张效科从“风神相关”论治顽固性失眠经验*

孔程程，张效科，张欢

陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046

顽固性失眠（慢性失眠），是一种临床常见的重症睡眠障碍，作为常见的生理心理疾病，主要表现为睡眠时间和（或）睡眠质量严重不足，是导致身体机能低下的一种综合征［1］。中医虽无关于本病病名的直接记载，但根据其临床表现可归属于“不寐”的范畴。随着社会进程加快，工作生活压力加大，失眠的发病率正在逐年攀升。根据2007年中国睡眠研究会公布的调查数据显示，我国成年人群中失眠发病率高达38.2%［2］，其中有近半数的失眠患者因失治误治转为顽固性失眠［3］。并且临床研究发现，顽固性失眠患者伴有焦虑、抑郁概率较正常人明显升高［4］，而失眠也成为影响冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、高血压等疾病发病的重要因素［5］。因此，治疗顽固性失眠具有重要的临床意义。现代医学治疗顽固性失眠主要以镇静安眠类药物为主［6］，但此类药物成瘾性、戒断综合征等不良反应明显。相比之下，中医药具有辨证准确、方药丰富、疗效显著、不良反应小等优势，因而逐渐受到医家和顽固性失眠患者的重视。

张效科教授作为全国优秀中医临床人才，陕西中医药大学硕士研究生导师，成都中医药大学博士研究生导师，专注中医内科教学和临床30余年，见解独到，诊治顽固性失眠经验颇丰。笔者有幸跟师学习数年，兹介绍其治疗顽固性失眠临证经验。

1 深究医理，风神相关

不寐临床常表现为睡眠时间和睡眠深度不足，轻则睡后易醒，醒后不易入睡，重则彻夜不眠，对人们的生活、学习和工作均造成严重影响［7］。历代医家对不寐进行广泛而深入的研究，关于不寐病机的认识大致概括为阴阳失交、营卫气血不和、心神不宁等。张景岳提出“神主睡眠”理论，《景岳全书·不寐》曰：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐［8］。”广义之“神”包括自然界运动变化规律及人体活动的表现等，而狭义之“神”则概括为人的精神心理活动［9］。本篇所论之“神”作为神、魂、意、魄、志其中之一，由心所主，表现为人的意识、思维和精神心理活动，即心神。《素问·六节藏象论》云：“心神不安，则生不寐。”心藏神功能正常，才能保证睡眠与觉醒规律交替，心失藏神则会出现精神、思维等方面的异常，从而引发不寐。然睡眠与觉醒的规律交替源于人体阴阳消长与自然界阴阳变化相适应。“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤”（《类证治裁·不寐》）。张效科教授认为人在清醒之时阳气主动，神处于兴奋状态，对外界刺激有所作为；当人处于昏沉之时阴气为先，神安于内，对周边事物少有所感，则可安眠，阴阳相交，心神安定乃安稳入眠的关键。倘若机体阴阳失交、营卫气血不和、脏腑失调，导致心不藏神，则难以安睡。

又《景岳全书·不寐》云：“其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。”神不安舍于心而不寐者，究其原因无外乎虚实两端，实者邪扰心神，虚者心神失养。笔者通过查阅文献发现，扰神之邪以火、痰、瘀多见。如清代医家何梦瑶在《医碥》中提到：“阴虚有火则动扰，故心烦而不得卧也……有痰舍心经，神不归舍不寐。”再者《医林改错》曰：“夜不安者……一夜无宁刻……此血府血瘀。”有研究表明，由于痰浊、火热、气滞等因素诱发失眠的患者多达失眠患者的50%［10］。贾海忠［11］教授在临床治疗疾病的过程中则首先发现风和神之间密切相关，风为百病之长，任何疾病都与风相关，顽固性失眠亦不例外，从而提出顽固性失眠可从顽固性风证论治这一观点。张效科教授在此观点的基础上也注意到顽固性失眠的病机与风邪密切相关，本病发生可归因于内风扰乱心神，所谓树欲静而风不止［12］。

不寐从“风”论治由来已久，唐代医家孙思邈在《千金要方·治诸风方》［13］中就载有“排风汤”可用于“梦寐倒错”的治疗。宋代医家将不寐病机和风邪善动不居的致病特点相结合，并在《太平圣惠方》［14］中提出“丹砂丸”可以用于治疗“风虚不寐”，“远志散”可以用于治疗“风邪所中”导致的不寐。金代医家刘完素指出“一身之内，寒暑燥湿风火六气魂而为一，两停则和平，一兴一衰病以生也。”风邪既可由自然界不正之风所生，也可因脏腑阴阳气血之变动而生［15］。清代医家叶天士和王普耀认为肝之阳气亢逆于上与心火相互煽动，阳亢生风，可使阳气无法入阴，导致整夜难以入眠［16］。由此观之，外界不正之风与脏腑气血阴阳变动所生之风均为不寐的致病因素。历代医家在关于外风或者内风是导致不寐主要病因的讨论方面，也是各执一词。张教授认为对于顽固性失眠而言，因其反复发作，病情变化迅速，阴阳气血及脏腑功能失调，故扰及心神之风，多以内风为主。

内生之风致心神不安而不寐以脏腑亏虚、气血不足、阴阳失交为本，以火、湿、风等病理因素为标［17］，其中脏腑亏虚常涉及肝、脾、肾三脏。《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”且“肝者，贯阴阳……握升降之机也”（周学海《医学随笔》）。风盛则动，肝为其首，肝体阴而用阳，阴阳互根互用，方能气血调畅，脏腑平衡，倘若阴阳失衡，阳气亢逆，则化生肝风而动。肝肾同源，肾阴亏虚，水不涵木，肝体无以为养，肝用失于制衡，则化火生风。情志不遂亦是引动肝风的常见因素。医家叶天士言：“夫肝脏藏魂，因怒则诸阳皆动［18］。”五志过极，神失所藏，阳气亢逆则生肝风。脾胃虚损亦会引动肝风。脾胃虚弱与饮食不节、劳逸失度有关。饮食不节，损伤脾胃，劳逸失度耗气伤津，津伤气弱合脾胃受损，则痰湿内生，加上食饮不断入口，痰湿更重，土衰木横则肝风内动。再者随着社会进程的不断加快，自然资源不断遭到破坏，全球气候变暖，火热之邪侵袭使得机体阴液愈亏，火热愈旺，肝风经久不息［19］。是故脏腑亏虚、气血不足、阴阳失衡是内风之根，病变脏腑以肝、脾、肾为主，结合当下社会快速发展带来的影响，张效科教授认为治疗顽固性失眠的关键在于滋阴降火、熄风安神。

2 方药并用，熄风安神

张效科教授在总结名家论治顽固性失眠学术思想的同时，根据长期临床经验认为顽固性失眠反复发作，究其原因在于内风扰乱心神，其中肝肾阴虚是导致内风的重要因素。《杂病源流犀烛·不寐源流》曰：“有由肝虚而邪气袭者，必致魂不守舍，故人卧则不寐。又由真阴亏损，孤阳漂浮者，水亏火旺，火至乎动，气不得宁，故亦不寐。”乙癸同源，肾阴亏虚，水不涵木，肝阴失于濡养不能有效制约肝阳，肝之阳气亢逆则内风暗动扰乱心神。加之当今社会工作生活压力增大，焦虑、抑郁等精神疾病频发，情志不遂直接伤及肝脏，气郁日久化火伤阴，肝阴阳失衡，内风由生。因此，张教授在辨治顽固性失眠之时重点关注熄风安神、滋阴降火方法的运用。

2.1 滋阴妙方，安神合剂三三安神合剂是张效科教授临床治疗顽固性失眠的经验方，此方由生地黄40 g，姜黄20 g，天竺黄15 g，延胡索30 g，山萸肉30 g，百合30 g组合而成。其中生地黄、姜黄、天竺黄三味药出自刘方柏教授的“三黄安神汤”。生地黄味甘性寒，归心、肝、肾经，其主要功用在于清热凉血，养阴生津。《神农本草经》曰：“地黄为至阴之药，正补肾阴而益血……五劳七伤皆阴虚内热，真阴不足之候，甘寒能除内热而益精髓，故劳伤自除也。”生地黄归心、肝、肾三经，心为肝之子脏，心藏神，肝藏魂，肾藏精主志。生地黄可清心火补肝脏，肝肾足则筋骨壮，心肾相交则志远矣。再者戴元礼言：“阴虚火旺之证，宜生地黄以滋阴退阳。”故此方中生地黄用量独大。天竺黄、姜黄均归心、肝经。天竺黄清热豁痰，清心定惊，镇静安神；姜黄行气；姜黄、天竺黄合用豁痰，行气，调畅气机升降。《景岳全书·不寐》曰：“痰热内扰，心神不安，或忧思过虑，痰气郁结，火炽与痰郁搏结，多发不眠。”故天竺黄、姜黄不仅可以清热豁痰，而且可以行气解郁，使脾胃升降得宜。延胡索味辛、苦，性温，归肝、脾、心经，具有活血、行气、止痛之功。现代药理学研究表明，延胡乙素具有一定的催眠、镇静和安定作用，不仅对机体在外界的条件反射有抑制作用，而且能增加环己巴比妥钠镇静时间，抑制中枢神经兴奋性［20］。故张教授常在三三安神合剂中加入延胡索。山萸肉味酸、涩，性微温，归肝、肾经，具有补益肝肾之功，内生之风主由肝肾阴亏引起，肾阴亏虚，肝失濡养，肝阴亦不足，肝阴不足无法制约肝阳，肝阳亢逆，阳化内风，故佐以山萸肉以滋养肝肾。百合味甘、性寒，归心、肺经，具有养阴润肺，清心安神的作用。《本草新编》曰：“安心益志……气味甚薄，必须重用，其功必备。”且现代药理学研究表明，百合水提液可使睡眠时间延长，因此百合镇静作用明显［21］。诸药合用，共奏滋阴降火安神之功。然顽固性失眠患者病情复杂，因此还需要根据患者具体情况进行辨证施治，若患者心烦失眠较重，张教授经常在本方基础上酌情加入黄连清心降火，并佐以干姜护胃安中；若患者兼见食纳差、大便秘结、夜间多梦等症，则酌情加入党参、茯苓、山药健脾宁心安神。

2.2 风神效药，藤类风药贾海忠教授在临床治疗过敏性疾病和精神类疾病时发现，祛风药具有安神作用，安神药亦具有平熄内风的作用［11］。因此，在治疗失眠时加入一定祛风药，往往效如桴鼓。张效科教授认为顽固性失眠病情复杂，非一般风药所达，故在治疗本病时常在经验方三三安神合剂的基础上引入藤类风药，临床疗效显著。

《本草便读》云：“藤蔓之属，皆可通经入络。”藤类药形似脉络，盘根错节，无所不至，取象比类，具有疏通经络之功。藤类药既可以通络，又通行便利，引药直达病所，因此藤类药临床应用广泛，其功效均与“风”有关［12］，并且其中部分藤类风药如钩藤、青风藤、海风藤等具有安神的作用。虽然藤类风药用于顽固性失眠的治疗，临床并不常见，但是张效科教授将其纳入经验方中，确实起到了风止树静的效果。钩藤味甘、性凉，归肝、心包经，具有熄风定惊，清热平肝之效［22］。《本草纲目》曰：“钩藤，手、足厥阴药也。足厥阴主风，手厥阴主火，惊痫眩运，皆肝风相火之病，钩藤通心包于肝木，风静火熄，则诸症自除。”现代药理学研究表明，本品有镇静、制止癫痫发作、抗精神依赖性等作用。青风藤味苦、辛、性平，归肝、脾经，具有祛风湿，通经络，利小便之效，本品藤茎及根含青风藤碱，具有抗炎、镇痛、镇静等作用［23］。海风藤味辛、苦、性微温，归肝经，具有祛风湿，通经络，止痹痛之效。现代药理学研究表明，本品具有抗炎、镇痛［24］、镇静、安定等作用。张教授临床喜用海风藤、青风藤相伍，一来两药均味苦、辛，苦能降，辛能散，两药相合可以缓解因情志不遂化火伤阴引动肝风之证；二来青风藤、海风藤药性平或微温，两药合用可制约钩藤之寒凉，使得药性平和。之所以将钩藤、青风藤、海风藤三药联用，首先为了突出其熄风安神作用；其次藤类风药作用广泛，引药直达病所，少有伤阴散血之弊。在三三安神合剂中加入藤类风药不仅增强此方的临床疗效，而且对于脏腑、气血津液均有益处，藤类风药的引入实为点睛之笔［25］。

3 实战临床，经典医案

患者程某，女，52岁，2017年10月25日因“失眠5年余，加重半年”来我院门诊就诊。患者5余年前因思虑过度出现入睡困难，睡后易醒，醒后难以入睡，先后服用诸多药物，如朱砂安神丸、酸枣仁汤等稍有疗效，而后反复。近半年来，上述症状加重并伴有急躁易怒、悲恸欲哭。现为求进一步诊治，今来我院门诊。既往糖尿病病史8年。现症见入睡困难、睡后易醒，急躁易怒，头晕耳鸣，伴有夜间多汗，口干口苦，纳谷不香，小便色黄，大便干燥，两日一行。舌质红，苔黄而干，脉弦。中医诊断：不寐（肝肾阴虚证）；西医诊断：失眠。处方：生地黄40 g，黄芪20 g，姜黄20 g，天竺黄15 g，百合30 g，醋延胡索30 g，山萸肉30 g，炒山药20 g，海风藤20 g，青风藤20 g，钩藤20 g，炒鸡内金15 g，陈皮10 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂。

2017年11月1日二诊：服用此方后，患者自觉头晕耳鸣，口干，急躁易怒等症状较前好转，睡眠较前改善，但口苦，大便干燥改善不明显，加用黄连15 g，干姜10 g，继服7剂。

2017年11月8日三诊：继服上方后，患者自诉夜间可安睡5～6 h，上述症状均已改善，建议患者继续服用本方，保持心情舒畅，清淡易消化饮食，规律作息。

按语：该患者失眠病史较长，情绪变化使得失眠反复发作，久治不愈，与此同时患者伴有头晕耳鸣，口干，夜间多汗，小便色黄，大便干燥等症，舌质红，苔黄而干，脉弦，综上可判定为肝肾阴虚之证。肾阴本虚加上情志过极，肝阳亢盛，进而化火生风，内风扰乱心神，导致不寐反复发作。生地黄、山萸肉滋养肝肾，使之无生风之源。针对失眠反复发作张效科教授认为是内风扰乱心神所致，巧用钩藤、海风藤、青风藤不仅可以熄风安神，而且可以疏肝解郁；延胡索重在镇静；百合清心安神之余亦有镇静催眠之效［26］。然患者兼见口苦，纳谷不香，张教授认为是忧思不解，痰郁气结，气机失调所为，故加天竺黄、姜黄直去痰热；肝阳亢逆，横犯脾土，脾胃虚弱，升降失司则痰浊郁滞，纳谷不香，加之脾为生痰之源，脾失健运则痰浊更甚，故以鸡内金、陈皮健脾和胃，炒山药健脾祛湿化痰；甘草调和诸药。全方共奏滋阴泻火，熄风安神之功。然患者二诊大便干燥改善不明显，张教授以为肝阳亢逆导致心火更加旺盛，故少佐黄连清心火，考虑到黄连性寒味苦，恐有损及脾胃之忧，黄连与干姜相配既可清心火又可和中护胃［27］。

4 学思结合，体会感悟

张效科教授认为顽固性失眠的病机关键在于内风扰乱心神，因此临床诊治顽固性失眠时以内风扰乱心神为本，并施以熄风安神之法，随证加减，确实有效缓解了顽固性失眠反复发作，迁延难愈的现状。张教授勤于临床，博采众长，认为中医治疗疾病之时要紧抓此病病机，准确辨证，在辨证准确的基础上学会运用巧方妙药，才能真正起到缓解患者临床症状，改善疾病预后的作用。