胡希恕治疗心悸的经方使用规律

刘果果，张 明，石 磊，龙卫平

（广西中医药大学第三附属医院/柳州市中医医院，广西 柳州 545001）

心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感，心悸病相当于现代医学中的心律失常、心功能不全、心脏神经症等[1]。除心脏本身病变外，某些全身性疾病也可引起心悸。西医采用长期服用抗心律失常、镇静、调节植物神经等药物治疗本病，临床效果并不满意。

中医药治疗心悸有丰富的临床经验、副反应小，现代中医多采用脏腑辨证论治，虽然分型细致入微，但造成选方用药繁琐难以掌握。《伤寒杂病论》中有大量治疗心悸的论述，其方证严谨，配伍简练，效专力宏，值得后世中医师学习掌握。

胡希恕（以下尊称胡老）作为现代著名的经方大师，一生潜心研究张仲景著作，临床擅用经方，临床经验丰富，疗效卓著，为后世留下了宝贵的学术思想。其治学严谨慎于立言，留下著作不多，其对《伤寒杂病论》的理解，主要体现在后人整理的临床验案、笔记和讲课录音中。本研究通过整理胡老的病案，参阅《胡希恕伤寒讲座》和《胡希恕金匮要略讲座》对经方的解读，拟挖掘其治疗心悸的经方使用规律，以期有资于临床。

1 资料与方法

1.1 资料来源与检索收集《中国百年百名中医临床家丛书·胡希恕》《国医圣手胡希恕经验良方赏析》《经方方证传真·胡希恕“以方类证”理论与实践》《胡希恕医论医案集粹》《冯世伦经方临床带教实录》《中国汤液方证》诸册书籍所载的胡希恕病案，首先剔除重复引用的、只言片语难以体现学术思想的、四诊严重缺陷的病案，共整理出病案220则，并建立数据库。由于纳入病案来自中华人民共和国成立前至上世纪80年代，多数病案并非按现代病历要求记录，主诉及其他伴随症状需要通读完整病案全局判断，故本研究以患者就诊时感受最主要的痛苦、就诊最主要的原因或最明显的症状作为“主诉”；主诉非“心悸”，兼症有“心悸”表现的，作为“主要症状”纳入检索。以“心悸”为检索词进行检索，为避免检出病案数目过少，遂将主诉或主要症状为“心慌”“心跳”“惊悸”“怔忡”等类似心悸的症状描述，作为检索词汇纳入检索范围。

1.2 纳入标准选择“主诉”及“主要症状”为“心悸”“心慌”“心跳”“惊悸”“怔忡”的病案。

1.3 排除标准有类似心悸表现，但描述发病部位在“脐左跳动”“脐下跳动”“少腹悸动”等明显不属于心悸范畴的病案；由于检索词不同而出现重复的检索结果；不符合纳入标准的病案。

1.4 数据分析采用Excel软件对原始数据进行归类、整理建库。利用SPSS 20.0统计软件建立经方数据库，采用描述性统计方法，统计所用经方的出现频数，对经方主治病机（心悸证型）进行分类统计。

2 结 果

2.1 病案检索结果 共检出病案42则，剔除由于检索词不同而重复的病案，以及明显不符合纳入标准的病案，最终纳入病案36则。（见表1）

表1 各检索词检出病案数目

2.2 病案中经方使用情况36则病案中使用单首经方的有32则，两首经方联合使用的有3则，3首经方联用的1则，治疗心悸的经方一共出现41次，共得到方剂19首。（见表2）

表2 治疗心悸的经方出现频数和频率

2.3 各经方方证的病机分类以胡老讲课录音出版的《胡希恕伤寒讲座》和《胡希恕金匮要略讲座》为基础，查阅胡老对上述经方的解读，将上述经方以病机进行分类，病机包括水饮内停，阳虚，邪郁少阳，阳血不足，以及中焦寒热互结。（见表3）

表3 各经方方证的病机分类

3 讨 论

3.1 水饮内停治疗心悸的经方共19首，其中与水饮相关的方剂有6首，约占1/3，共出现22次，使用频数占53.66%（22/41）。以经方使用频数和构成比为依据，可以认为，水饮内停是心悸发作的主要病机。根据水饮的性质，可分为3类。

3.1.1 寒饮 经方使用包括苓桂术甘汤和真武汤。苓桂术甘汤方证病因为吐、下等误治损伤中阳，阳虚水停，阳不化水，水不化津，聚而为饮。水饮由病所挟气上逆，水气凌心则心悸、怔忡；侵袭胃腑则痞满、呕逆、吐涎；犯及肺脏则气喘、气短、胸满、咳痰；上犯清窍则头晕、目眩；津液聚为水饮，不能布散滋润口舌，故有口干不多饮。治以温阳化饮，健脾化湿。真武汤证因过汗误治所发，在中阳不足、水饮内停基础上继续恶化，最终损及肾阳，除有苓桂术甘汤证之外，并见少阴寒化之象。肾阳虚衰，水气内停则有腹痛、大便溏烂、小便不利；阳虚不能充达四肢，寒湿留着经脉则见畏寒、四肢厥逆、关节疼痛；水邪泛滥浸淫肢体则见四肢肿胀、沉重；水邪外泛肌肤、筋脉则肌肉跳动、站立不稳[2]。治以温阳利水。

3.1.2 血虚（血瘀）水饮 当归芍药散是胡老治疗心悸使用频数最高的一首经方，其方两见于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》和《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》，原方所言不详，未阐述病理机制和辨证要点，仅述用于治疗妇人妊娠、腹中急痛和妇人腹痛诸疾。胡老认为病机为妇人妊娠，肝血不足，瘀血内滞，水饮内停，故见腹中急痛。方中芍药、当归、川芎补血活血，泽泻、茯苓、白术健脾益气利水化饮[3]，全方有补气养血、活血利湿之功。胡老常用该方治疗见血虚心悸、头晕、失眠，瘀血阻滞腹中急痛、手足麻痹不仁，水饮内停小便不利的气血不足、肝脾亏虚诸疾。《胡希恕金匮要略讲座》明确指出：“无论是女人还是男人，都可用当归芍药散。”[4]396

3.1.3 热饮 经方使用包括木防己汤、猪苓汤和越婢加术汤。木防己汤治疗水饮停聚上中二焦的支饮，胃虚水停则心下痞坚，水饮上冲及肺则胸满而喘，面色黧黑为水停之象。本方证始发于胃气虚弱水停，方中重用人参补胃虚而防水饮散而复聚，桂枝平水饮冲逆胸膈，木防己从二便利水，石膏主在清里热、稀释痰液、平喘[4]225。病机为饮聚而化热，心悸考虑与水饮凌心、邪热扰心两个因素有关，木防己汤具有行水化饮、益气清热之效。从现代医学的角度分析，木防己汤证病变部位主要是右心、肝脏及下腔静脉系统[5]，本方常用于治疗右心功能衰竭。猪苓汤治疗水热互结伤阴，水气不利之证，阴虚生热，热扰心神则心悸、失眠；水热结于下焦，膀胱气化不利，小便难行，故见少尿、排尿涩痛；水湿偏渗大肠则下利，水气上犯肺则咳，犯胃则呕；水气内停，津不上布则渴。本方可育阴润燥，清热利水。胡老认为猪苓汤具有解热消炎通淋功效，临床多用来治疗尿路感染[6]。越婢加术汤用于外邪内饮之皮水证[7]。病因为脾气素虚，湿从内生复感外风，风水相搏而发病。水湿内停，表现为小便不利、腹水生成，水湿外溢，充斥皮肤、肌肉则颜面、周身浮肿；水郁化热，里热炽盛，蒸津外出，故发热、多汗、外无表症[4]274。对该方治疗心悸的机理，胡老未给予解答，依据主治功效可以推断，水饮凌心及热盛扰心是该方证引起心悸发病机理。本方具有疏风清热、利水消肿之功，胡老常用越婢加述汤治疗肾炎水肿和腹水，但肝硬化腹水则无效[8]76-77。

3.2 阳虚阳虚可分为治疗心阳虚为主要表现的桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加桂汤，治疗中焦阳虚的小建中汤，以及治疗少阴阳虚的茯苓四逆汤。

3.2.1 心阳虚 汗为心阴，需阳气蒸腾而出，太阳病误治过汗，阳随汗泄，伤及心阳。心为君主之官、主神志，如心阳不足，上焦空虚，易致气机向上冲逆，扰动心神。此型需温补心阳，降气平逆，桂枝则入心温阳，抑制气机冲逆[9]。桂枝甘草汤证主要表现为心悸、倦怠气短、面色苍白。作为桂枝汤的最简化方，桂枝甘草汤可治疗伴有太阳中风表寒的出汗、身痛症状。药虽两味，但桂枝和甘草同用，则温而不燥热，不致发汗进一步伤阳，能起到温补心阳、宁心安神作用[10]，是心阳不足所有方剂的基础方。桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，其心阳虚损进一步恶化，已致心神浮越，见心悸伴烦躁、惊恐等精神失常。本方在桂枝甘草汤基础上加用龙骨、牡蛎，加强重镇安神之功。桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证，心阳亏虚进一步加重导致“亡阳”，痰饮内生，蒙蔽清窍，出现狂躁、惊狂等神志错乱，为心阳虚衰的严重表现。本方是在桂枝甘草龙骨牡蛎汤基础上加用生姜以化饮、蜀漆以涤痰，祛痰醒神，诸药协同，共奏温补心阳、镇惊痰浊之功。桂枝加桂枝汤证多在惊恐的神经症而发，此惊恐非外来的惊吓所致，而是患者本身痰饮瘀血诸疾为患，常有惊恐为症，尤其治不得法，更易发作[8]21。病机为心阳不足，下焦之气乘虚上冲，而见心悸、惊恐、有气由脐下上冲胸咽感、出汗等，治以温补心阳，平冲降逆。

3.2.2 中焦阳虚 中阳不足，里虚有寒，气血生化失源，导致气亏血少；血不养心则悸而烦，中焦虚寒则喜温喜按、腹中拘挛疼痛。小建中汤是由桂枝汤倍芍药、加大量饴糖而成。桂枝汤既调营卫气血，又补脾胃阴阳，倍芍药治疗腹内拘挛疼痛，但芍药性寒，故加甘温之饴糖，甘能缓痛，温可反制芍药之寒，并使整方转为温性。全方温中健脾，和里缓急，调补气血，养心安神。

3.2.3 少阴阳虚 茯苓四逆汤证条文太过简略晦涩，以方测证，胡老认为此证为少阴阳气不足为主的阴阳两虚证[11]102-104，盖有两个病因：（1）过吐过利之后，津液亡失，阳随津脱，出现少阴寒化；（2）少阴阳虚，无以温化脾土，则下利清谷，导致阳损及阴。少阴阳虚故见肢体厥冷、吐利清谷、脉沉微，阴阳欲竭，精气欲脱，虚阳浮越则心悸烦躁。茯苓四逆汤由四逆汤加人参、茯苓组成。四逆汤散少阴之阴霾，人参有益气健脾胃、生津养血作用，健脾则胃气得复，津液得生，重用茯苓以宁心安神，定悸除烦。诸药合用，共奏回阳益阴安神之功。

3.3 邪郁少阳胡老认为，少阳病位在半表半里，表为皮肤、肌肉、筋骨组成的人体外在躯壳，里为食道、胃、大小肠等组成的消化道，而半表半里为表之内、里之外的胸、腹二大腔隙，为容纳诸脏器之处[12]9。外连与表，内系与里，邪郁少阳而为少阳胆火，热扰心神则心悸心烦，热扰胸腹腔隙，则胸胁胀满不适，热扰胃肠则呕，热邪上炎，出于表则恶寒，入与里热发热，故寒热往来，热邪出于头部孔道，故见头晕眼花目赤、耳鸣、喉干、口苦。在胡老治疗心悸的病案中，与邪郁少阳有关的经方有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤，三方证中胆火扰心引发心悸的机制相同。不同的是小柴胡汤证太阳病邪郁入少阳，胆火扰心则心烦而惊惕，胆热内郁胸膈则胸满，治宜和解少阳。大柴胡汤证是小柴胡汤证基础上伴有阳明腑实、大便干结，治宜和解少阳，内泻热结。柴胡桂枝干姜汤证，上有胆火上炎，下有水饮内停，为上热下寒、寒热夹杂之证，而胡老认为柴胡桂枝干姜汤证为少阳胆火偏亢，热盛伤津之证[11]189-191。少阳胆火则发热，尤其对无名低热有特效[8]201；热扰心神则心悸；气机上冲而不下，所以“但头部汗出”；热盛伤津故口渴；津液亏虚及上虚气机上冲则小便不利、大便干结。方中柴胡、黄芩清胆火，瓜蒌根、牡蛎生津解渴，桂枝降气机冲逆，诱水下行而利小便，干姜、炙甘草振奋中焦而助津液生成并促脾健运，诸药合用，共奏和解少阳、生津清热之功。

3.4 阴血不足此型经方有两首，分别是酸枣仁汤和炙甘草汤。酸枣仁汤治疗阴血不足、阳不入阴之心悸、虚烦，同栀子豉汤之烦相似[12]303-304，但栀子豉汤属于阳明热证，烦而多热，而酸枣仁汤证为阴血不足，虚热内生，虽烦而无热或少热，伴有肝血不足所致的头晕、咽干、失眠与多寐[4]113，治以清热除烦，养血安神。炙甘草汤补阴阳，调气血，复血脉，而胡老认为炙甘草汤为治疗血虚及津液不足的滋阴养血方，并无补阳之功。方中生地黄、麦冬、火麻仁、阿胶滋津养血，桂枝调荣卫于外，尤其增量甘草、大枣，更加人参大补中气以资血气之源，全方以养津血为核心，健中气以资生血，此治津血枯燥而脉结代、心动悸、虚羸少气、虚烦不眠、自汗盗汗、咽干舌燥，治以滋阴养血，复脉定悸。后世称之为“复脉汤”，但若为虚脱的阴虚重症、脉微欲绝或无脉症，该方显然不宜[8]267。

3.5 中焦寒热互结中焦寒热互结导致痞证，均为中焦虚弱所发，其影响脾胃升降，气机痞塞，引起上腹堵塞不舒，但按之柔软无物。与之相关诱发心悸的病案有2则，所用经方分别为大黄黄连泻心汤、半夏泻心汤。大黄黄连泻心汤主治心下痞之热（火）痞，上扰心神则心悸、惊烦。里热炽盛，影响中焦升降，故见腹部胀满，可清热泻火，除痞通便，大黄黄连泻心汤不但可治疗心下痞满[13]，对吐血衄血亦效如神，胡老也用来治疗里热偏亢的高血压病[14]。半夏泻心汤方证有3个原因：（1）脾胃虚弱，运化无力则痞；（2）胃虚则邪热入里致痞；（3）胃虚则水饮内停于胃。三者共致中焦寒热错杂，热邪扰心，水饮凌心，均可致心悸发作，脾气失和则中焦痞满，胃气不降则呕，水饮内停则肠鸣下利。本方具有寒热平调、消痞散结之功，是治疗胃肠功能紊乱的常用方剂。姜丽红用其治疗心悸，认为机制在于心胃同病，心胃同治，从胃治心，胃和心自安[15]。

4 小 结

胡老认为心悸的发生与水饮内停、阳虚、邪郁少阳、阴血不足、中焦寒热互结等多种原因有关，其中最主要病因为水饮内停。阳虚心悸病案数量仅次于水饮内停，但阳虚并非导致心悸发作的直接原因，直接病因或为心阳不足、气机上冲扰心，或为中焦阳气不足，气血生化无源、心失所养，或为吐泻太过、阴阳两竭、虚阳浮越扰心。另外与阳虚相关的经方数量较多，说明阳虚心悸的复杂多样性。19首经方中，当归芍药散作为治疗血虚（血瘀）水停的经方，在心悸的治疗中使用频数最高，由于其有祛湿补血的作用，有健脾益气、补血化瘀之功，常作为气血双补的方药来使用，由此推断气血两虚之心悸是临床最常见的心悸证型。心主神，赖阴血充养，血为心脏正常功能的基础，阴血不足，心失所养则心悸发作，酸枣仁汤证为血虚偏热，炙甘草汤证血虚偏阴亏，如把补血化饮的当归芍药散和中焦阳虚、气血不足的小建中汤纳入血虚范围，用于治疗血虚心悸的经方使用频数多达15次，频数占36.59%（15/41），血虚心悸在胡老病案占比位居第二。虽然检索到的邪郁少阳心悸病案不多，但从胡老的病案可以看到，心悸发生均为少阳胆火，上扰心神所致。由于少阳证总纲为少阳火化，枢机不利，少阳证所有经方均有治疗心悸的功效。中焦寒热互结痞证，多为里热炽盛、寒热互结所致，热邪扰心则心悸不安，即“胃不和则心不安”。