王玉玺治疗白塞病经验*

柏青松，安月鹏，苗钱森，石光煜

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040）

白塞病又称为眼、口、生殖器综合征，是一种以血管炎为病理基础的多系统疾病，以口腔损害、生殖器溃疡、眼病及皮肤损害为主要表现，也可出现系统损害，病情常呈反复发作和缓解的交替状态。本病任何年龄均可患，好发年龄为16～40岁。白塞病应属中医学“狐或虫病”范畴，《金匮要略心典》曰：“蚀于喉为或虫，谓热淫于上，如或虫乱之气或虫而生或虫；蚀于阴为狐，谓热于下，柔害而幽隐，如狐性之阴也”，故命名为“狐或虫病”。

古代医家认为狐或虫病病因复杂，主要有伤寒后表邪未解，邪郁于内，营卫不畅；或湿热瘀毒内结；或虫毒蚀伤；或脏腑亏虚，阴阳失调；或湿热毒邪搏于气血，瘀浊阻滞，结于脏腑而成[1]。现代医家对白塞病的病因病机认识不断丰富，病机多为湿热内蕴、虫毒内扰、正气亏虚、瘀血阻滞。赵炳南认为本病因先天禀赋不足，肝肾阴虚，脾失健运，加之后天失养兼感外邪，致使阴阳不调、气血失和而发病，以扶正祛邪、调和阴阳为治疗本病的根本法则[2]；周仲瑛认为白塞病的病机关键为湿热瘀阻、肝肾阴虚、络热血瘀，临床治疗以清热利湿、化瘀通络为主，兼顾补益肝肾[3]；朱良春认为白塞病皆因脾气不运、湿邪内蕴、蕴久化热、湿热相搏而成[4]；左振素从湿、热、火、毒之邪入手，认为邪热内扰、湿热熏蒸、上攻口眼、下注外阴、邪犯肌肤、搏于气血发之[5]。此外尚有医家从阴虚血热、络脉瘀滞[6]，心肾不交[7]，心肝火旺[8]，心脾积热[9]，痰瘀[10]等论治本病。

王玉玺教授为第三、四批老中医药专家学术经验传承指导老师，中华中医药学会外科分会常务理事，黑龙江省中医药学会外科分会主任委员。王玉玺教授工作五十余载，临床经验丰富，对于白塞病的治疗有其独到的见解，笔者研究生在读期间跟诊王玉玺教授临床见习，受益颇深，现将其治疗白塞病经验总结如下。

1 病因病机

1.1 脏腑理论与白塞病的关系王玉玺教授认为本病的发生是在脾胃亏虚的基础上湿热毒蕴结所致。一方面，脾胃为后天之本，脾脏功能失常，化生水谷精微之力不足，气血生化乏源，致正气虚衰，无以抗邪，易感染他邪，则生百病。另一方面，脾脏虚衰失运，水饮失布，滞生湿浊，滞久化热，湿热胶着，日久化毒，湿热毒困阻脾脏，阻碍脾胃运化功能，又可致脾虚，循环往复。脾虚则肝气乘脾，湿热毒邪气沿肝经下注，则出现阴部溃疡。脾主肌肉四肢，脾虚邪气侵袭四肢，则出现关节疼痛。疾病日久或过用寒凉之品，脾肾阳虚，运化之力减弱，阴寒内盛，湿毒蕴阻，上阻气血，则口眼不能濡养，下则寒湿流溃阴部，而致病势缠绵。脾开窍于口，脾气通于口，《灵枢·经脉》记载:“脾足太阴之脉……络胃，上膈，挟咽，连舌本，散舌下”，脾脉损则可见口舌生疮，亦可证明本病的发生与脾脏密切相关。（见图1）

图1 白塞病病因病机示意图

1.2 六淫理论与白塞病的关系王玉玺教授认为无论在疾病的急性期还是缓解期、迁延期，湿邪贯穿疾病始终，有因湿化热、化毒、致瘀等病理变化。湿邪重浊黏滞，易夹痰、瘀、毒等邪致病，且湿邪困阻气机，日久而化热，湿热胶着，缠绵日久，成为生毒之源，毒与湿热相合，搏结难解，致病暴力非一般邪气可及。湿热毒邪循经走窜，上犯下注，循经上炎则可见目赤，咽喉溃烂甚至声音嘶哑，循经下注则见阴部溃疡，关节红肿疼痛；重者内侵脏腑，邪盛正伤，出现血管、神经、消化道等系统损害。朱丹溪提出“血受湿热，久必凝浊”，奠定了湿热致瘀的理论基础。湿邪积久化热，阻滞气机，壅塞血脉，终使瘀热搏结，合而为病。叶天士在《临证指南医案》中提及“初病在经，久病入络”，“初为气结在经，久则血伤入络”，“病久、痛久则入血络”。白塞病病久入络，络脉瘀滞，气血运行不畅，郁久生热，与瘀血搏结，形成瘀热而致病。湿邪致病缠绵难愈，毒邪致病，具有“凶、顽、难”等致病特点，均与白塞病的发病特点吻合。（见图1）

2 治 疗

2.1 急性期临床表现：口疮多发疼痛，外阴红肿溃烂，双目发红羞明，下肢红斑结节；可伴口苦咽干，小便赤涩，舌红，苔黄腻，脉滑数。病因病机：湿热之邪侵入血分，毒蕴血络，燔灼肌肤，瘀阻经脉而发。治法：解毒除湿，活血通络。方药：自拟狐或虫汤为主方加减。方药组成：土茯苓60 g，白花蛇舌草40 g，黄柏15 g，半枝莲30 g，虎杖30 g，薏苡仁30 g，滑石15 g，生甘草10 g。口腔破溃者加黄连10 g，蒲公英15 g；皮下结节者加莪术10 g，白芥子15 g，山慈菇10 g；目赤者加蝉蜕10 g，密蒙花15 g；虚热者加生地黄30 g，牡丹皮15 g。可配合土茯苓50 g，苦参50 g，水煎外洗。

方药分析：王玉玺教授认为急性期热邪性灼，湿热燔灼，热若夹湿，两者相合，其热更胜，犹如蒸汽，由里达表，以致腐肉成疡。在治疗上除清热外，必兼利湿，辅以活血通络。土茯苓为首，解毒除湿；白花蛇舌草、蒲公英清热解毒，消肿散结；黄柏、半枝莲清热燥湿，泻火解毒；薏苡仁、滑石利水渗湿；虎杖活血通瘀。诸药合用，湿热之邪可解。王玉玺教授常重用土茯苓，剂量常达60 g，每逢湿邪重浊留恋之时，或脾虚湿盛之际，尤其是银屑病、掌跖脓疱病、白塞病等免疫性及顽固难疗性皮肤病的治疗中，每每用之，盖祛湿邪顽固之性，可缩重疾疗程之期，而达疾病康复之效。

现代药理研究表明，白花蛇舌草、半枝莲、虎杖等均具有免疫抑制作用。白塞病与CD4、CD8细胞，血清人类细胞抗原（HLA）、白细胞介素-2（IL-2）含量，血管壁IgA、IgM、IgG，C3补体沉积等多种免疫学机制相关，因此采用具有中医理论依据及现代药理佐证的药物，可达殊途同归之功[11]。

2.2 缓解期临床表现：口腔、外阴部溃疡反复发作，创面暗红，溃烂疼痛，双眼干涩发红，视物不清，下肢结节疼痛；伴五心烦热，口燥咽干，心烦不寐，腰膝酸软，小便短赤，舌红少津或有裂纹，苔少或薄白，脉弦细或细数。病机：湿热交阻，蒸上熏下，溃疡而生，痰凝血瘀，阻塞经脉。治法：清热利湿，化痰散瘀，清利上下。方药：三妙散合黄连解毒汤加减。方药组成：土茯苓60 g，漏芦20 g，薏苡仁30 g，滑石15 g，通草10 g，黄柏15 g，生甘草10 g，炙甘草10 g，黄连10 g，黄芩15 g，野菊花30 g，赤芍15 g，生地黄20 g，红花15 g。外阴破溃者加苍术15 g，败酱草30 g；口腔破溃者加桑叶15 g，竹叶15 g，升麻15 g；目赤者加蚕砂30 g，谷精草20 g；皮下结节者加秦艽20 g，防己10 g，威灵仙20 g，海桐皮15 g。

方药分析：三妙散清泄下焦湿热，黄连解毒汤清解三焦湿火，如此相合，清热利湿之力倍增。土茯苓、漏芦、野菊花清热解毒；生薏苡仁、滑石、通草，利水渗湿；黄芩、黄连、黄柏清热解毒燥湿；辅以生地黄、赤芍、红花，凉血与活血兼施，使泻而不伤阴，凉血不郁遏，诸邪可除，疹消疡合。

2.3 迁延期临床表现：证候病程日久，口腔、阴部溃疡深而大，基底灰白，顽固难愈，双目干涩发暗，视力减退；伴全身乏力，少气懒言，畏寒肢冷，食欲不振，大便溏稀，下肢浮肿，舌质淡黯，苔白，脉沉细无力。病机：脾阳不足，升降失调，浊阴上逆，清阳下陷，上火下寒，寒热互结，本虚标实。治法：补脾和胃，平调寒热，畅达气机。方药：甘草泻心汤加减。方药组成：黄芪40 g，党参15 g，法半夏15 g，黄芩15 g，黄连15 g，黄柏15 g，炙甘草10 g，生甘草10 g，丹参20 g，酒大黄10 g，雷公藤30 g，吴茱萸15 g，干姜10 g，苦参15 g，田基黄15 g。目赤者加龙胆草10 g，野菊花30 g；溃疡重者加白及20 g，浙贝母30 g；口眼干者加石斛15 g，麦冬15 g；毒邪重者加土茯苓60 g，红藤15 g；血脉瘀阻者加水蛭10 g，桃仁10 g，红花10 g；病情顽固者加全蝎10 g，蜈蚣10 g。可配合黄柏60 g，苦参20 g，水煎外洗。

方药分析：黄芪、党参补脾益气和胃；黄连、黄芩、黄柏苦寒清化湿热；吴茱萸、干姜、半夏开通散结；苦参清热燥湿解毒；田基黄清热利湿，解毒，散瘀消肿；丹参、酒大黄活血化瘀散结；雷公藤清热解毒，祛风湿，通络止痛。王玉玺教授常以雷公藤用于免疫系统疾患的治疗中，对于部分难治性白塞病，加入雷公藤30 g，将雷公藤先煎，使其毒副作用减小，起到免疫抑制剂样作用，减少激素撤减时的反跳，但要注意对量的掌握。现代药理研究显示，雷公藤具有抗炎、抑制免疫、类激素样作用等多种功效[12]。迁延期整体以“甘草泻心汤”为主方加减，以苦为主，以辛为辅，温中补虚，调畅气机，升清降浊，诸证可消。

对于久病不愈，顽固性的白塞病，王玉玺教授常加入全蝎、蜈蚣等虫类药（剂量一般不超过10 g），结合辨证治疗，每每获得良效。虫类药走窜之性，达“通”之功效，外可走表行皮，宣风泄热，内可入里通络搜风解毒，此病病程缠绵，经久不愈，取其虫类善行入络之性，以松透病根。王玉玺教授治疗白塞病多从“毒”立论，虫类药物，多具毒性，取其有毒之偏，以达到以毒攻毒之效。现代药理研究表明，虫类药物具有促进人体新陈代谢、增强巨噬细胞吞噬能力、抗炎、镇痛、调节机体免疫等作用[13-14]。

3 零金碎玉

3.1 兼症心得肾为先天之本，内寄命门之火，为水火之脏。肾火虚衰则不能温养肾水，肾水寒极，逼真火浮游于上，水火相离，形成上热下寒之火不归原证，临床多表现为畏寒肢冷，小腿凉，舌淡红，脉沉细的下寒之象，以及虚火上扰之口舌溃疡的上热之状，方用潜阳封髓丹合甘草泻心汤加减。

火郁日久，耗气伤阴，人体阴液不足，虚火内生，热熏口腔而发口腔溃疡者，方用竹叶石膏汤加减。

湿热内蕴，郁久化毒，上蒸下熏，侵袭四肢，燔灼肌肤而见红色结节，热毒蕴结于血脉，气血运行受阻，经络阻滞，则疼痛，临床表现为下肢结节性红斑，伴发灼热疼痛，在遣方用药中，以“四妙”（苍术、牛膝、黄柏、薏苡仁）清热利湿，同时辅以化痰、软坚、散瘀、通络、解毒之品，使诸邪消，脉络通，红斑结节无所遁形；结节平塌者加“四物”（当归、川芎、白芍、熟地黄）；痰瘀互结，结节难消者加三棱、莪术。

毒邪浸淫日久不除，损伤脏腑经络等造成多脏器损害，湿热毒邪稽留于肠，损伤脉络发为“疮”，相当于现代医学的肠白塞病[15]。气滞络瘀发为腹痛，加白芍、甘草、延胡索；湿热下注发为腹泻，加败酱草、马齿苋、黄连；尚有患病日久，阳气不足或过用苦寒之品而致的寒湿泻，加荜澄茄、小茴香。

3.2 蒲黄新用王玉玺教授临床上采用蒲黄散（药物组成：蒲黄）治疗白塞病口腔溃疡之症。用法：将蒲黄末适量与水混合调成混悬液，时时漱口，漱后即吐，每日数次。功效：凉血活血，清热收敛。方中仅蒲黄一味，外用取其凉血活血，清热收敛之力，故常用蒲黄末作为散剂加入掺药中。注意事项：自觉漱后不适或对成分过敏者慎用。

3.3 分期择法在本病遣方用药方面，王玉玺教授认为早期进展阶段确实需要清热利湿解毒的苦寒药来治疗，然而当转为慢性阶段的迁延期时，有很多患者表现出畏寒肢冷、便溏、口淡不渴的虚寒之象，对于此况，应审时度势，改弦更张而采用温法和补法进行治疗，常常取得意想不到的效果。

3.4 巧用虫类药、藤类药王玉玺教授常用赵炳南之“四藤饮”（夜交藤30 g，钩藤15 g，鸡血藤15 g，天仙藤12 g）治疗免疫系统疾患。藤主通，能循脉络，无微不至，阴阳所以不和皆不通之故也，不通则气血不和，常致气滞血瘀。藤类药缠绕蔓延，纵横交错，无所不至，可通行十二经脉，行气活血。四药合用，活血、通络、祛风、除湿，既可补虚之不足，亦可祛邪之有余，使气行血活，以达调和阴阳之功，疾病愈。现代药理研究表明，鸡血藤、首乌藤等藤类药物有抗变态反应及免疫调节作用[16]。

4 病案举隅

患者，女，18岁，汉族，学生，黑龙江省北安市人。初诊日期：2019年12月14日。主诉：口腔、外阴部数处溃疡2周。患者口腔、外阴溃疡病史12年余。多年来自行应用多种激素类外用膏剂或喷雾剂等治疗，虽暂时缓解，但数日又犯。刻诊：2周前因备考紧张，诱发本病，患者口腔内上颚、咽部等处散在多个圆形溃疡面，外阴部亦有数处溃疡，眼睛红肿，干涩畏光，皮肤表面尚可，伴心烦不安，眠差多梦，脘腹胀满，大便溏泄，舌质红，苔黄腻，脉滑。西医诊断：白塞病。中医诊断：狐或虫病，辨证：中阳不足，失于升降，浊阴上逆，清阳下陷，上火下寒，寒热互结，本虚标实，攻于阴口。治则：补脾和胃，平调寒热，畅达气机。拟方甘草泻心汤加减。处方：生甘草10 g，黄芩15 g，黄连10 g，法半夏15 g，干姜10 g，太子参30 g，炙甘草10 g，地骨皮20 g，牡丹皮10 g，赤芍15 g，苦参15 g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚饭后30 min温服。

2诊：2019年12月21日。药后3 d溃疡消失，眼红干涩，大便尚可。继服前方加密蒙花20 g，决明子20 g，白菊花15 g，泽泻15 g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚饭后30 min温服。

3诊：2019年12月28日。主症缓解，余症皆消。继服前方7剂，巩固疗效。水煎服，1剂/d，早晚饭后30 min温服。

2个月后电话随访，无复发。

按语：本例患者患病日久，久病多虚，伴脘腹胀满、大便溏泄，舌质红，苔黄腻，脉滑，此一派脾虚之象。脾虚生湿化热，湿热上蒸，以致腐肉成疡，且中阳脾虚，脾为枢纽，调畅气机，因脾主肌肉四肢，遂口唇、外阴皆与脾胃关系密切，若升降失常，浊气上泛，热盛肉腐，即为溃疡，热扰心神则伴心烦不安，眠差多梦。因此治疗上王玉玺教授以甘草泻心汤为基础方，黄连、黄芩苦寒清化湿热；干姜、法半夏辛温开通散结；太子参、甘草补脾和中，畅达枢纽；苦参清热燥湿；地骨皮、牡丹皮、赤芍清热凉血散瘀。《素问·阴阳应象大论篇》有云：“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，阴胜则阳病，阳胜则阴病”。甘草泻心汤配伍中以苦为主，以辛为辅，阴阳平衡，辛散而无劫阴之弊，苦寒而无碍阳之害，清泻上热而无苦寒滑肠之弊，温中补虚又无助火助热之势，以寒上温下，扶正祛邪，调畅气机，升清降浊，诸症可消。2诊时溃疡消失，效不更方，眼红干涩不解，尚有余邪上蒸于目，在原方基础上加密蒙花、决明子、白菊花清热明目，加泽泻以泻热，使热邪从小便而解，给邪以出路。3诊时主症缓解，余症皆消。继服前方以巩固疗效。

5 小 结

王玉玺教授治疗白塞病注重分期论治，认为白塞病病程长，证候复杂多变，多寒热错杂，虚实夹杂。急性期以湿、热、毒邪等标象为主，治疗当以清热除湿，解毒祛邪为先；慢性经过，反复发作者，多与脾脏虚衰，进而肝、脾、肾三脏功能失调，阴阳不和有关，治疗当扶正祛邪，标本兼治，调和阴阳。脏腑调，寒热平，阴阳和，邪去正安，疾病向愈。遣方用药方面，在继承前人经典方剂的治疗基础上，王玉玺教授尚有自己独到的用药特点，重用土茯苓，巧用藤类药、虫类药，使湿热之邪得解，痰瘀之结得消，脉络之络能通，病痛之苦即愈。