双胎妊娠宫颈剪切波弹性成像测值对自发性早产的预测价值

王玲，王晋，祁晓英，宋清芸，罗红

(四川大学华西第二医院超声科·妇儿疾病与出生缺陷教育部重点实验室，四川 成都 610041)

早产是世界范围内多胎妊娠的常见问题，且多胎孕妇早产的发生率高于单胎孕妇。目前，我国众多研究都致力于预测早产并及时给予干预治疗，以降低其发生率。因此，产检中及早识别早产风险高的多胎妊娠就变得尤为重要。经阴道超声剪切波弹性成像(shear-wear elastography，SWE)采用了马赫锥测量组织中的颗粒横向振动剪切波，得到组织硬度的剪切波速度或杨氏模量值，现已在多种组织的超声诊断中证实其价值[1-4]。在对孕妇宫颈管的探索中，既往研究[5-8]通过分析孕妇宫颈SWE测值与孕周的相关性发现，孕妇宫颈硬度随孕周的增加逐渐变软。但目前更多关注的是单胎孕妇早产与宫颈SWE值的关系，而在多胎孕妇中相关报道较少。本研究通过比较双胎孕妇与单胎孕妇宫颈SWE测值范围及宫颈管长度(length of cervical canal，LC)，借以探索其与早产的关系，为临床预测多胎妊娠早产提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年1月于四川大学华西第二医院行产检的55名双胎孕妇和50名单胎孕妇为研究对象。其中，双胎孕妇年龄24～44岁，中位年龄31岁；体重指数(body mass index，BMI)为(27.2±2.85)kg/m2。单胎孕妇年龄20～44岁，中位年龄30岁；BMI为(26.3±2.11)kg/m2，两组比较无统计学差异(P>0.05)。双胎孕妇再根据是否早产分为早产组(n=34)和足月产组(n=21)。两组年龄、BMI、是否为经产妇以及早产与流产史比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究通过四川大学华西第二医院伦理委员会批准，符合《世界医学会赫尔辛基宣言》的要求。

纳入标准：(1)本院建档双胎孕妇；(2)无严重妊娠并发症；(3)无严重内外科疾病；(4)孕妇知情同意。排除标准：(1)孕妇合并妊娠期糖尿病、高血压、胆汁淤积症等疾病；(2)孕妇患有宫颈疾病者、此前或本次怀孕行宫颈环扎术者及孕前曾行宫颈操作或宫颈手术者；(3)本次妊娠合并胎儿畸形者。

表1 早产组与足月产组孕妇基线资料比较

1.2 方法

1.2.1 早产诊断标准 依据《早产的临床诊断与治疗推荐指南》的自发性早产诊断标准[9]：妊娠满28周但不到37周，出现规律宫缩,同时伴有宫颈的进行性改变(宫颈容受性≥80%，伴宫口扩张2.0 cm以上)。

1.2.2 检查方法 采用法国声科影像(Supersonic Imagine)公司的SuperSonic Imagine’s Aixplorer 超声诊断仪，使用经阴道超声探头(型号：Super Endocavity SE12-3)，频率3～12 MHz，并使用自带声触诊组织量化软件包(virtual touch tissue quantification software package，VTQ)进行弹性成像分析。(1)CL测量：嘱孕妇排空膀胱取截石位，暴露外阴部，将探头置入阴道内，保持探头刚刚接触宫颈外口，切勿加压，获取整个宫颈正中矢状切面图，测量宫颈内外口之间的距离，连续测量3次，取平均值。见图1。(2)宫颈SWE值测量：完成宫颈管长度测量后，探头仍固定不动，启动剪切波弹性成像功能，使蓝色采样区覆盖宫颈内口，待图像稳定3～4 s后冻结图像，随后启动Q-Box测量其硬度，调整采样区(Region of interest，ROI)直径为5 mm。ROI区域具体的排布为沿着宫颈的长轴，从宫颈内口、外口、前唇、后唇各选择一个测量点，组成4个互不重叠的、直径5 mm的采样框采集数据。具体采样点(ROI)分布设计如图2所示，A、B两点分别为前唇内、外口测量点，C、D两点分别为后唇内、外口测量点，ROI取样框设置于距闭合外口、闭合内口约5 mm的区域。

1.2.3 观察指标 (1)单胎孕妇与双胎孕妇SWE测值及CL；(2)足月产组与早产组双胎孕妇在孕中期超声检查的CL、宫颈各点SWE测值(内口前唇、内口后唇，外口前唇、外口后唇)；(3)CL及SWE测值对早产诊断的价值评估：采用受试者工作曲线(receiver operating characteristic，ROC曲线)及Logistic回归分析。约登指数法计算SWE测值预测早产的截断值(Cut-off值)。Logistic回归方程为Logit(P)= -0.22×宫颈SWE测值-1.273×CL，联合参数Y=宫颈SWE测值+5.77×CL。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 孕中期各时间段单胎孕妇与双胎孕妇CL及宫颈SWE测值比较

在孕中期12～18周、18～24周、24～28周双胎孕妇宫颈内口前唇、内口后唇、外口前唇、外口后唇SWE测值均小于同孕周单胎孕妇，差异有统计学意义(P<0.05)。孕18～24周CL短于单胎孕妇(P<0.05)，提示在同一孕期，双胎孕妇因宫腔压力较单胎孕妇高，普遍宫颈管偏软。见表2、图3。

表2 孕中期各时间段单胎与双胎孕妇CL及宫颈SWE测值比较

2.2 双胎孕妇足月产组与早产组CL及宫颈SWE测值比较

与足月产组相比，早产组在孕中期CL较短，宫颈各点SWE测值较小，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 双胎孕妇CL及宫颈SWE测值对早产的预测价值

ROC曲线分析显示，宫颈内口后唇的AUC最大(AUC=0.83，P<0.01)，宫颈内口后唇SWE测值预测早产的截断值(Cut-off值)为18.15 Kpa；CL的AUC为0.82，Cut-off值为3.13，表明二者对早产预测敏感性和特异性均较高。Logistic回归分析显示，宫颈内口后唇SWE测值与CL联合对早产预测的AUC=0.86，Cut-off值为34.94，表明二者联合预测早产的敏感性和特异性更高。见表4、图4。

表3 双胎孕妇足月产组与早产组CL及宫颈SWE测值比较

表4 双胎孕妇宫颈超声各指标 ROC 曲线分析结果

3 讨论

随着我国二胎政策的实施，辅助生殖技术的发展，多胎妊娠的数量不断增加，而多胎妊娠孕妇中早产比例高于单胎，且早产新生儿的死亡率高于足月产新生儿，因此，通过孕期筛查对具有早产高危风险者进行预测并早期干预很有必要。本研究发现双胎孕妇宫颈管长度短于单胎孕妇，进一步探测宫颈SWE测值发现，双胎孕妇宫颈管较软，并基于此建立了双胎孕妇宫颈SWE测值与宫颈管长度联合预测早产发生的模型。

本研究发现，与单胎孕妇相比，双胎孕妇在孕中期各时段的宫颈SWE值偏低。Ono等[10]分析了280名孕妇宫颈SWE测值与孕周的相关性，结果发现，宫颈随着孕妇孕周增加逐渐变软。此外，该研究还发现，多胎孕妇(26名)的宫颈弹性测值相比单胎孕妇(254名)降低，随孕周的增加，多胎孕妇宫颈变软的程度更加明显。另一项研究[11]比较了36名多胎孕妇及38名单胎孕妇宫颈弹性测值的差异，孕妇均在孕12～32周进行连续3次宫颈SWE测量，结果发现，多胎孕妇在宫颈管低点(距宫颈管外口7.5 cm)、第二次弹性测值时(孕20周左右)弹性低于单胎孕妇，而两者在高点或其他孕周时差异则无统计学差异。以上研究为本研究不同ROI测量点的选择提供了依据。Ono等[10]的研究设置ROI取样点的方法为以宫颈外口为取样基线点，向内口方向走形5 mm及10 mm，分别命名为低点(Lower point)与高点(Upper point)。但在多胎妊娠中，孕妇宫颈管长度较单胎孕妇更短，对于较短的宫颈管，其高点可能超过宫颈管总长度，存在误差。因此，本研究对这种方法进行修正，将ROI取样框设置于距闭合外口、闭合内口5 mm的区域，既避开了胎儿及其附属物，也真实反映了宫颈内口与外口的情况。

本研究发现，早产组孕妇CL与宫颈四个测量点SWE测值均显著小于足月产组。进一步探索宫颈SWE测值与CL预测早产的价值发现，内口后唇SWE测值和CL预测早产的敏感性和特异性高，且二者联合可进一步提高对早产预测的敏感性和特异性。结合已有文献[12]，一项多中心研究纳入了161名双胎孕妇，发现妊娠22～24周时，双胎孕妇宫颈管长度小于2.5 cm的比例约为18%，而在单胎孕妇中仅占9%。Goldenberg的研究分析了双胎孕妇宫颈管长度与早产的相关性，发现短宫颈(<2.5 cm)的双胎孕妇发生早产的风险较正常宫颈长度双胎孕妇高8倍[13]。

既往尚未见双胎孕妇宫颈弹性成像与早产的相关报道，因此，本研究查阅了既往研究单胎妊娠中宫颈SWE测值与早产相关性的研究。杨小锋等[14]发现，宫颈内口后唇SWE测值预测早产的灵敏度和特异度分别为82%与90%，且将该指标与CL联合后提高了单独预测的效能。Hernandez-Andrade等[15]的前瞻性队列研究分析了628名单胎妊娠孕妇，分别测量孕妇在孕18～24周宫颈管长度及宫颈内口弹性值，发现CL<2.5 cm及宫颈内口弹性测值<2.48 m/s时对早产的预测价值最高，两者联合可进一步提高预测的敏感性及特异性。本研究证实了上述研究结果。

综上，相比同时期单胎妊娠，双胎妊娠孕妇宫颈管较短且偏软。妊娠14～28周检测孕妇宫颈弹性与宫颈管长度可预测自发性早产，两者联合运用可进一步提高对早产的预测价值。本研究的不足之处在于：(1)研究样本相对较少，分析存在一定程度的偏倚；(2)未对孕妇进行连续性宫颈弹性及宫颈管长度的测量，只能计算孕中期各时间段的均值，缺乏连续性。