癌因性疲乏不宜重虚证轻实证

余光椿，周强，陈军平，余晓琳，唐有瑜

福建省级机关医院 福建福州 35003

癌因性疲乏是一种与癌症治疗相关身体、情绪或认知的疲劳、衰竭、痛苦、持续、主观的感觉，与最近的活动不相称，干扰正常功能。医者多从虚证论治把本病划分到虚劳范围，且多认为虚实夹杂者属因虚致实，在情致致病方面多从肝考虑，以下将尝试对相关方面展开思考讨论，并阐述治疗因素、血瘀及癌毒对其发病的重要性。

不可统归虚劳

疲乏一症临床多从虚证论治，因此医者也容易先入为主从虚考虑，癌因性疲乏也不例外，诸多医者将其归于虚劳范畴，治疗也多从虚入手[1]。虚劳是以两脏或多脏耗伤，元气亏损，精血不足为主要病理过程的慢性虚弱性证候的总称，病程较长，多见久病、大病之后[2]。癌症晚期或部分经手术、放疗、化疗后的患者出现脏腑虚损的情况，此类患者病程日久出现疲乏症状的确符合虚劳特点。不过，临床也有不少癌因性疲乏患者除乏力外并无其他明显虚证表现，尤其是癌症早期患者。近年来随着检查水平的提高，筛查出很多平时并无症状的癌症患者，这些病人经诊断后随即出现或经治疗后出现的疲乏症状有时并无明显脏腑虚损征象，其疲乏感多由心理因素或治疗后短期脏腑功能失调所致，经心理干预或调理脏腑功能治疗可较快改善疲劳感。此类癌因性疲乏患者则不应归属虚劳范畴。疲乏作为独立症状其原因众多，癌因性疲乏病因病机较为复杂，虚证常见，实证病理因素亦不少，前人谓“大实有赢状” 即为实邪在人体集结，导致经络不通畅，气血不能外达出现虚的表象。如《景岳全书》说：“顽痰瘀血，有所留藏，病久致羸似乎不足，不知病本未除”。故癌因性疲乏虚实情况仍需根据临床证候、病程来判断。

不可忽视因实致虚

癌因性疲乏大多医者偏向于从虚论治，即使出现实邪证候也多考虑为因虚致实，但是其虚实先后关系还要考虑原发病癌症病机的虚实。当代人饮食、生活习惯改变，肿瘤的发病证型中实证比例增加，且随着早癌筛查的普及，出现很多平时并无明显不适的癌症患者，这些人有很大一部分不属于虚证范畴。诸多癌症中医证候研究显示实证因素占据不少比例，如司富春等曾将CNKI收录的20年内肿瘤中医证候的相关文献进行频度分析，结果显示实性证素占64.88%，虚性证素占35.12%，且在早期阶段多以实证为主[3]。这类癌症患者随着体内实性病理产物的积累，可导致脏腑机能紊乱，继而产生脏腑气血阴阳亏损而出现疲乏的情况，即属于因实致虚。情志问题导致癌因性疲乏的患者不在少数，癌症诊断治疗的影响、癌细胞神经毒性作用及病人对预后担忧、社会角色认同、自我形象、功能丧失、药物治疗等因素都导致患者产生一系列精神心理不良反应，如沮丧、害怕、抑郁、悲伤等负面心理作用都促进并加重疲乏[4]。情志问题可影响对应脏腑的功能，久之导致脏腑虚损出现虚实夹杂情况。如《圣济总录》云“忧思过度，荣泣卫除，谷气不治，故气血干涸，不能营养肌肉”即是情志致虚的病机。在某些尤其是与情志关系密切的肿瘤患者身上，其癌因性疲乏的证型中肝气郁滞出现的比例往往最高[5]。从治疗上来讲，癌因性疲乏虚实夹杂的调治仍需根据虚实本末来取舍，在补虚同时不忘治实，尤其是早期虚证不明显时可以治实为主。

情志病位不局限于肝

21世纪以来心理疾病普遍高发，心理问题对肿瘤患者健康也起着很大作用，很多观点认为“癌症患者有很大一部分是吓死的”，可见情志对癌症患者的影响应引起重视。情绪低落可引起疲乏，心理社会问题亦是诸多癌因性疲乏的重要原因[6]。加入情志干预的护理方法对某些癌因性疲乏患者有效[7]，还有一些研究根据中医五音疗疾理论，联合中医五行音乐疗法来治疗癌因性疲乏[8]。中医历来对情志病引发疲乏认识丰富，如高学山在《高注金匮要略·五脏风寒积聚病脉证治第十一》所说：“劳倦，因劳而倦。凡外而劳形，内而劳神者皆是”。 类似七情导致疲乏的观点比比皆是，再如清代张璐《张氏医通·诸伤门》说：“七情妄动，形体疲劳”。其中尤其重视肝在情志方面的生理功能作用，因肝主疏泄，可调畅情志，在体为筋，为罢极之本，故癌因性疲乏患者其情志病因多从肝失疏泄考虑，治疗常用疏肝理气法。而实际上情志致病不独在肝，五脏对应五志，情志致病还可损伤其他脏腑。如思伤脾，脾主四肢，为后天气血生化之源；恐伤肾，肾藏精主骨，为先天阴阳之本；悲忧伤肺，肺主气，调节全身气机通行。癌症患者常常过思、过恐、过忧以致损伤脾、肾、肺使其产生疲乏感。临证因根据不同的情志因素采用相应脏腑的调理方法，不可一味局限于疏肝的方法治疗。如心主神明统管精神意识，临床应兼顾调理心神。胆主决断，凡十一脏皆取于胆，可见胆的升发可影响其他脏腑功能。有学者强调胆为甲阳木，肾为癸阴水，明确胆和肾的关系对焦虑、抑郁等相关情志疾病治疗有重要理论和临床价值[9]。

重视瘀血病理因素

《素问·举痛论篇》云：“血气稽留而不得行，故宿昔而成积矣”，血瘀与各种肿瘤的发生发展的密切关系已成共识，其亦是癌因性疲乏的重要病理因素之一。瘀血阻滞气血不能外达可出现虚的表象。正如《顾氏医镜》说：“聚积在中……甚则默默不欲语，肢体不欲动，或眩晕昏花，或泄泻不实，是大实有羸状”。此类患者瘀血成因诸多，如部分治疗前已有瘀血内阻状态，其后经手术治疗引起的各种损伤属离经之血成瘀，化疗可能加重患者血液高凝状态，放疗易灼伤津血影响血行致滞涩成瘀。癌因性疲乏患者患病较久，久则易入络生瘀，瘀既是病理产物，又是癌因性疲乏的病因。该类患者病情日久，故易夹虚，虚则无力推动血行而成瘀，如王清任云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无力，必停留而瘀”。因此肿瘤及癌因性疲乏患者均应重视活血治疗。还有学者专门从病理基础、临床表现及治疗效果对从瘀论治癌因性疲乏进行了系统论述[10]。

辨证需考虑治疗因素

癌因性疲乏多和治疗手段相关，不论手术治疗、化疗、放疗等都可能影响人体阴阳气血平衡状态造成疲乏，因此该病辨证也应结合癌症治疗方式来参考。不同的治疗方式对人体产生的影响不尽相同，辨证应根据其治疗后所出现的不同证候来辨析。如化疗后的病人常有胃肠道反应，其疲乏病位多在脾胃，常兼湿邪为患。脾主四肢肌肉，脾虚则肌肉无力而乏。湿邪也是引起疲乏的重要原因之一，正如《素问·生气通天论篇》云：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”。湿蒙清窍则头重如裹，湿阻经络，筋脉失养则软短拘挛或弛长痿废，这些均可加重癌症患者的疲乏感。再如放疗的热毒反应，常有耗伤阴液的副作用，经放疗后的癌因性疲乏患者常由阴虚引起。

辨治注意癌毒缠绵特性

中医认为毒为邪之甚者，如《金匮要略心典》所言：“毒，邪气蕴结不解之谓”。根据肿瘤发病特征诸多医家将其归于内毒的范畴。毒为病邪蕴结日久而成，其病情复杂、病程漫长、胶固难解。癌因性疲乏多持续较久，与其余毒难以清除有关，部分肿瘤患者虽经手术、放、化疗等治疗后肿瘤暂时缓解，但其内环境即体质状态未改变，其病理产物持续存在即可引起疲乏，这也是肿瘤复发与否的重要因素。如国医大师周仲英认为：“肿瘤治疗后癌毒之势可能大减，但难以彻底根除，仍有少量癌毒伏于体内，若不加巩固，癌毒逐渐萌生，又可致肿瘤复发”[11]。癌毒长伏体内，即可引起持久疲乏。因此在辨治癌因性疲乏时要注意其具有毒之缠绵难愈的特征，祛邪应贯穿整个治疗过程，临证应根据虚实比例调整补泻偏重，做到时时把握祛邪，扶正不忘祛邪。加入中医解毒疗法对癌因性疲乏的治疗往往有益[12]。

癌因性疲乏虚实皆可出现，具体需辨证论治，虚实夹杂、转化的病理过程也应细辨，应重视血瘀这一重要病理因素，情志方面不可皆从肝论治，需兼顾其他四脏，同时辨证要考虑治疗因素对患者身体的影响，注意癌毒缠绵特点。随着肿瘤患病人数逐年增多，带瘤生存理念成了大多专家的治疗共识，在漫长的治疗过程中缓解癌因性疲乏对提升患者生命质量来说意义重大，中医中药可发挥其自身优势，要求医者细心辨证对因施治。