基于“阳化气，阴成形”理论探讨益气温阳解毒法在癌因性疲乏治疗中的应用*

王铁军，周丽婷，蔡乐琪，曹勇，黄韦翰，陈思雨，黄芳，王亚玲，张娜

1 暨南大学中医学院 广东广州 510632 2 广东省广州市黄埔区黄埔街社区卫生服务中心 广东广州 510000

NCCN CRF指南指出，癌因性疲乏 （cancer related fatigue，CRF）是一种痛苦的、持续的、主观的、有关躯体、情感或认知方面的疲乏感或疲惫感，与近期的活动量不符，与癌症或癌症的治疗有关，并且妨碍日常生活[1]。伴随着现代医学的发展，CRF越来越受到肿瘤学者的关注和重视，依据不同类型的肿瘤以及不同方式的抗癌治疗，CRF在肿瘤患者群体的发病率可高达99%[2]，Ahlberg等回顾性研究发现，约有65%～100%的化疗病人以及82%～96%的放疗病人在治疗过程中会伴发CRF[3]。目前，CRF的发病机制尚未明确，而现代医学对其治疗常常采用对症支持治疗为主，并结合饮食、运动、心理等多种非药物性方式进行干预，取得一定的治疗效果，但是临床CRF患者病情复杂且反复发作，故基于此，根据“阳化气，阴成形”理论提出益气温阳解毒法论治癌因性疲乏，本文将探讨有关益气温阳解毒法的基础方补中益气汤进行临证加减，中西医结合兼顾原发病肿瘤的防治，做到扶正与祛邪相结合，以便取得更好的治疗效果，从而延长肿瘤患者的生存期，并通过治疗CRF提高肿瘤患者的生活质量。

1 “阳化气，阴成形”的含义

《素问·阴阳应象大论篇》曰：“故积阳为天，积阴为地，阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏，阳化气，阴成形……”《素问·阴阳应象大论篇》又云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神府之明也”。阴阳是自然界任何事物运动变化的内在动力，生理情况下，“阳化气”是指人体内属阳的部分蒸腾运动为气，具有温煦、上升、明亮、无形、兴奋等性质，推动机体进行正常生理代谢和转化；“阴成形”则是指人体内属阴的部分凝聚运动成形，具有寒凉、下降、晦暗、有形、抑制等性质，提供机体进行正常生理代谢和转化的场所，维持正常的生理功能。老子在《道德经》中曰：“天下万物生于有，有生于无”，故而，正常情况下，阴与阳、有形之体与无形之气之间相互协调、相互转化，促使人体能够进行正常的生命活动。

2 “阳化气不及，阴成形太过”与癌因性疲乏

CRF常常证见神疲乏力，少气懒言，以气血两虚居多，兼有寒凝、痰湿、血瘀等多种病理因素相互错杂，其基本病机为正虚邪实，属本虚标实之证。四诊合参，当属祖国医学“虚劳”、“积聚”范畴，CRF在肿瘤群体易反复发作，究其根本，应为“阳化气不及，阴成形太过”。《素问·刺法论篇》曰：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。当阳化气不及时，人体无法很好地抗争邪气，让邪气有了可趁之机；另一方面，《灵枢·百病始生》曰：“积之始生，得寒乃生”。《诸病源候论篇》有云：“积聚者，由阴阳不和，腑脏虚弱，受于风邪，搏于腑脏之气所为也”。阴成形太过，由于正气内虚，寒凝、痰湿、血瘀等阴毒之邪蕴积于局部而生癌瘤；癌瘤一旦形成，加上现代医学放疗、化疗、手术治疗等方式，则会进一步损耗人体的正气，致使CRF反复发作。国外一项前瞻的研究[4]表明适量有氧运动能够明显减少肿瘤患者治疗期间和治疗后CRF的发作。在运动过程中，人体阳气受到鼓动，可以奋起抗争邪气，从而纠正阴阳失衡，减少阴成形太过的部分，最终减少CRF的发作。

3 益气温阳解毒法是治疗癌因性疲乏的重要方法

基于上述我们对“阳化气，阴成形”理论与CRF之间关系的认识，并结合临床实际情况，提出益气温阳解毒法用于治疗CRF，注重以补虚为主，兼顾对癌瘤的攻伐，并根据患者不同症状施以疏肝、化痰、祛湿、活血化瘀等不同治法，从而恢复人体“阳化气，阴成形”的正常生理平衡状态，减少CRF发作的同时又能够使得有形之癌瘤逐渐弥散于无形之中。刘少杰[5]等应用益气温阳解毒法治疗原发性肝癌能够明显提高患者的生存期和生存质量评分，重视益气温阳与解毒类药物的配伍使用，寓补中有攻、温中有清之意。季旭明[6]等研究发现，益气温阳解毒类方药-保元解毒汤可以明显改善癌性恶病质小鼠体质量、腓肠肌萎缩并延长其生存期，对其生活质量也有明显改善作用。李斌[7]研究发现扶正解毒中药对改善肿瘤恶病质确有实效，通过建立CT26腺癌细胞诱导的BALB/c小鼠模型，应用益气解毒类汤药治疗，能够减轻实验小鼠厌食症状，抑制体重下降，改善血清细胞因子TNF-α及IL-6。柏茂树[8]等通过研究参附注射液联合痰热清注射液联合化疗治疗非小细胞肺癌患者，发现治疗组乏力少气等中医证候得到明显的改善，即益气温阳解毒类中药注射液能够降低CRF的发生率，改善患者的生活质量，具有减毒增效的作用。基于以上益气温阳解毒法治疗肿瘤的动物实验及临床观察，证实益气温阳解毒法在治疗原发性肿瘤的同时能够改善患者的生活质量，其中就包括减少CRF的发作，符合“阳化气，阴成形”理论的分析，值得进一步深入研究与探讨。

4 以补中益气汤为基础方证治癌因性疲乏

补中益气汤出自金元四大家之一李东垣的《内外伤辨惑论》，为补气升阳的代表方，疗效确切，运用广泛。方中黄芪补中益气，升阳固表，配伍四君子汤中其中三味健脾补气之药人参、白术、炙甘草以增强其补中益气之功；当归养血和营，有调和气血之功，陈皮理气和胃，燥湿化痰醒脾，使诸药补而不滞，另外配伍少量升麻、柴胡等升举阳气，使清阳得升，炙甘草调和诸药兼为使药。李东垣自解：“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泄其火则愈”。故此，诸药合用，共奏补中益气之功。诚如李杲在《内外伤辨惑论》中曰：“《内经》曰∶胃为水谷之海。又云∶肠胃为市，无物不包，无物不入，寒热温凉皆有之。其为病也不一，故随时证于补中益气汤中，权立四时加减法于后”。受脾胃之阳所运化，水谷精微之气得以化气输布滋养全身，痰浊水湿之邪得以利于下焦排出体外，使寒凝、痰浊、水湿、血瘀等阴邪无所遁形，本方量小效著，补而不滞，利用此方进行加减，可有效治疗CRF，即所谓“阳化气”。

现代药理研究显示，补中益气汤药物组成中多数具有抗肿瘤作用。黄芪主要活性成分多糖类化合物及皂甙提取物可通过抑制肿瘤细胞增殖、诱导肿瘤细胞凋亡等多种方式发挥其抗肿瘤作用，研究发现黄芪皂甙可通过S期蓄积和G2/M期阻滞来抑制肿瘤细胞生长，还可通过caspase 3活化和聚合酶裂解促进肿瘤细胞凋亡[9]。白术中挥发油如苍术酮、白术内酯A、白术内酯B等可促进肿瘤细胞的凋亡及坏死，并引发相应的炎细胞反应，从而达到对于肿瘤细胞的抑制作用[10]。陈皮提取物川陈皮素可通过抑制PANC-1细胞增殖、迁移和侵袭来达到抗肿瘤作用，同时能够增强吉西他滨的抗肿瘤活性，具有增效减毒的良好应用前景[11]。补中益气汤复方经现代药理学研究表明，补中益气汤可以通过减少肿瘤组织中抗凋亡因子如Bad、NF-κB和m TOR等蛋白的表达，同时使促凋亡因子如caspase-9 蛋白的表达增多来促进肿瘤细胞凋亡，从而使瘤体变小[12]。董合玲[13]等研究发现，补中益气汤可促使MCF-7细胞下调ER、EGFR、HER-2及下游Akt的基因表达及蛋白含量，来逆转细胞对他莫昔芬耐药，并促进乳腺癌细胞的凋亡来控制乳腺癌的生长。

基于补中益气汤的现代药理学研究证实其具有多种抗肿瘤作用，为在临床中的应用奠定了实验基础，并且许多专家和学者通过临床观察证实补中益气汤在治疗肿瘤的同时亦能够改善CRF。刘永叶[14]等通过补中益气汤治疗晚期肿瘤患者CRF的研究发现，治疗组治疗1个疗程后疲劳症状量表、消化道不良反应明显较对照组减轻，证实其具有改善CRF的作用。杨昌卫[15]等应用补中益气汤联合甲地孕酮治疗晚期肿瘤患者，治疗后得出观察组中PFS 评分和 QLQ-30 生活质量各项得分及总分优于对照组，表明补中益气汤对改善晚期恶性肿瘤患者CRF以及生活质量具有良好疗效。

临证使用补中益气汤治疗CRF时应当在辨证基础上进行加减，鉴于此方的现代研究已证实其具有抗肿瘤作用，根据病人不同证型表现，化裁加减。如病人阳虚表现明显，可加减附子、干姜、肉桂等温热之品；若病人以肝郁气滞表现明显，则可加大柴胡用量，另外加减使用郁金、香附、白芍等疏肝柔肝之品；若病人证见血瘀表现明显，则可化裁使用红花、川芎、当归等活血化瘀之属。而针对不同类型的肿瘤，可选用针对性较强的抗肿瘤中草药，如鼻咽癌用石上柏、石见穿等，肺癌用浙贝母、牡蛎、瓜蒌等，肝癌用半枝莲、喜树果、莪术等，胃癌、结肠癌用红豆杉、龙葵果等，乳腺癌、子宫内膜癌用女贞子、皂角刺、猫爪草等，若原发肿瘤伴有骨转移则可考虑加减使用骨碎补、补骨脂、续断等药。

验案举隅

林某，女，73岁，因“反复胸闷咳嗽1年余，加重1周”于2020年6月30日初诊。既往无吸烟史。2019年5月发现右下肺癌，后于当地医院行右下肺癌根治+右下肺楔形切除术，术后患者疲倦乏力进行性加重，遂寻求中医药治疗。刻见：面色萎黄，精神疲倦，四肢乏力，时有胸闷，休息后可稍缓解，气短懒言，术区时有疼痛不适感，喉中有痰，色白量少，难咯出，胃纳较差，眠一般，二便尚调，舌淡胖，苔白腻，脉弦细。中医四诊合参，诊断为肺癌，辨证为肺脾气虚。处方：黄芪20g，党参15g，茯苓15g，陈皮15g，浙贝母15g，干姜10g，柴胡6g，当归15g，法半夏10g，瓜蒌皮15g，炙甘草6g，红豆杉6g，半枝莲15g，焦山楂15g。7剂，水煎服，1剂/d，每次150mL，分早晚两次温服。嘱避风寒，适饮食，畅情志。

2020年7月7日二诊：见精神状态明显改善，言语有力，诉四肢乏力较前改善，胃口渐佳，术区疼痛较前减轻，舌淡胖，苔稍白腻，脉弦细。原方基础上加炒白芥子15g、车前子10g，再服14剂。

2020年7月21日三诊：见精神状态尚可，面色改善，自诉肢倦乏力明显改善，可借助扶拐到公园散步，食欲改善，术区少许疼痛不适感，偶有咳嗽，痰色白易咯出，舌淡，苔薄白腻，脉细。原方基础上加杏仁15g，续服14剂。现患者病情稳定，复查胸部CT未见复发转移灶，定期门诊复诊。

按：张介宾在《类经》中注：“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形”。患者肺癌术后反复出现CRF，考虑到患者年事已高，未再行放化疗，目前西医治疗CRF疗效并不理想，此时中医治疗则更具优势。根据《黄帝内经》“阳化气，阴成形”理论，使用补中益气汤进行辩证加减，该患者症见肺气虚损，气短乏力，胸闷咳嗽；脾气亏虚，咳嗽有痰，胃纳较差，故而依据补中益气汤益气扶正之功效，化裁一些现代药理证明有抗癌疗效的中药进行辨证施治，取得不错的临床疗效，同时叮嘱患者避风寒，适饮食，畅情志，待病情恢复可适当散步，符合“阳化气”之道，极大地改善了CRF并提高其生活质量，延长了生存期。

结语

CRF这种肿瘤常见并发症给患者的工作或生活造成了较大的影响，而西医治疗往往局限于对症治疗，无法很好地控制CRF，其病因病机以气血两虚为本，寒凝、痰湿、血瘀等多种致病因素相互错杂为标多见，在治疗方面，根据《黄帝内经》中“阳化气，阴成形”理论，辨病与辨证相结合，通过益气温阳解毒的治法，其中以补中益气汤为代表方，可有效改善患者的临床症状，并且有利于控制原发病灶，降低肿瘤复发或转移风险，提高生存质量。