蜂蜇伤患者血栓弹力图与常规凝血检测的相关性分析

谢明欣，曹小平，于任轩，张悦，王思懿，胡青

(川北医学院附属医院急诊医学科，四川 南充 637000)

蜂蜇伤是我国夏秋季常见急诊之一，随着全球气温变暖，蜜蜂、黄蜂等昆虫繁殖增加，蜂蜇伤呈逐年增多趋势[1]。蜂蜇伤可能对患者造成不同程度伤害，严重者可导致多器官功能障碍[2]。蜂蜇伤患者凝血功能异常的发生亦较为突出，Xie等[3]对湖北省蜂蜇伤患者大样本回顾性分析发现，22.5%的患者存在凝血功能异常；闫云云等[4]对贵州遵义地区181例蜂蜇伤患者回顾性分析结果显示，76.24%的患者存在凝血障碍，其中APTT延长更为显著。因此，监测蜂蜇伤患者凝血功能，对蜂蜇伤患者凝血功能异常早期评估并及时干预极其重要。血栓弹力图(thrombelastography，TEG)和常规凝血功能检测是临床常用的凝血功能评价指标，TEG评价单个血液样本的整体凝血功能，与常规凝血功能检测相比，所得结果更加系统、全面[5]。文献[6]报道，宫颈癌患者TEG和常规凝血功能检测结果具有一定相关性，但两者在评价蜂蜇伤患者凝血状态时是否具有相关性，目前尚未见研究报道。本研究对41例蜂蜇伤患者行常规凝血试验及血栓弹力图检测，评价蜂蜇伤患者的凝血功能状态并对二者进行相关性分析，为临床全面评估蜂蛰伤患者凝血功能提供支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019 年4月至 2020年1月川北医学院附属医院就诊的41名蜂蜇伤患者临床资料，其中，男性20例，女性21例；年龄11～78岁，平均(57.073±16.35)岁，所有患者蜂蜇伤病史明确。排除标准：既往疾病导致肝、肾、心等重要脏器功能损害；既往疾病导致横纹肌溶解、有溶血表现；合并其他导致凝血功能异常的疾病(如血液系统疾病、肝硬化、血栓形成等)；3个月内服用过可能影响凝血功能检测结果的药物。

1.2 方法

所有患者均于入院后次日晨起空腹抽取左肘正中静脉血(3±0.3)mL分别置于两管枸橼酸钠抗凝管(BD公司)，一管用于常规凝血功能检测，使用SEKISUI CP3440983 全自动凝血分析仪和配套试剂； 另一管用于血栓弹力图参数的检测，使用 DRNX-III血栓弹力图仪和配套试剂。记录常规凝血指标(PT、APTT、FIB、P-FDP、D-D)及TEG参数(R、K、α、MA、CI)。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 TEG与常规凝血参数检测

41例患者中，有32例存在一项或多项凝血功能参数异常，异常率占78.05%，以APTT异常占比最高(61%)；有39例存在一项或多项TEG参数异常，异常率占95.1%，以CI异常占比最高(46.3%)。见表1。

表1 TEG及常规凝血实验参数检测

2.2 TEG与常规凝血参数的相关性

相关性分析发现，R值与PT、APTT值呈正相关(P<0.05)，与P-FDP、D-D值呈负相关(P<0.05)；K值与APTT值呈正相关(P<0.05)，与P-FDP、D-D值呈负相关(P<0.05)；α值与P-FDP、D-D值呈正相关(P<0.05)，与APTT值呈负相关(P<0.05)；MA值与D-D呈正相关(P<0.05)，与APTT值呈负相关(P<0.05)；CI值与D-D值呈正相关(P<0.05)，与PT、APTT值呈负相关(P<0.05)。见表2。

表2 TEG与常规凝血参数的相关性

2.3 CI与APTT值的一致性

由表2可见，TEG的CI值与常规凝血检测APTT值相关性最为显著(r值=-0.636，P<0.001)。以APTT>45 s、CI<-3为低凝血状态阳性标准，分别将APTT和CI分为低凝状态和非低凝状态组做一致性分析，结果显示，Kappa值=0.713，提示二者有高度一致性。见表3。

表3 CI值与APTT值的一致性(例)

2.4 APTT值预测CI<-3的敏感性和特异性

ROC曲线显示， 预测CI<-3，APTT的曲线下面积(AUC)为0.951(95%CI 0.834～0.994)，截断值(Cut off)>44.4 s，APTT预测CI<-3的敏感性为100%，特异性为79.17%。见图1。

3 讨论

现有研究[3-4,7]表明，蜂蜇伤患者常规凝血检验提示凝血功能异常发生率较高，其中以APTT延长最为明显。本研究发现，蜂蜇伤患者常规凝血检验参数异常率12.1%～61%，APTT异常率为61%，其中延长者占比56.1%，即蜂蜇伤患者常规凝血检测以APTT延长为主要表现，与闫云云等[4]研究结果一致。PT、APTT、FIB、P-FDP、D-D值主要表现为延长或升高，PT、APTT延长表明外源性及内源性凝血系统异常，出血风险增加[8]， FIB及其降解产物P-FDP的增高主要反映原发性纤溶系统的激活[9]，D-二聚体(D-D)增高反映继发性纤溶活性的增强和凝血酶生成增多，纤溶系统的激活导致凝血因子进一步减少[10]，更易引起凝血障碍及出血。

TEG在指导临床成分输血、预测静脉血栓风险、胸部手术、肝脏移植、妇产科、儿科及骨科等方面应用较为广泛[11-13]，但对蜂蜇伤患者血栓弹力图检测目前尚未有相关报道。本研究显示，蜂蜇伤患者TEG参数异常率24.4%～46.3%，CI值异常率最高，达46.3%，R、K值主要表现为升高，α、CI值主要表现为降低。TEG参数中R值增高，反映凝血因子总体活性低；K值增大、α值减小，反映纤维蛋白原水平低，出血风险大；CI降低提示总体血液状态为低凝状态[14]。本研究中TEG参数中CI值异常主要表现为降低，提示患者血液状态总体为低凝状态，出血风险较大。

蜂蜇伤患者常规凝血检验与TEG均提示患者出血风险较大，本研究进一步对两者进行相关性分析发现，TEG与常规凝血检测参数存在一定的相关性，其中R、K、α、CI与APTT相关性较为显著。 APTT主要反映内源性凝血途径，TEG的R值主要反映的是凝血因子的质和量，因抗凝剂及凝血因子缺乏而延长[14]。本研究结果显示，R与APTT有显著相关性(r=-0.616)，与马学斌等[15]研究结果一致，表明TEG检测的R值对内源性凝血因子的反应程度可能更高；K值反映纤维蛋白形成及相互交联使血凝块达到一定强度的速度，K值增大提示血液呈低凝状态[16]。本研究中K值与APTT存在一定相关性，这可能是因为K值与内、外源凝血的共同途径均相关，而APTT系反映内源性凝血过程的指标。a值主要反映纤维蛋白原水平和部分血小板的功能，α值越大，表明血块生成越快。本研究中，α值与APTT值呈负相关(r=-0.560)，说明α值亦受内源性凝血因子影响，原因可能是因为凝血酶原是血小板最重要的激活剂。CI 值即以R值、K值、α值和 MA 值为基础来描述总体凝血状态，本研究中，R、K、α与APTT均存在一定相关性，综合各项指标用于反映总体凝血功能的CI值与APTT值存在显著相关性，这表明TEG检测对内源性凝血途径的反应性可能更高。常规凝血检测结果体现内源性凝血、外源性凝血途径以及纤维蛋白溶解的部分情况，反映凝血过程中的部分变化[17]。基于凝血过程的最终结果是形成血凝块，而血凝块的物理特性决定是否具有正常凝血功能这一原理，血栓弹力图在短时间内用少量的全血模拟体内的凝血过程和纤溶过程，综合了多种血液成分在凝血过程中的作用[18]，两者测试原理不同，单一指标的变化尚不能引起TEG参数变化，这可能是TEG参数与PT、FIB、P-FDP、D-D相关性不强的原因。本研究样本量相对较少，且尚未设计出血、血栓形成等某些特定的凝血功能异常导致的并发症及临床终点事件发生的概率用于评估两者预测的敏感性，仅研究TEG与常规凝血试验参数之间的相关性，故无法得出两者在蜂蜇伤患者凝血障碍的早期诊断及指导治疗方面孰优孰劣，尚需进一步的随机临床实验。

通过相关性分析发现，TEG参数CI值与常规凝血检验参数APTT值相关性最强(r=-0.636)，故对二者行Kappa一致性分析，结果显示，两者kappa值=0.713，说明CI与APTT对蜂蜇伤患者凝血状态具有较高度的检验一致性，检验结果可相互参考。CI以R值、K值、α值和 MA 值为基础来描述总体凝血状态，APTT反应内源性凝血系统变化。CI<-3提示血液处于低凝状态，且反应的是总体的凝血状态[19]，该结论已被公认。因此，本研究进一步以APTT来检验CI<-3的受试者工作(ROC)曲线，得出曲线下面积为0.951，截断值为>44.4 s，预测CI<-3的敏感性为100%，特异性为79.17%。说明APTT和CI均可以较好的反映机体内凝血功能异常的情况。

综上，蜂蜇伤患者凝血功能异常发生率较高，出血风险较大；TEG与常规凝血检测参数具有一定相关性；常规凝血检测参数APTT值与TEG参数CI值具有检测一致性，检验结果可相互参考，尽早评估蜂蜇伤患者凝血状态和并及时干预，可减少低凝状态引起的一系列并发症，提高诊疗质量，挽救患者生命。