照组比较，1）P＜0.05；与T2DM组比较，2）P＜0.05。Note:Compared with the control group,1)P＜0.05;Compared with the T2DM group,2)P＜0.05。

组别对照组T2DM组T2DM-HTN组例数281 273 281男167 153 167年龄／岁68.76±5.54 68.28±5.50 68.76±5.54吸烟率／%14.59 21.251）31.321）2）女114 120 114

2 方 法

2.1 数据提取

由具有中级及以上职称和3年及以上科研经验的临床医生或护士从福建中医药大学附属第二人民医院健康体检中心2013—2020年电子体检数据库中收集并导出符合纳入、排除标准的数据。导出的数据进行严格保密并存储在专用移动硬盘，由专门数据分析员保管。所有指标均以编号表示，并由不了解数据具体含义的分析员进行数据的清洗和分析，以避免因主观因素造成的选择偏差。

2.2 观察指标

2.2.1 血液生化检查 所有受试者在福建中医药大学附属第二人民医院健康体检中心进行血液生化检查。主要指标包括空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、糖化血红蛋白（glycated hemoglobin，GHbA1c）、血脂［三酰甘油（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、高／低密度脂蛋白（high／low-density lipoprotein，HDL／LDL）］等。要求抽血前隔夜空腹，即8～10 h禁食。

2.2.2 健康相关指标 纳入糖尿病相关健康指标，主要包括血压（blood pressure，BP）和每分钟脉搏数。要求受试者在清晨空腹状态、平衡功能测试之前进行血压和每分钟脉搏数测量，避免情绪波动和体力活动对血压及每分钟脉搏数造成潜在影响。使用全自动电子血压计（日本OMRON公司，HBP-9021型）测量血压和每分钟脉搏次数，测试前被测者坐于有靠背的座椅上安静休息至少5 min。血压测量精度可达到±3 mm Hg（±0.4 kPa）以内，脉搏测量精度可达到±2%以内。

2.2.3 静态平衡功能参数 使用Super Balance平衡评估分析仪（德国Bismarck公司）评估静态平衡功能。在安静且照明条件良好的室内环境下进行测试，受试者保持心情平和，无过度劳累等身体异常状态。受试者自然站立于测力平台指定位置，身体直立并尽量保持静止。测试步骤包括：①睁眼双脚站立，时长30 s；②闭眼双脚站立，时长30 s；③睁眼单脚站立，时长20 s；④闭眼单脚站立，时长10 s。闭眼条件下的测试，测试者站在受试者旁边做好防护、言语抚慰或激励，以消除受试者的恐惧心理。若测试过程中受试者出现扭头、讲话或迈步等动作则立即停止测试并重新进行。主要包括以下几个指标：

2.2.3.1 动摇总轨迹长 动摇总轨迹长（track length，LNG）主要是测试每分钟时间内身体重心的总轨迹长。由于它是每分钟内的轨迹长，也具有平均速度的含义［17］。

2.2.3.2 轨迹图面积 轨迹图面积（surface of the statokine-sigram，SSKG）包含90%身体晃动点的面积大小。通过SSKG的大小可以从整体上判断平衡障碍的程度，SSKG与维持平衡稳定能力成反比［16］。2.2.3.3单位面积轨迹长 单位面积轨迹长（LNG／area）为单位时间内LNG／SSKG的比值，可反映本体觉系统的姿势性控制能力。

2.2.3.4 X方向轨迹长X方向轨迹长（track length-X，LNG-X）为单位时间内身体重心在X轴方向划出的总轨迹长，反映身体重心在左-右方向的摆动情况［18］。

2.2.3.5 Y方向轨迹长Y方向轨迹长（track length-Y，LNG-Y）为单位时间内身体重心在Y轴方向划出的总轨迹长，反映身体重心在前-后方向的摆动情况［18］。

2.2.3.6 Romberg商Romberg商（romberg quotient，RQ）是评价直立姿势下视觉控制的指标，是指睁眼／闭眼条件下轨迹图面积的比值。RQ值越高，说明视觉代偿在平衡控制中起到的作用越大［19］。

2.2.3.7 重心偏移幅度 重心偏移幅度（deviation amplitude，DA）为双下肢支撑身体质量的百分比，反映身体重心偏移情况［20］。重心偏移幅度值代表身体重心距离中点的距离大小，重心偏移幅度越大发生身体姿势失衡从而造成跌倒的风险越大。

2.3 统计学分析

使用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。所有结局指标的评价均基于匹配后的样本进行。计量资料符合正态分布，数据以（±s）表示，组间比较使用单因素方差分析，若方差齐，两两比较采用LSD-t法；方差不齐则用Games-Howell法；计量资料不符合正态分布，数据以［M（Q1，Q3）］表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H非参数检验。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结 果

3.1 3组血液生化指标比较

见表2。

3.2 3组健康相关指标比较

见表3。

3.3 3组静态平衡功能参数比较

3.3.1 3组睁眼状态下静态平衡功能参数比较 见表4。

表2 3组血液生化指标比较［（±s）／M（Q1，Q3）］Table 2 Comparison of blood biochemical indexes in three groups［（±s）／M（Q1，Q3）］

表2 3组血液生化指标比较［（±s）／M（Q1，Q3）］Table 2 Comparison of blood biochemical indexes in three groups［（±s）／M（Q1，Q3）］

注：与对照组比较，1）P＜0.05；与T2DM组比较，2）P＜0.05。Note:Compared with the control group,1)P＜0.05;Compared with the T2DM group,2)P＜0.05.

组别对照组T2DM组T2DM-HTN组例数281 273 281 FBG／（mmol／L）5.73（5.38，5.95）7.42（7.10，7.86）1）7.83（7.42，8.54）1）2）GHbA1c／%5.5（5.1，5.6）6.5（6.1，7.6）1）6.7（6.3，7.7）1）三酰甘油／（mmol／L）1.24（0.89，1.69）1.39（1.08，1.93）1）1.43（1.07，1.94）1）总胆固醇／（mmol／L）5.11±1.01 5.35±0.981）5.49±1.041）HDL／（mmol／L）1.31（1.09，1.51）1.29（1.10，1.54）1.29（1.10，1.51）LDL／（mmol／L）2.93（2.30，3.54）3.16（2.64，3.77）1）3.17（2.69，3.77）1）

表3 3组健康相关指标比较［（±s）／M（Q1，Q3）］Table 3 Comparison of health related indexes in three groups［（±s）／M（Q1，Q3）］

表3 3组健康相关指标比较［（±s）／M（Q1，Q3）］Table 3 Comparison of health related indexes in three groups［（±s）／M（Q1，Q3）］

注：与对照组比较，1）P＜0.05；与T2DM组比较，2）P＜0.05。Note:Compared with the control group,1)P＜0.05;Compared with the T2DM group,2)P＜0.05.

组别对照组T2DM组T2DM-HTN组例数281 273 281 BMI／（kg／m2）23.46±2.74 24.46±2.911）25.38±3.151）2）脉搏／（次／min）72.0（66.0，79.0）75.0（68.0，81.0）1）78.0（71.0，86.0）1）2）收缩压／mm Hg 128（121，134）133（126，140）1）151（144，161）1）2）舒张压／mm Hg 75.0（70.0，81.0）78.2（73.2，84.2）1）87.0（80.0，94.0）1）2）

表4 3组睁眼状态下静态平衡功能参数比较［M（Q1，Q3）］Table 4 Comparison of postural stability parameter index in three groups at open eyes state［M（Q1，Q3）］

3.3.2 3组闭眼状态下静态平衡功能参数比较 见表5。

表5 3组闭眼状态下静态平衡功能参数比较［M（Q1，Q3）］Table 5 Comparison of postural stability parameter index in three groups at closed eyes state［M（Q1，Q3）］

表6 3组RQ和DA比较［M（Q1，Q3）］Table 6 Comparison of RQ and DA in three groups［M（Q1，Q3）］

3.3.3 3组RQ和DA比较 见表6。

4 讨 论

随着社会老龄化趋势加快，各种老年慢性疾病负担占总疾病负担的比例逐年攀升。老年人消耗卫生资源是全年龄段人口平均消耗卫生资源的1.9倍，是造成医疗支出不断提高的主要因素［21］。T2DM是老年群体常见的慢性疾病，其长期病程及血压控制不良等并发病理状态可能影响平衡功能，导致跌倒事件频繁发生，39.8%T2DM患者跌倒事件与其静态平衡功能下降有关［22］。此外，老年高血压病患者常伴微血管和大血管损伤，脑血管发生缺血与变性从而失去动脉对血流的调节机制，出现脑血流量增加、颅内压增高以及和椎底动脉供血不足［23］，导致眩晕并损害平衡功能［24］，从而导致跌倒事件发生率增加。

4.1 老年T2DM患者代谢控制水平下降

本研究结果显示，与对照组比较，T2DM组和T2DM-HTN组FBG、GHbA1c、三酰甘油、总胆固醇、LDL均明显升高，T2DM-HTN组FBG、BMI和每分钟脉搏数、收缩压、舒张压均明显高于对照组、T2DM组。这提示，与同年龄段健康老年人比较，老年T2DM患者的代谢控制能力下降，合并血压异常升高的T2DM老年患者尤为明显。这可能与以下原因有关：糖尿病和高血压疾病存在许多共同危险因素，其病理生理机制也有诸多相似之处，如胰岛素抵抗和肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system，RAS）活性异常等［25］。血管紧张素Ⅱ（AngiotensinⅡ，AngⅡ）是RAS的重要效应分子，通过影响胰岛素信号通路、脂肪形成和交感神经系统的活性等促进胰岛素抵抗的发生。合并高血压和糖尿病的患者诸多危险因素叠加，可能相互影响，造成累加效应，从而使T2DM-HTN组代谢控制水平下降。

4.2 老年T2DM患者静态平衡功能下降

本研究结果显示，与对照组比较，T2DM组睁眼状态下各静态平衡参数（除LNG／area外）无明显差异，这可能与视觉、本体感觉等的代偿有关［26］；与T2DM组比较，T2DM-HTN组在睁眼状态下的LNG、LNG／area、LNG-X、LNG-Y均明显升高，这提示T2DM患者合并血压升高时，多项静态平衡功能指标在睁眼条件下表现更差。与对照组比较，T2DM组闭眼状态下SSKG、LNG-X明显升高；与T2DM组比较，T2DM-HTN组闭眼状态下LNG、LNG／area、LNGX、LNG-Y均明显升高，这提示T2DM-HTN患者需要更大的视觉代偿以维持身体平衡，这与SHEN等［27］研究结论类似。基于此，本研究认为异常增高的血压状态和T2DM对静态平衡功能的损害具有累加效应，同为不利因素。合并高血压和T2DM的患者静态平衡功能更差，发生跌倒、软组织挫伤、骨折等意外事件的风险更大。此外，本研究结果显示，T2DM-HTN组RQ、DA均明显高于对照组和T2DM组，这提示，血压升高的老年T2DM患者视觉参与静态平衡功能的维持作用更大。

值得注意的是，在闭眼状态下，T2DM组LNG-X比对照组明显更高，而LNG-Y则无明显差别，这提示，视觉代偿对T2DM组Y轴方向上的影响较小，而X轴方向的表现受视觉影响较大。当视觉受阻时，T2DM组在左右方向上的平衡保持变得困难，而前后方向上则无明显下降。在睁眼和闭眼状态下，T2DMHTN组LNG-X、LNG-Y均明显比对照组和T2DM组更高，这提示T2DM-HTN组在前后、左右方向的静态平衡稳定性均更差；在睁眼状态下，当合并血压异常升高时，T2DM患者平衡功能下降超出视觉代偿的极限，LNG-X、LNG-Y差异仍有统计学意义。其中，视觉代偿对X轴（左右方向）的平衡维持能力影响尤为显著。这与HOLLIDAY等［28］研究发现老年人的侧向稳定性更容易受到损害，进而导致跌倒发生的结果一致。跌倒作为老年人意外致死事件的首位原因，可导致多种继发损伤，引发各种功能障碍，我国有33%老年人跌倒事件是向左右两侧跌倒［29］，左右两侧跌倒可造成髋关节、股骨颈等部位骨折，并最终导致生活质量降低和因跌倒产生的恐惧心理，导致社会功能障碍。因此，需要根据T2DM老年患者实际进行有针对性的日常生活环境改造和社区康复知识普及［30］，以提升自我管理能力，改善血糖、血压控制水平，避免因控制不佳导致的平衡功能下降，预防可能的左右侧向跌倒事件发生，这对改善其预后及预期寿命具有重要意义。

5 小 结

本研究考虑到双足站立为日常生活更为常见的站立姿势，因此，仅讨论双脚站立位下静态平衡功能参数的变化情况。由于本研究为回顾性分析，数据库中未记录患者用药情况等信息，故无法明确服药控制血糖以及血压达到正常水平的受试者平衡功能变化情况。在下一步研究中，我们将开展大样本随机对照干预性试验研究或基于更完备临床数据库资料的横断面或队列研究，以探索其内在关联和可能的机制。