从痰瘀致病探讨Wilson病*

刘睿，李静，杨文明

1 安徽中医药大学第二附属医院 安徽合肥 230061 2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

痰瘀是痰饮和瘀血互相作用在疾病过程中形成的病理产物。痰饮是由人体水和水代谢紊乱而形成。通常，较稠浊者为痰，清稀者为饮。痰可分为有形之痰和无形之痰。有形之痰，是指可见、有声的痰液，或可触及的痰核；无形之痰，是指只见征象，不见其形的痰病。本文所讨论的痰偏于后者。瘀血是由体内血液停积而形成，包括体内瘀积的离于脉外之血，以及血行不畅而瘀阻于经脉、脏腑内的血液，且久病多瘀。痰和瘀既是病理产物，又是致病因素。二者可单独致病，又可相互影响，共同作用，从而致病。经过长期大量的临床研究发现，痰浊、瘀血是Wilson病的基本病因病机，痰、瘀二邪贯穿于疾病的始终，痰瘀互结是本病最常见的证候类型[1]，因此痰瘀在Wilson病的发生、发展中显得尤为重要。

对痰瘀的认识

早在2000多年前，医家就对痰瘀有了一定认识。《五十二病方》和汉墓医简中均记载了活血化瘀兼行气化痰的方剂，《黄帝内经》提出痰瘀的相关说法，东汉·张仲景在《伤寒杂病论》中率先提出“痰饮”、“瘀血”之名，此后历代医家对痰瘀皆有阐述，痰瘀病机逐渐形成。

痰瘀同源

《灵枢·痈疽》云：“津液和调，变化而赤为血”。《灵枢·邪客》又云：“营气者泌其津液，注之于脉，化以为血”。《灵枢·营卫生会篇》曰：“中焦亦并胃中……蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血”。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水精四布，五经并行”。由此可见津血均源于脾胃的水谷精微，由脾胃运化、输布，可谓津血同源。痰是津液不化的病理产物，瘀是血行不畅或离经之血瘀积的病理表现。张山雷认为：“痰涎积于经隧则络中之血必滞”。《血证论》曰：“血积既久亦能化为痰水”。朱丹溪[2]亦指出：“痰夹瘀血，遂成窠囊”。痰浊源于津液，瘀血源于血液，是津血不归正化的结果，追溯其源，其一源二歧，临床上往往相互为患[3]。朱丹溪在《丹溪心法》一书中，首次明确提出“痰挟瘀血，遂成窠囊”，说明痰瘀同病，极力倡导痰瘀同治[4]。现代研究也表明痰瘀同源具有内在物质基础。郑彩杏等[5]论述了痰、瘀异同之处，她认为痰证患者可表现为血液黏、浓、凝、聚等血液流变学改变和微循环异常，说明痰、瘀具有共同的生理病理学基础。丁雁等[6]对痰瘀进行了现代研究，他们认为对“阻滞”的认识是中医痰瘀同源理论的关键。他们运用结扎大鼠右侧颈总动脉的方法，造成缺血的病理现象，即为中医“瘀血、痰阻”的病理特点。选取监测PLt、MPV、PDW 、P-LCR等指标，使用祛痰通络的药物治疗后，上述各项指标可恢复正常。

致病特点

郭蓉娟等[7]认为“痰瘀”是痰瘀互生、胶结而成的产物，是一种不同于二者的新的更强的致病因素。常表现为痰瘀胶结、易滞络脉，痰瘀固着、难以清除，起病隐匿、持续进展，致病多端、症状繁多，酿化蕴毒、变证丛生等特点。《类证治裁》云：“……痰则随气升降， 遍身皆到”，同样揭示了“痰”具有变化百端莫测之性。孟锋等[8]认为痰、瘀常互为因果，正所谓“怪症多痰，久病多瘀”，诊治疑难病证时要重视痰瘀同治。宋明锁等[9]认为痰为浊物，随气上逆，最易蒙蔽清窍，扰乱心神之清净；瘀血上扰少阴，轻则心神不安、烦躁，重则其人如狂，二者共同可导致神志病患。并且痰浊、瘀血存在部位广泛，病理表现繁多，故而病证错综复杂、变幻多端。郭昊睿[10]亦认为痰瘀易导致疑难杂症，“怪病多痰”、“奇病多瘀”，棘手之症可从痰瘀致病着手。

痰瘀与Wilson病

Wilson病，即肝豆状核变性，是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍性疾病[11，12]。基于种族和个体的差异，铜离子在体内各脏器沉积的速度、部位的先后及分布的水平不同，本病呈现出复杂多样的临床表现。主要表现为进行性加重的锥体外系症状、肝硬化、精神症状、角膜K-F环及肾功能损害等。本病发病率约0.5～3/10万，在我国较多见。[13]中医无Wilson病病名的确切记载，主要依据其临床表现，归为“肝风”“颤病”“强直”“积聚”“鼓胀”“痉病”等病范畴。中医历代医籍均对其作了较为详细的阐述。《素问·至真要大论》云：“……诸痉项强，皆属于湿……诸暴强直，皆属于风”。《景岳全书·痉证》写道：“凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致搐挛僵仆者，皆是此证”。《温热经纬》认为：“木旺由于水亏，故得引火生风，反焚其本，以致痉厥”。现代医者对Wilson病的病因病机也有所见解。鲍远程[14]认为本病重在“排铜毒”，需辨别轻重缓急，风、火、痰、湿、瘀等邪为实，肝肾亏损为虚，针对病因病机不同，综合运用解毒、泻热、祛瘀、通络等治法。杨任民等[15]强调本病应从火邪论治，认为铜毒内聚，蕴生肝胆湿热为本病的致病机制。杨文明等[16]认为Wilson病以“肝风”和“癥积”二者多见，其基本病因病机为先天不足、铜毒内生，浊毒化生湿热，热灼肝经、引动肝风，痰瘀内停、而成癥积。程婷等[17]从伏邪病机出发，认为伏邪致病的本质与肝豆状核变性的发病特点基本吻合。中医认为本病病位主在肝、肾，起于肾、累及肝，与脑髓、心、脾相关，其证候要素主要与虚、瘀、风、痰有关。“脑为髓之海”，肾为先天之本，主骨、生髓、上通于脑。本病临床初期因禀赋缺损见肝肾亏虚、气血不足，临床期证型常见湿热内蕴、痰瘀互结，纵观整个病程早期多虚，中后期多实，虚中挟实，虚实夹杂，这与其他疾病所具有的先实后虚的病机明显不同，其特点为“本虚标实”、“虚实夹杂”[16，18-19]。痰瘀往往同时存在，贯穿本病始终，导致病情缠绵难愈。

1 痰瘀在Wilson病中的致病特点

本病为标本虚实之证，禀赋不足，肾精亏虚应是本病发病的基础。禀赋不足，肾阳虚损，一则开阖失司，水湿上泛，聚而为痰；二则命门火衰，脾阳不温，脾失健运，聚湿生痰；三则肾阴不足，虚火煎灼，亦可炼津为痰。痰浊黏滞，易阻碍气机，气血运行不畅，瘀血遂生，久之形成痰瘀互结之候。“邪之所凑，其气必虚”，痰瘀久结于内，则损伤正气，致多脏受累。[20]

2 痰瘀在Wilson病中的具体表现

痰瘀之邪易阻滞气机、变化多端，故而可使气机紊乱、络脉失常、脏腑失调，病程迁延难愈。

心主神志，脑为元神之府。在中医学的范畴中，心、脑皆与神相关，相互影响。痰瘀在脑，阻碍气机升降，清阳不升，蒙蔽神明，可致眩晕神昏；痰瘀停于心，内扰心神，可致神志异常，夜寐不安。痰浊内盛，瘀血内停，铜毒内阻于肝，致肝失疏泄，气机壅滞，加之湿热熏蒸，胆汁排泄受阻而外溢于肌表，可见黄疸；或气机阻滞，血运不畅，痰瘀互结，可成“积聚”；肝失条达，气滞血瘀，水湿内停，则成“鼓胀”。痰瘀阻于脾胃，脾气不能升清降浊，脾胃失和，可见胸脘痞闷、纳呆、呕恶；肝失条达，脾失健运，则小便短少，大便溏薄。痰瘀在肾，阻于肾络，肾络受损，络道狭窄甚至闭塞，临床可见氨基酸尿和肾结石、尿蛋白。 痰瘀缠绵，胶着难去，流窜经络，可损伤络脉，经脉不通，则见肢体抖动、震颤不已、肌肉强直、舌体僵硬。痰瘀阻络，铜毒郁于体内，沉于肌表，可见皮肤色素沉着，症见肤色黯黑，肌肤甲错；沉于角膜，可见角膜K-F环。

痰瘀易于阻滞脏腑，扰乱气机，使铜不能排出，伤及肝、肾、脑、角膜等脏器之络，临床可出现被累及的各系统的相应症状。现代研究表明，表现出各种临床症状的脏器均能发现铜的沉积。病理显示铜沉积在脑，可引起以豆状核为主的基底节空洞形成，神经细胞和胶质变性；铜沉积在肝，可引起肝细胞坏死、门静脉及其周围炎症和纤维化，电镜下见线粒体增大，含铜的溶酶体颗粒增多[13]；铜是人体内多种酶的活性成分，参与人体的物质代谢，其作用与中医“脾”的运化功能十分吻合，故而铜含量的异常会直接影响脾胃的功能[21]；采用kubeanicacid 染色可见铜颗粒沉积在近曲小管、肾小囊壁层的上皮细胞中，对肾功能造成损伤[22]；脑-内脏型Wilson病患者腹部肌肉病理可见肌纤维大小轻度不等，线粒体功能异常，提示铜元素亦可流于肢体、经络[23]；Wilson病患者皮肤色素沉着则是由于黑色素细胞内铜离子增多，酪氨酸酶活性增加，由酪氨酸氧化形成过多的黑色素，并沉积于皮肤，出现皮肤黑变[24]；铜离子沉着在Descemet膜的周围形成棕绿色的色素沉着，即角膜K-F环。

治 疗

我们经过长期的研究，痰瘀互结是Wilson病最常见的证候类型已被普遍认同，痰、瘀二邪在本病的致病过程中起到重要的作用，故而杨文明教授认为从痰瘀论治是治疗本病的重要方法[25]。临床宜采用祛痰化瘀，活血散结的治疗原则，基本方药为肝豆灵汤（郁金、陈皮、黄连、大黄、莪术、丹参、姜黄、金钱草、泽泻等），并可根据患者个体情况进行辨证论治并随症加减。方中郁金、莪术、丹参、姜黄等活血散结；陈皮燥湿化痰；黄连、大黄、金钱草、泽泻化湿通腑。诸药合用，共奏祛痰化瘀，活血散结之功。此外，现代研究显示本方及方中单味中药同时具有保护被损伤脏器的作用。如高雁楠等[26]研究表明肝豆灵可增加尿铜的排出，降低Wilson病患者尿蛋白含量，具有保护、修复肾脏作用。徐磊等[27]研究证实肝豆灵片能改善痰瘀互结证型患者的肝功能，提高临床疗效。杨成林等[28]研究显示丹参可以下调肝内HSP70 的合成，进而减少由高铜应激所引发的肝损伤。

综上所述，先天不足，运化失常，水湿内阻而成痰，血液内停则生瘀，痰可致瘀，瘀可生痰，痰瘀互结，可发为本病。痰瘀互结为Wilson病的主要证候，对其发病起关键作用，且贯穿于病程始终，致使Wilson病患者出现各种临床症状。因此，痰瘀于Wilson病有重要意义，从痰瘀病机对Wilson病进行研究可成为今后应考虑的研究方向。