李佩根从“肝常有余”论治学龄期儿童头痛经验*

王 羽，杨 威

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700）

头痛是临床常见的症状，属神经系统常见病，通常指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛[1]。该病会影响儿童的健康及生活质量，还可能引发各种心理问题，如焦虑、抑郁、睡眠障碍、多动症等[2]，患儿头痛反复发作，给家庭带来极大负担[3]。现代医学对本病的治疗采用非甾体类抗炎药、阿片类、麦角类、曲普坦类止痛药进行对症处理[4]，暂时缓解头痛，但容易复发[5]，服药后的不良反应较多，常见嗜睡、食欲减退、肠道功能紊乱、精神萎靡等，对儿童的生长发育、学习、生活有一定的影响，从而限制了临床应用。南京中医药大学李佩根教授从事中医内科临床工作五十余年，经验丰富，尤其擅长儿童的精神神经系统疾病的诊治。李教授认为儿童头痛病位在脑，但与肝密切相关，治疗应从肝入手，兼调心脾肾。对于该病的诊断，李教授一直主张西医辨病与中医辨证相结合的原则，首先运用脑电图、头颅磁共振等现代医学检查手段排除高危诱因后，再运用中医辨证论治的方法进行治疗。辨证论治与心理治疗干预常收到满意的临床疗效。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将其从“肝常有余”诊治学龄期（7～13岁）儿童头痛的经验总结如下。

1 从“肝常有余”探讨学龄期儿童生理病理特点

“肝常有余”这一理论最早由“儿科之圣”钱乙提出[6]，而后万全在此基础上加以凝炼提出“二有余，三不足”的观点，为后世医家所推崇，目前经后世众多医家的不断研究与长期观察，现已赋予丰富的理论内涵。“肝常有余”不仅是儿童生理特点之一，又是病理特点之一[7]。

1.1 生理特点肝主气机疏泄，其气具升发之性；肝主藏血，血有濡养之能，肝气之升发配合肝血之濡养促进了儿童的生长发育，《育婴家秘·五脏证治总论》所言：“肝属木，旺于春，春乃少阳之气，万物之所资以发生者也，儿之初生曰芽儿者，谓如草木之芽，受气初生，其气方盛，亦少阳之气，方长而未已，故曰肝有余，有余者，乃阳自然有余也。”[8]由此可见万全把儿童比作四季之初的春季，宣发生气，万物以荣，儿童因得于“肝常有余”的生理属性而生发之性颇盛。学龄期作为儿童成长中一个重要的阶段，无论在筋骨、血脉、脑髓、肌肤等有形之质上，还是脏腑的各种生理功能方面，都在不断地且迅速地发育成长，思维、动作、语言、认知能力，以及情感表达与需求方面相比婴幼儿期更加的活力充沛。

1.2病理特点 肝为风木之脏，体阴而用阳，“体”为阴为血，“用”为气为阳，阳常有余，阴常不足，因此肝阳、肝气常有余，肝阴、肝血常不足。朱丹溪在《丹溪心法》中提出“气有余，便是火”[9]，肝气有余化火、化热，易生风动痉。叶天士言“小儿体属纯阳，所患热病最多……饮食停留、郁蒸变热、惊恐内迫、五志过极，皆阳”，小儿乃“纯阳”之体，而外邪侵袭与情志内伤易引动肝气上逆，化火伤及阴血，由此可见“肝常有余”是导致小儿疾病“易实”的病理特点之一。学龄期儿童一方面“肺常不足”易感外邪，而各种外邪皆易引动肝火；另一方面该年龄段儿童已进入学校接触社会，较婴幼儿时期面临更多的社会性挑战，但此时心智尚未成熟，常因情志不遂，自我无法调节，导致肝气郁积或肝气亢盛而化火、化热，出现惊厥、痫证、性情急躁、头痛、儿童多动等。

2 从“肝常有余”探讨学龄期儿童头痛病因病机

根据学龄期儿童“肝常有余”的生理病理特点，李教授认为该病与恐惧、焦虑、抑郁、精神紧张、暴怒等情志思维活动有着密切关系，如《灵枢·本神》曰：“肝气虚则恐，实则怒”，《素问·灵兰秘典论篇》曰：“肝者将军之官，谋虑出焉”。从经典中所描述的恐、怒、谋、虑可以看出，本病多与五脏相关。肝主藏血、疏泄，其正常的生理功能是有赖于肺气宣发肃降、脾土不断充盈滋养、肾精的濡养、心之气血的正常运转。而肝病最易延及他脏，《知医必辨》曰：“人之五脏，惟肝易动难静。其他脏有病，不过自病……惟肝一病，即延及他脏。”[10]正常的七情表达是以肝气协调为首要，若肝气畅则五志冲和，肝气乖戾则五志跌宕。故肝为本病的发病之枢机。学龄期儿童正处于肝气旺盛时期，而头部位居人体之颠，其气机的畅达皆赖于肝的调节，若肝气不和，则发为头痛。

李教授认为学龄期儿童头痛发病责之于肝，其因素多与现代社会、家庭、生活习惯等因素有密切关系，其中较为突出的问题表现在以下3个方面。（1）肝郁有余：当今儿童学习科目繁多，学业负重较大，常超负荷学习，儿童易心情郁闷不舒，从而导致肝气生发条达受抑，势必肝气有余则亢逆于上而发为头痛。（2）肝怒有余：现代以独生、双生子女多见，家长溺爱过度，子女娇生惯养，常常所欲不得，则性情大发、哭闹无度，出现肝气上冲于脑，如《儒门事亲·卷一·过爱小儿反害小儿》[11]说：“富家之子，得纵其欲，稍不如意则怒多，怒多则肝病多矣!”（3）食助肝火：由于现在生活环境较好，大多孩子喜食荤腥、辛香甜辣之品无度，或因家长给子女过度食用味甘厚腻滋补之品，致痰浊内生，肝火内盛，而发为头痛。由此可见，情志、饮食、生活习惯皆可打破肝之气血阴阳的平衡，久之由最初的一脏发病而累及多个脏腑发病，故需从调肝入手兼调他脏佐以情志疏导，使“有余”之气恢复平和，达到治疗学龄期儿童头痛的目的。

3 辨证分型以肝为核心

3.1 心肝火旺心者君主之官，神明出焉，如《血证论·脏腑病机论》言：“心为火脏，烛照事物，故司神明。”[12]血为神之所养，脉道流利，气血充盛，神明之府得血所养，则心有所主，《灵枢·平人绝谷》所谓“血脉和利，精神乃居。”[13]肝主疏泄与藏血，肝血充足，藏泄有权，则脉道充盈，心有所养，神明得安。小儿具有“肝常有余”的生理特点，因肝阳过亢，引动心火，心肝之火逼迫于上，扰乱精明之府，而致头胀痛、心情烦躁、口干、夜寐不安、舌红、苔薄或无苔、脉弦数等症状。

3.2 肝亢脾虚脾者气血生化之源泉。肝藏血之职，皆赖于脾土化生的气血所滋养，脾得肝之疏泄不至于壅滞，如《四圣心源·五行生克篇》言：“土性濡湿，疏之以木气，则土不过湿。”[14]小儿脾未健全，谷气未充，肝气有余之性有利于促进脾胃运化功能。若肝气克伐脾土的能力过于强大，则脾失健运，水津失布，聚而为痰，痰浊阻塞气机，上蒙清窍而致头痛昏沉。木强凌土，致脾虚化源不足，故面色萎黄、乏力倦怠、舌红苔薄腻，脉弦等。

3.3 肝肾阴虚肾乃一身阴阳之根本，肝藏血，肾藏精，精血同源而相互资生，自古有“肝肾同源”之说，肾精充足，则元神精湛而强记不忘，小儿精神、思维、行为皆能如常。小儿生理具有“肝常有余，肾常虚”的特点，小儿久病易肝火耗竭肾精，肾精亏虚，精不生髓，则脑失所养，而发为头痛，临床上易与生长发育迟缓、记忆力不强、注意力涣散等肾精亏虚的症状相兼出现。

4 分期论治，随症加减

李教授认为“肝常有余”的生理与病理变化贯穿着疾病始终，强调在准确的辨证论治基础上，应从肝立论，临证之时，根据病情所处不同阶段及特点，习用安神定志灵[15]进行加减，方由柴胡、黄芩、决明子、夏枯草、连翘、天竺黄、石菖蒲、郁金、白芍、炙远志组成，柴胡、黄芩相使为用，一方面和解少阳，另一方面火性炎上，可清上焦已燔灼之火；郁金配伍白芍养血柔肝、凉血止痛。石菖蒲、炙远志合用开窍宁心、安神定志，君安魂定则诸脏皆安；决明子、夏枯草、连翘，清心肝之火兼泄热通便；天竺黄清君相火邪，凉心解烦，诸药相合，共奏清肝、宁神之效，配合平肝、息风、疏肝、养肝、宁心、健脾、益肾等治法进行加减，补肝体而调肝用，以期恢复肝的正常生理功能，使诸症得消。

4.1 初期重视平肝清心肝主疏泄，以气为用，“气有余，便是火”，加之小儿“肝常有余”，阳易亢，一旦肝阳过亢，易从阳化火，肝火引动心火。故初期患儿多以头部胀痛，目赤，性情烦躁易怒，夜寐不安，口苦口干，大便干结，舌红少苔或无苔，脉弦数等一派火热之象为主要表现。李教授认为此多因肝火为先，引发心火，心肝火旺，上炎清窍所致，治以平肝潜阳，清心泻火为主。

肝火旺盛者，选用栀子、夏枯草、决明子等清肝泻火，并与连翘、天竺黄等合用清心火；阳亢盛者，选用青礞石、煅磁石等平肝潜阳；若肝阳化风，头目胀痛严重者，选用菊花、天麻、桑叶、钩藤等平肝息风，佐以牡丹皮、赤芍等清热活血，一取“治风先治血，血行风自灭”之意，二可活血凉血，经络得通，肝热得消，疼痛得止。清热泻火药大多口感较苦，多数小儿不喜较苦的药物，所以李教授常常在清热泻火方中加入芦根、罗汉果以调和口感，使汤药口感清甜利于患儿的服用。

4.2 中期重视疏肝健脾脾为后天之本，肝的生理功能有赖于脾的气血化生所滋养，而肝的条达舒畅又可助脾的运化。此期患儿肝热已去，头痛症状好转，但由于火热耗伤气阴日久，患儿表现出乏力倦怠、纳谷欠佳、面色萎黄等脾虚的症状。在治疗上，李教授重视恢复肝脾之间动态的生理平衡关系，以条畅肝气为先，正如叶天士所言“补脾必以疏肝，疏肝即以补脾”，选用柴胡、青皮、梅花、薄荷等疏肝之类，辅以养肝血之药如当归、白芍等，肝气顺畅、肝血充沛，则肝火不生，又以太子参、白术、扁豆、山药、莲子肉补脾益气，脾健则肝不敢来犯。

若脾虚夹湿者，常用茯苓、薏苡仁、芡实等健脾祛湿，痰湿较盛者，用法半夏、姜厚朴、藿香等燥湿消痰，若食欲欠佳者，加焦山楂、麦冬、麦芽等运脾气，益胃阴。待脾胃功能恢复，运化如常，气血充足，有利于病情进一步恢复。

4.3 后期重视滋水涵木本期患儿由于肝火久耗肾精，肾精匮乏，精化血不足，无以滋养肝阴，肝阳易亢，病情易会反复；又因肾主骨生髓，肾精不足，则髓海失养，神机失充，故见注意力不集中、记忆力下降、精神呆滞等症状。李教授认为此期治疗应基于前期清肝、平肝，中期疏肝健脾的基础之上，重在滋水涵木。滋补肾阴药大多滋腻，若肝不畅，脾不健，不利于药物的吸收与后期的治疗。肾水充足，则肝阴得养，阳受阴制，再无上越之虞。

若肝肾阴虚，手足心热，心情烦躁，舌红，苔薄或无苔者，常用生地黄、熟地黄、黄精、石斛、女贞子等滋补肝肾之阴；若记忆力下降明显、注意力不易集中者加益智仁、菟丝子、沙苑子、枸杞子补益肾精。为防病情病气反复，李教授常用龟甲、鳖甲等，既可滋阴潜阳，又可滋水涵木，以固其本。

5 心理、行为干预与日常调护

李教授认为儿童头痛一部分原因是生理原因造成的，另一原因与儿童心理有莫大关联。《素问·举痛论篇》提出至怒则气上、思则气结，若儿童情绪长期处于暴怒、急躁、焦虑、忧思中，可影响头痛的发生、发展，所以头痛患儿的心理与行为习惯的干预治疗是非常重要的。

5.1 心理干预家庭环境与患儿有着密切的关系，不融洽的家庭环境会导致患儿病情加重。李教授认为，首先父母之间要和睦相处、互相团结、互相沟通，应尽量避免吵闹、争执的发生。其次父母双方要与患儿多加交流，交流中应以好朋友的姿态聆听患儿的想法与烦恼的事，并帮助患儿从焦虑、抑郁等不良情绪中走出。

5.2 行为干预父母要降低“望子成龙，望女成凤”的期望值，有选择性地减少患儿不必要的学习项目，减轻超负荷的学习压力。多鼓励儿童参加户外体育活动、集体活动、文娱活动等，有利于增加患儿与他人交流的机会，提升体格素质，从而可以排解抑郁、烦躁情绪。家长应帮助患儿建立良好的生活作息，制定规律的起床、就餐、学习、就寝时间，规律睡眠，有利于减少头痛的发作[16]。

5.3 饮食调护李教授认为患儿的饮食，应遵循《内经》中提出“五谷为养、五菜为充、五果为助、五畜为益”的原则，避免过多食用生冷瓜果及肥甘厚腻之品，影响脾胃运化，加重痰浊的生成。烹饪方式上应减少烤、煎、炸，同时避免过多食用辛辣刺激的食物，以减少内火的产生。

6 验案举隅

患者，女，11岁，2019年7月23日初诊。主诉：头痛间作2年。患儿2年来，头痛反复，疼痛部位无固定，以胀痛为主，伴有头部昏沉，发作时间无固定，每次发作持续时间几分钟至2～3小时不等，之后可自行缓解，无视物旋转、恶心呕吐，平素性情暴躁执拗，常与人发生争执，学习成绩下降，记忆力减退，偶有胸闷不舒，体型偏胖，纳谷欠佳，口干口渴，饮水不解，入睡困难，大便2～3日一行，小便正常。查体：头颅无畸形，无压痛及包块，舌边尖红，苔薄，脉弦数。辅助检查：脑电图、头颅磁共振均未见明显异常。中医诊断：头痛，辨证：肝阳上亢证，治宜平肝潜阳，清心泻火。拟方安神定志灵加减，处方：决明子12 g，夏枯草10 g，连翘10 g，天竺黄10 g，石菖蒲8 g，郁金10 g，炙远志6 g，青礞石20 g（先煎），芦根15 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g。21剂，1剂/d，水煎服。嘱患儿应注意饮食平衡，多食蔬菜、水果，多与好友、家人交流，多参加户外活动，每天必须运动半小时。嘱患儿家长要多给予鼓励，少责备，减少不必要的课外学习课程，经常组织亲子户外活动。

2诊：2019年8月19日，患儿自述头痛、性情烦躁较前好转，排便、口干得到改善。刻下：自觉乏力困倦，头昏沉，记忆力欠佳，偶有胸闷不舒，纳差，夜寐欠安，二便正常，舌淡红，苔薄，脉弦。原方去连翘、天竺黄、郁金、青礞石、夏枯草，加柴胡6 g，黄芩10 g，麸炒白术12 g，茯苓10 g，山药10 g，太子参15 g，藿香10 g，决明子减量为8 g。21剂，1剂/d，水煎服。

3诊：2019年9月10日，患儿头痛不显，仍觉记忆力衰退，注意力不易集中，纳食可，二便调，前方去黄芩、决明子、牡丹皮、赤芍、藿香，加白芍10 g，枸杞子10 g，当归10 g，龟甲20 g（先煎），益智仁10 g。28剂，1剂/d，水煎服。

半年后随访，诸症未反复，学习成绩较前有所进步。

按语：初诊此患儿以心肝火旺为主，初期治以清心平肝佐以清热活血为主，青礞石、决明子、夏枯草、连翘、天竺黄、郁金清肝凉心，平肝潜阳；牡丹皮、赤芍活血息风，凉血止痛；石菖蒲、远志开窍宁心；芦根导热从小便出且矫正药味。2诊时患儿头痛症状好转，热象不显，此时李教授注重调脾疏肝，去连翘、天竺黄、郁金、青礞石、夏枯草清热泻火药，以防久用苦寒败脾，加茯苓、山药、太子参、炒白术健脾益气，柴胡、黄芩疏肝解郁，决明子酌情减量清肝之余火。3诊时头痛不显，重在滋补肝肾之阴，故加白芍、枸杞子、当归、龟甲、益智仁，去牡丹皮、黄芩、赤芍、决明子、藿香。从疾病的诊治过程来看，李教授在辨证论治的基础上，围绕肝的生理病理状态酌情采用不同的治肝之法，并重视调整肝与心脾肾之间的生理平衡，从而提高疗效，预防复发。

7 结 语

学龄期儿童头痛具有病程较长、易反复、难以根治的特点，李教授根据自身的临床实践与观察，并结合小儿“肝常有余”的特点，提出了从“肝常有余”论治、兼调心脾肾为本病的治疗原则，运用安神定志灵加减对本病进行分期治疗，同时注重平肝、息风、疏肝、养肝、宁心、健脾、益肾之法的协同运用，初期重视清心平肝，中期重视健脾疏肝，后期重视滋水涵木，并且重视情志、生活调护，故获效明显。