明清时期新安医家诊治噎膈病经验探讨*

刘泳锌，李凯，施心贤，李兰楠，陆妍，张丽颖，李董男

安徽中医药大学中医学院 安徽合肥 230038

噎膈是以吞咽食物梗塞难下或纳入复出为主要表现的一类疾病[1]，包括现代医学中贲门癌、食道神经官能症、食管癌等疾病，其中食管癌的发病率和死亡率分别居第7位和第6位[2]，贲门癌发病率约占所有胃癌患者总数的50%[3]。《临证指南医案·卷四·噎膈反胃》云：“脘管窄隘，不能食物，噎膈渐至矣”。[4]《医宗金鉴·卷四十二·噎膈翻胃总括》云：“贲门不纳为噎膈”。[5]明确提出噎膈病由食管狭窄、贲门不纳导致。明清新安医家从气、血、痰、热、食五郁角度诊治噎膈病。笔者从病因病机、治则治法、不良预后、摄生调养方面试析如下，请诸方家指正。

病名辨析

噎、膈由各自分论到并称为噎膈病由唐宋开始。巢元方在《诸病源候论》中仍将噎膈分为五噎五膈。而噎膈与反胃是否相同，历来有争议。朱丹溪《丹溪治法心要·翻胃三十二》：“翻胃即膈噎，膈噎乃翻胃之渐”。

明清新安医家大多分论之。如孙一奎在《医旨绪余·卷上·噎膈翻胃辨》中辨析道：“夫饮食入于噎间，不能下噎，随即吐出，自噎而转，故曰噎。膈，是膈膜之膈，非隔截之谓也。饮食下噎，至于膈间，不能下膈，乃徐吐出，自膈而转，故曰膈。翻胃是饮食已入胃中，不能运化……朝食而暮吐，暮食而朝吐，明其自胃中而倒出，故曰翻胃也。均一吐病，而有上中下之分”。[6]虽然同样是具有呕吐症状的疾病，但是病位上有上中下的不同。噎是饮食物进入咽喉部，尚未进入贲门便已阻塞不得下行，当即吐出，病位偏高；膈是食物进入膈膜、贲门阻塞不得下，方才徐徐吐出，故称作膈，病位居中；反胃是食物已入胃脘，胃气不得运化水谷而吐出，病位偏低。其认为噎、膈、反胃三者有明确差异。吴谦也认为反胃与“贲门不纳为噎膈”的噎膈病不同，并补充了幽门阻塞致反胃的观点（《医宗金鉴·卷四十二·噎膈翻胃总括》）[5]。

因此，明清新安医家认为反胃与噎、膈差异较大，治法不同；噎、膈虽然不完全等同，但治法基本相同，可以一并治疗。吴昆《医方考·卷之三·噎膈门第二十六》：“今考于汉唐之上，有翻胃，有噎，有膈。要之，翻胃自是不同，而噎而膈，则可混一而治也”。[7]

噎膈病因

明清新安医家认为噎膈病多由情志过用、饮食不节、劳伤久虚、外伤血瘀、药邪误治所致。《赤水玄珠·第四卷·噎膈》云：“起始也，或由饮食不节，痰饮停滞，或因七情过用，脾胃内虚而作”。[8]过服辛燥、通利、耗气等药物，年老久虚、阴枯阳结也可致噎膈[4]。

1 情志过用

情志过用，忧思伤脾，则津液不化；郁怒伤肝，而气滞痰凝。气机阻滞，津液不布，胃脘失养而干槁，噎膈渐生。《素问·通评虚实论》云：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也”。[9]《赤水玄珠·第四卷·噎膈》引张鸡峰之论：“噎当是神思间病，惟内观自养，庶或可安”。[8]噎膈因情志而生，调治需令患者情志调畅。

2 饮食不节

饮食不节可导致噎膈。《医学原理·卷之六·噎膈反胃门》载：“原其所由，尽因五味、七情伤损脾、肺，不能输布水谷精微之气，以致精血不生，无以滋荣上焦。”[10]饮食不节可导致脾、肺功能异常，水谷津液不布。脾肺损伤易生痰，从而引起噎膈病。

3 劳伤久虚

积劳久虚也可致噎膈。操劳太过，阳亢烁津，或久劳损伤阳气，无力推动津液滋养全身，“阳不转旋上结，阴枯于下便难”，胃脘失养，干槁不通致膈。叶天士《临证指南医案·卷四·噎膈反胃》云：“此高年阳气结于上，阴液衰于下，为关格之渐。当开痞通阳议治。”[4]

4 外伤血瘀

跌扑等外伤导致胸膈处血溢脉外，阻塞通路，也可致噎膈病。《医方考·卷之三·噎膈门第二十六》：“血噎膈者，或因跌扑，或因大怒。”[9]

5 药邪误治

患者错服药物，尤其是过用香燥、耗气、通利等药物，可产生或加重噎膈病。《赤水玄珠·第四卷·噎膈》：“今治此疾，或见咽嗌闭塞，胸膈痞闷，似属气滞，然有服耗气药过多，中气不运而致者……然有服通利药过多，致血耗则愈结者。”[8]故治疗噎膈病应慎用辛香燥热、通利等药物，避免进一步消耗脾胃津液。《医学心悟·第三卷·噎膈》云：“夫胃既槁矣，而复以燥药投之，不愈益其燥乎？”[11]《古今医统大全·卷二十七·嗝噎门》：“病之初作，每见悉用辛香燥热劫之，愈而复作，愈劫愈深，至于危困”。[12]

病机阐释

明清新安医家认为，噎膈病机关键在气、热、痰、血、食五郁，包括阳微上结、热结伤津、痰阻气机、血瘀胸膈、食积阻滞，诸邪抟结，气机阻滞，津液不布，胃脘干槁，食道不通而成。笔者试述如下。

1 阳微上结

年老、积劳阳伤，阳气衰微，运动失常，清阳不主旋运则易结于上。叶天士云：“此有年胃阳久馁，最多噎膈反胃之虑。饮以热酒，脘中似乎快爽，显然阳微欲结”。[4]阳微上结则胃之受纳、运化功能受阻，在下阴伤乏津，日久阴枯渐甚，出现便难等症，甚为关格。叶天士云：“此皆久积劳倦，阳气不主旋运，为噎膈反胃之症”。“阳不转旋上结，阴枯于下便难”。[4]此证颇为难治。《临证指南医案·卷四·噎膈反胃》云：“老年积劳内伤，阳结不行，致脘闭阴枯，腑乏津营，必二便交阻，病名关格，为难治”。[4]《三家医案合刻·卷一》云：“噎膈反胃，阴枯阳结为多，衰老之象，最难调理”。[13]《医学原理·卷之六·噎膈反胃门》则指出：“此乃中气亏败，运动失常，以致津液凝聚成痰，不复荣养三焦，是以咽喉枯槁，噎食不下”。[10]

2 热结伤津

《素问·阴阳别论》：“三阳结谓之隔”。[9]《医学心悟·第三卷·噎膈》：“结，结热也，热甚则物干。凡噎膈证，不出胃脘干槁四字”。[11]经文中“阳结”指热邪聚结，与前文阳微上结不同。程国彭认为热结煎灼津液，致胃脘干枯。

但新安医家对“三阳”看法不一。汪机宗张子和之论，认为三阳指大肠、小肠、膀胱。《医学原理·卷之六·噎膈反胃门》：“张子和谓：三阳者，乃膀胱之大小肠也，结，热结也”。[10]小肠热结易便秘、小便不通，大肠热结则便秘，膀胱热结则津液枯竭。孙一奎承王冰三阳之说，认为三阳指小肠和膀胱。《赤水玄珠·第四卷·噎膈》：“结谓热结也。三阳者，小肠膀胱也。小肠热结则血脉燥，膀胱热结则津液涸，故隔塞而不便焉”。[8]其反对张从正观点：“张子和乃曰：大小肠膀胱也，并大肠而言，不知从何所据耶？”徐春甫认为“三阳”为少阳相火。《古今医统大全·卷二十七·嗝噎门》：“三阳者，少阳相火也”。[12]吴谦则认为“三阳”为胃、大肠、小肠三腑[5]。

上述观点虽在“三阳”部位上有分歧，但都在胃、小肠、大肠和膀胱四腑范围内，腑气热结，热邪煎灼津液，胃脘枯槁，而生噎膈。

3 痰阻气机

忧思伤脾、郁怒伤肝、饮食不节等，可致痰凝不化，与气抟结，滞留脘管之间，阻塞通路；或致津液输布受阻，三焦失养，胃脘干槁而成噎膈。《临证指南医案·卷四·噎膈反胃》：“气滞痰聚日壅，清阳莫展，脘管窄隘，不能食物，噎膈渐至矣”。[4]

4 血瘀胸膈

因热迫血行、暴怒气上、外伤跌扑等，导致血溢脉外，瘀阻胸膈，脘管狭窄，加之津液不布，胃脘失养而成噎膈。《医方考·卷之三·噎膈门第二十六》：“血积胸膈，久久凝结，令人妨碍饮食，得热则宽，得寒则痛是也”。[9]

5 食积阻滞

有形之食与无形之气滞、热邪相互抟结，阻隔胃口，又有气滞不行，胃脘干槁而生噎膈。《医方考·卷之三·噎膈门第二十六》：“食不自膈也，或由气塞，或由火郁，然后停食而作食膈”。[9]

治则治法

噎膈病当辨机论治，阳微上结者治以益气养胃、补腑通阳，热结伤津者治以降火散结、养阴生津，痰阻气机者治以苦降辛通、行气化痰，血瘀胸膈者治以益气佐通、活血化瘀，食积阻滞者治以健脾消食、化痰顺气。

1 益气养胃，补腑通阳

《临证指南医案·卷四·噎膈反胃》指出：“胃属腑阳，以通为补”。阳结阴枯者当需补腑通阳，以复胃气下行之旨。

阳微为主兼有痰凝的噎膈病，“议以苦降辛通，佐以养胃”，常用大半夏汤加减，即半夏、人参，或加姜汁、川连等；或用辛滑化痰之法，用外台茯苓饮或小半夏汤加减。胃阳衰微较重者，“此胃阳衰微，开合之机已废”，用辛热宣通之法，“乃胃中无阳，浊阴腐壅。议仿仲景阳明辛热宣通例”，选用吴萸理中汤、附子干姜汤等方，人参、粳米以护胃阴胃气，吴茱萸、半夏、荜茇、干姜、附子等宣通阳气，“姜汁与干姜、附子并用，三焦之阳皆通耳”。

病甚将成阴枯者，治疗应当开痞通阳为法，常用妙香丸、大半夏汤等加减；上热下寒者，用附子泻心汤加减。兼有气逆冲上、痰涎翻涌者，用进退黄连汤加减，用川连、半夏、人参、干姜、姜汁、桂枝等药以复阴阳升降之机。叶天士认为虽有阴邪内生，痰凝不化，但对于年高阴阳俱虚之人，不可以过燥之品劫阴，否则“斯冲和再无复振之理”[4]。

此外，《医学原理·卷之六·噎膈反胃门》载五噎散、千金半夏汤、发明人参利膈丸，中气亏败者治以补中益气为主，痰饮较多气机不畅者兼以散郁。用人参、白术、甘草补中以健运动之本；桔梗、半夏、生姜豁痰散气；白豆蔻、荜澄茄、枇杷叶、藿香温脾和胃下气，并止呕吐；白蜜、当归润燥而通大便；木香、沉香、槟榔、厚朴、枳实散郁滞、除痞满[8]。孙一奎用刘纯《玉机微义》之法，辛香温气，益气养胃。《赤水玄珠·第四卷·噎膈》云：“又有脾胃阳火衰弱，其脉沉细而微者，当以辛香之药温其气，仍以益气养胃为之辅可也”。[10]

2 降火散结，养阴生津

热结伤津者，治以清散热结，“滋阴降火为本”[8]。《赤水玄珠·第四卷·噎膈》：“然用药必假滋阴润燥为主。阴血生则大便润，润则下焦开，开则气降，肾司职而病寻愈矣”。[8]吴昆用回令丸治之，组成同左金丸[9]。《古今医统大全·卷二十七·嗝噎门》载生姜汁煎、润肠膏、参茯膏，多以润燥生津之品如白蜜、牛酥、麻油、人参、百合等为用[12]。叶天士治疗时以润燥清燥为主，仿喻昌清燥法，常用清燥救肺汤加减治疗。方中多用甜水梨、柿霜、生地、川贝母、生白芍、柏子仁等养阴生津、滋阴润燥之品，旨在补充营阴，以复胃津[4]。吴谦认为可用五汁饮和大黄汤进行治疗，“五汁饮，即芦锥、荸荠、甘蔗、竹沥、姜汁也”[5]。

《素问·标本病传论篇》：“小大不利治其标。”[9]腑乏营津，大便严重燥结，急则治其标，用承气汤等急下，散热结以存阴，下后使用滋阴之品以补充津液。《医学原理·卷之六·噎膈反胃门》：“是以三阳热，则下窍不通而反上行，是以噎食不下，从上涌出，此乃肠胃结热所致。故河间多用三承气汤以治肠胃结热而获效，由此故也。下后则当以生津养血之剂调之”。[10]

3 苦降辛通，行气化痰

痰阻气机而成噎膈，可苦降辛通、行气化痰。《古今医统大全·卷二十七·嗝噎门》：“治法宜调阴阳，化痰下气，阴阳平均，气顺痰下，则病无由作也”。[12]《医方考·卷之·噎膈门第二十六》载瓜蒌实丸，药用半夏燥湿，瓜蒌仁、枳壳等化痰下气[9]。《医学原理·卷之六·噎膈反胃门》载病机和中桔梗汤，以白术、茯苓健脾化痰，桔梗载药上行，半夏、橘红、枳实、厚朴、木香等行气化痰以治之[10]。叶天士常用川连与半夏之苦辛相配或用栀子豉汤，兼以瓜蒌、桔梗、竹沥等化痰之品。叶天士认为虽有痰凝，但不可过用燥药劫阴，以免使病愈劫愈甚。对于年长者，“高年姑以轻剂清降”[4]。

程国彭则用理气化痰、润燥开郁法，创制启膈散，药用沙参、川贝母养阴润燥，丹参、郁金活血，茯苓、砂仁壳化湿，郁金、砂仁并俱行气之功，六药同有化痰之效，再兼荷叶蒂、杵头糠为佐使，通噎膈，复开关。气虚加用人参；兼血积加桃仁、红花或另服生韭汁；痰凝较重者，加橘红；兼食积，加莱菔子、麦芽、山楂[11]。

4 益气佐通，活血化瘀

针对血瘀胸膈的噎膈病，《医方考》载韭汁饮方：“生韭汁，能解蓄血之瘀结，佐以醇酒，行其势也”。[9]叶天士对阳衰脘痹血瘀者的治疗，“大意用益气佐通，仍兼血络为治”[4]，常用桃仁、红花、当归、郁金、韭白汁活血化瘀，延胡索、川楝子、橘红行气止痛，瓜蒌皮、半夏、枳实化痰散结。

5 健脾消食，化痰顺气

对于气塞、火郁而停食所致之噎膈，《医方考》载食郁越鞠丸：“故用香附、苍术、抚芎以顺气，栀子以泻火，山楂、神曲、砂仁以消食”。[9]针对“以致食与气相逆”的情况，《古今医统大全·卷二十七·嗝噎门》用紫苏饮子方健脾消食、化痰顺气。药用杏仁、诃子以降气；紫苏子、莱菔子降气化痰，生姜止呕化痰，三者并俱化痰之功，除抟结之痰凝；青皮、木香行气止痛，助莱菔子消食，去食积，复气机；再用人参、甘草补气健脾以助运化之本。

6 不良预后

噎膈病阴枯较重者多预后不良。《赤水玄珠·第四卷·噎膈》：“粪如羊屎者不治。五十以上者不治。口中多出白沫者不治”。[8]《古今医统大全·卷二十七·嗝噎门》指出，便如羊粪因津液枯竭，五十以上则年老阳衰阴涸，口吐白沫为气血俱虚，故难治[12]。《医宗金鉴·卷四十二·噎膈翻胃总括》：“胸痛便硬如羊粪，吐沫呕血命难生”。[5]胸痛如刺、呕吐鲜血等，都提示胃脘出现较重的瘀血或出血症状，则阴血更乏，预后不良。

7 养生调摄

噎膈患者尤须重视饮食起居。《赤水玄珠·第四卷·噎膈》：“用药之法，固为详悉。然人不能铁石其心，痛断酒色，则虽日饮琼浆，亦莫能以致其生也。予特附于篇末，俾病者自加珍重。孰非愈病之药石耶？”[8]治疗时要求患者断除酒色，饮食清淡，调摄情志，精神内守，去除病因，谨自调养。《医学心悟·第三卷·噎膈》：“虽然，药逍遥而人不逍遥，亦无益也”。[11]《三家医案合刻·卷一》：“古人成法，宜遵其言，居恒颐养，不在药饵中矣”。[13]患者应在服药的同时调整生活方式，保持情志舒畅。

结语

明清新安医家对噎膈病的诊治卓有见解，明确提出噎膈病由食管狭窄导致，认识到噎为食物自噎即转，膈为食下入膈而反，多由情志过用、饮食不节、劳伤久虚、外伤血瘀、药邪误治所致。其病机有阳微久馁、上结不运，三阳热结、邪热伤津，痰凝不化、阻滞气机，血瘀胸膈、水谷不下，食积阻气、抟结不通。

阳微上结者，治以益气养胃、补腑通阳，可用五噎散、大半夏汤、吴萸理中汤、附子干姜汤等加减。热结伤津者，治以降火散结、养阴生津，可用五汁饮、生姜汁煎、润肠膏、清燥救肺汤、大承气汤等加减，或加用天冬、麦冬、玉竹等品以养血滋阴润燥。痰阻气机者，治以苦降辛通、行气化痰，可加利痰清膈之品，用瓜蒌实丸、病机合中桔梗汤、启膈散等方加减。血瘀胸膈者，治以益气佐通、活血化瘀，可用韭汁饮加减。食积阻滞者，治以健脾消食、化痰顺气，可用紫苏饮子、食郁越鞠丸等方。

其中阴枯严重者，出现胸痛、大便如羊粪、年高阴阳俱损、口吐白沫、呕血等症状，预后多不良。患者需注意起居饮食，调畅情志，谨自调养，助药力以祛疾。

明清新安医家对噎膈病有较为全面系统的认识，其临床经验对我们今天诊疗噎膈病有一定启发意义。