基于“阴毒”理论论治肿瘤恶病质*

薛培森，刘华，孙铜林

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208 2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410208

肿瘤恶病质是恶性肿瘤并发的多因素复杂综合征，多以食欲减退、体重下降、肌肉萎缩、虚弱、贫血、水肿、低蛋白血症等为临床表现[1]，严重降低了患者的生活质量，缩短生存时间。现代医学目前对恶病质缺乏行之有效的治疗手段，采取常规营养支持治疗通常不能逆转多脏器功能衰竭的过程。中医中药在临床治疗中，运用整体观念、辨证论治的原则，充分利用中药多机制、多靶点优势，对于改善患者症状、提高生存质量和延长生存期限具有重要的价值[2]。王好古是元代著名医家，既继承了伤寒学说及张元素脏腑理论的学术思想，又有所融合创诣，尤其是在阴证的治疗方面推陈出新，提出了“阴毒”理论，其病因病机与肿瘤恶病质大致相符。在临床实践中，运用“阴毒”理论及其诊疗思路，对于现代中医治疗肿瘤恶病质有着积极的意义。

阴毒理论解析

1 “毒”

在祖国医学的文献中，将对人体有明显伤害性、较六淫病邪损害更强的一类病邪，统称为毒邪，即“邪盛而为毒”[3]。毒邪既可直接由外客入里而成，也可以因脏腑机能失调而从内生，故有内、外之分。外来之毒主要是指由六淫邪气过甚转化为毒或外邪内侵酝久成毒。内毒则是机体本身的阴阳偏盛偏衰，内生病理产物堆积所致。内毒与外毒其中一者首先出现后，而后引起内外合邪而发病。在临床病机演化过程中，内毒与外毒相互作用、互为因果，多为内外合邪而发病。

2 “阴毒”释义

“阴毒”一词首见于《金匮要略》：“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉”。本指疫毒直入血分、直中少阴所致的一种时气疫毒病。隋朝《诸病源候论篇》有伤寒阴阳毒和时气阴阳毒两说，开始将阴毒与疠疫毒邪相区分[4]。庞安时则认为“寒毒”侵袭人体时阳气不足则产生阴毒。王好古在伤寒思想的基础上，结合脏腑辨证，对“阴毒”做出了新的阐释：“大抵阴毒本因肾气虚寒，或因冷物伤脾，外伤风寒，内既伏阴，外又感寒，或先外寒而内伏阴，内外皆阴，阳气不守”。认为阴毒是阴寒外邪与素体正虚内外合邪所致的三阴病发展的终末阶段产生的一种性质阴寒的毒邪，其所致证型多属脾肾阳虚。

“阴毒”之阴体现于人体的整体阴阳失调时偏于阴盛阳衰。《素问》云：“阳化气，阴成形”。“无阳则阴无以化”，“阳化气”即是通过阳气的蒸腾气化运动将有形化为无形，“阴成形”，即是阳化气功能异常时，无形积而成有形[5]。当“阳化气”功能不足时，气机、脏腑失调，气化不利，气血运行失司，津液代谢受阻，精、气转化无权，故水液、阴精积滞、凝聚成痰；气机失调不能行血，络脉壅滞不通，遂成瘀血。痰浊、瘀血聚积于机体、络脉各处，与气血相搏结日久，酝酿成毒、化形实邪，成为“阴毒”。

肿瘤恶病质的中医认识

肿瘤恶病质作为现代医学概念，并无中医病名与其直接对应。因其临床表现及病因病机，与《内经》“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，其气动形 ……”的论述大致相符，临床常以“虚劳”论治[6]。

目前中医对于肿瘤恶病质的辨证、诊断尚无统一的标准，对肿瘤恶病质的病因病机仍处于理论探讨阶段。夏孟蛟等[7]认为“寒湿入营”是导致肿瘤恶病质的关键病机，提出寒湿易首犯脾阳，日久伤及肾阳，脾肾阳虚，病久则气血阴阳两虚发为恶病质。刘佳等[8]基于吉益南涯“气血水”理论认为恶病质的主要病因为“癌毒”内生，主要病机为毒乘气血水，导致脏腑俱损，最终进展为肿瘤恶病质。李晓红等[9]提出“形不足”是肿瘤恶病质产生的主要根源，久病体虚诱发正常之精亏虚，离经形成痰浊、瘀毒等“垃圾阴精”进一步耗损人体气血津液是导致肿瘤恶病质进展的关键病机。刘杰等[10]依据张锡纯论治“虚劳”的思路提出肿瘤恶病质病机要点主要涉及脾肾、脾胃、气血的失调及痰湿瘀毒等病理产物堆积，属阳气不足，可采取温脾养胃的综合辨证论治。

综上所述，大部分医家都认为肿瘤恶病质就病因而言，以内外合邪所致痰湿瘀毒为主；就病性而言以虚损为主、尤其是阳气虚损为主；就脏腑而言，表现为多脏受累，以脾肾为主。

“阴毒”是肿瘤恶病质发生、进展的关键因素

通过对于肿瘤恶病质病因病机相关论述的研析不难发现，其病因均为内外病因所致毒邪内生，共性病机为阳虚不化、寒湿病理产物堆积，这与阴毒的产生与影响脏腑功能的过程正相符合，说明“阴毒”是贯穿肿瘤恶病质病因病机的关键因素。人体阳气亏虚，有形实邪瘀积于局部，表现为局部的气滞、血瘀、痰凝、毒损等症候。此时病位虽局限，但人体阳气已虚，不能遂行正常的外御六淫、内清浊秽的功能。阴毒内生，责之脏腑，则侵犯人体脾肾之阳[11]。肾阳为“命门之火”，是一身元阳之本。李东垣提出“凡脾胃之证，调治差误，或妄下之，末传寒中，复遇时寒，则四肢厥逆，而心胃绞痛，冷汗出”。脾胃不足、阳气亏损首先损及下焦肾阳。脾、肾两脏为先、后天之本，先后天相互资生，肾阳受损则无以助脾运化，脾阳不足则精微无以化生。脏腑失于濡养，不能遂行正常的生理功能，气机、水液不行则阴毒累积，形成恶性循环。最终出现消瘦、乏力、食欲减退、疲劳、全身脏器损伤及能量代谢异常等为表现的恶病质综合征。

王好古将这样的阴证末期恶病质表现概述为“元阳中脱”[12]。“元阳中脱”又可分为“阳从内消”和“阳从外走”。“阳从内消”，出现厌食纳差、四肢逆冷、腰膝酸软、面黄肌瘦、失眠多梦、头目眩晕、腹中拘痛、肢痿无力、腹满水肿等现代医学释为代谢紊乱、骨骼肌蛋白分解过度合成减少、免疫力低下等恶病质症状[13]。另有“阳从外走”，则发为虚热，出现癌性发热，表现为热势难退、肢温自汗、咽干口燥、大便秘、小便闭，通常西医治疗常难以奏效，多见反复。

基于“阴毒”理论论治肿瘤恶病质

肿瘤恶病质的中医病机是内外病因致使阳气亏虚，体脏腑功能严重失调、气血津液精代谢紊乱，脾阳不足、运化失常，肾阳不足、气化不利，血与津液阻滞脏腑、脉管而为痰为瘀，生痰酿湿，久聚成毒。阴毒内生不能被有效的清除，痰瘀搏结阴毒更加阻遏机体正常的生理活动，气血津液精转化无权，形成恶性循环。因此，治疗恶病质，需要以温补脾肾为治疗大法，同时配伍风药以引药走行、散邪解毒。

1 温补脾肾，先缓后急

“寒者热之”“劳者温之”，治疗阴毒以温补脾肾为要。王好古认为温补用药：“药当从温，不可速热”“先缓而后急”，肿瘤恶病质多由本病病程缠绵发展而来，虽以温补为大法，但在临床应用中需分轻重缓急之不同，辨证论治。病势不急，尚不危重时宜先温中健脾，使中气得复，扶助机体正常生理功能，而后徐徐温肾助阳。如四君子汤加减化裁而来的白术汤、黄芪汤等方进行温脾以治阴证。若病情急迫，则当急用干姜、附子、肉桂等急温脾肾，以回阳救逆。其认为“干姜止而不行”，“附子行经而不止”，仅温中则用止而不行的干姜，内外俱寒则干姜、附子同用，使阳气得复[14]。

2 配伍风药

“阴毒”是痰、湿、瘀、毒等病理产物与其所导致气机壅滞、血流不畅、暗耗精血的病理过程反复相互影响的恶性循环的产物，最终导致机体进入正气难复的恶病质状态。风药多为辛温发表之品，可为诸经向导、引经报使。配伍风药，利用风药良好的升发、宣透作用，引药走行，燥湿行气布津[15]。局部清除壅滞淤积的痰湿瘀毒病邪，整体上扶助功能健运。同时，因于恶病质多由内外毒邪合而为病，风药与温阳药物共用，内外同治，使阳气得复，毒邪以化。

病案举隅

周某，男，55岁，2019年5月因便血就诊于湘雅附一院，确诊为结肠癌，于2019年5月10日行左半结肠根治术，术后诊断：结肠低分化腺癌 Ⅲc期K-RAS野生型。术后予以CAPEOX方案化疗8周期，2020年2月复查CT：右肺上叶背段、左上肺前段结节，考虑转移。改为行西妥昔单抗靶向治疗联合FOLFOX方案化疗4周期，患者因不能耐受治疗不良反应，拒绝继续下一周期治疗，遂来湖南中医药大学第一附属医院我科门诊求诊，入院症见：大便3～4次/d，五更泄泻，便质稀溏，量少，脘痞纳呆，食后尤甚，面色黧黑，四肢不温，乏力，发病以来体重下降10kg，舌淡苔薄脉弦细。中医辨为脾肾阳虚、瘀毒内结证，予以导师经验方健脾温肾方加减：白参10 g，黄芪30 g，茯苓10 g，白术10 g，苍术10 g，茯苓10 g，干姜10 g，菟丝子10 g，补骨脂10 g，炒麦芽15 g，炒鸡内金10 g，湘曲10 g，天龙5 g，土鳖虫10 g，柴胡5 g，莪术10 g，蛇舌草15 g，甘草5 g。方中白参、黄芪健脾温阳益气为君；干姜温中散寒，白术、苍术健脾利水燥湿，菟丝子、补骨脂温肾助阳，鸡内金、湘曲、麦芽消积健胃，共为臣药；佐以天龙、土鳖虫、莪术化瘀解毒、助阳通络，柴胡理气解郁，兼可升发宣透，使补阳而不滞；甘草益气和中，调和诸药，为使药。患者服药14剂后症状明显缓解，生活质量明显提高，后规律门诊就诊服用中药，在原方基础上随症加减。至2020年12月末次复查病情较前无进展，无腹胀纳差消瘦等症状，体重较前增加2kg。

结语

阴毒是贯穿于肿瘤恶病质的发生发展全过程的关键因素，针对肿瘤终末阶段阳气亏损、脏腑功能受损的病机特点，治疗以温补脾肾为大法，并在补阳的过程中，把握病势急缓，结合具体辨证配伍风药，可以达到改善机体痰湿瘀毒胶结的病理状态、恢复部分正常生理功能的作用。在临床实践中也取得了较好的疗效。通过研究“阴毒”理论，从新的角度诠释了肿瘤恶病质的病因病机，并为肿瘤恶病质的临床实践提供了切实可行的思路，应加以重视、挖掘，以期为肿瘤恶病质患者延长生存期限、改善生活质量做出更大的贡献。