以瘀为核心辨治癌痛*

李要远，郑红刚，鲍艳举，花宝金

中国中医科学院广安门医院，北京 100053

疼痛作为人体第五大生命体征，是癌症病人的最常见症状之一，严重影响了患者的生活质量。早晚期癌症患者均可表现出疼痛，初诊患者的癌痛发生率约为25%，而晚期患者的癌痛发生率高达60%～80%［1］。根据疼痛的病理生理学机制，可将癌痛分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。伤害感受性疼痛又分为躯体痛和内脏痛，前者多表现为锐痛、钝痛、压迫性疼痛，后者多为绞痛；神经病理性疼痛主要表现为刺痛、灼痛、放电样疼痛等。作为一种慢性疼痛，癌痛的发生机制尚不完全明了，常规治疗效果有限。世界卫生组织20世纪80年代正式出版了《癌症疼痛治疗》，明确了癌症的三阶梯疼痛治疗原则。我国于1991年颁布了《关于在我国开展癌症患者三阶梯止痛治疗工作的通知》，开始在国内推行癌痛的三阶梯治疗［2］。虽然三阶梯止痛治疗取得了比较肯定的效果，但仍有相当一部分癌症患者的疼痛没有得到有效缓解，并且伴随着一系列的问题，诸如阿片耐药、阿片成瘾、阿片的不良反应以及非甾体抗炎药的不良反应等。中医药治疗癌痛从机体气血阴阳偏盛偏衰的整体出发，同时着眼于局部疼痛发生的核心病机——瘀血内阻，从风、火、瘀论治癌痛，兼顾整体与局部，显现出良好的临床止痛效果，且无明显毒副作用。

1 癌痛概述

中医传统经典著作中虽无恶性肿瘤或癌的明确定义，但相关记载多结合主要临床表现，可将其归类于积聚、癥瘕、岩、脏毒等。由于检测手段的局限，传统文献中记载的肿瘤多为中晚期病患，疼痛多为主要症状之一。如《素问·玉机真脏论》曰：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，期一月死”，所描述的症状似于晚期肺癌疼痛的表现。《肘后备急方》记载：“腹中有物如石，痛如刺，昼夜啼呼，不治之，百日死”，描述了腹部肿瘤的癌痛之甚，以致“昼夜啼呼”。《千金要方》曰：“食噎者，食无多少，惟胸中苦塞，常痛不得喘息”，即为食道癌疼痛表现的描述。《血证论》云：“脏毒者，肛门肿硬，疼痛流血，与痔漏相似”，类似于直肠癌的癌痛。《外科正宗》云：“肿如堆粟，或如覆碗，色紫气秽，渐渐溃烂，深者如岩穴，高者若泛莲，疼痛连心”，论述了晚期乳腺癌的疼痛特点。古医籍中不仅描述了不同肿瘤的疼痛表现，还对癌痛进行了鉴别及分期，如《难经·第五十五难》曰：“积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所始终，左右有所穷处”，说明了肿瘤的疼痛位置一般较为固定，与“聚”之“其痛无常处”有别。《临证指南医案·癥瘕》曰：“久痛在络，营中之气结聚成瘕，始而夜发，继而昼夜俱痛，阴阳两伤”，描述了癌痛由轻到重逐渐发展的过程。

2 癌痛的中医辨证论治规律

癌痛的病理基础是风、火、瘀，其中瘀血阻滞为癌痛发作的核心病机。治疗当以活血化瘀通络为基本原则，根据瘀而化火、生风的侧重，应合并凉血或熄风药。

2.1 瘀血阻滞是癌痛发生的核心病机中医学认为，凡有形之实体瘤的形成，不外乎机体阴阳失调、脏腑功能障碍、经络阻塞、气血运行失常，导致癌毒、气滞、痰凝、血瘀等病理因素相互胶结而成，以瘀血阻滞为核心病机。王清任在《医林改错·膈下逐瘀汤所治证目》中描述了瘀血阻滞乃是肿瘤形成的关键：“气有气管，血有血管，气无形不能结块，结块者必有形之血也……竖血管凝结则成竖条，横血管凝结则成横条，横竖血管皆凝结，必接连成片，片凝日久，后而成块。”《血证论·瘀血》亦有类似描述：“瘀血在经络脏腑之间，则结为癥瘕”。肿瘤病人时常表现出血瘀证的体征，如面色黝黑，舌紫暗，脉弦涩等。

瘀血阻滞经络，不通则痛，乃是癌痛发生的根本原因。《临证指南医案·诸痛》指出：“积伤于络，气血皆瘀，则流行失所，所谓痛则不通也”。《医林改错》曰：“凡肚腹疼痛，总不移动，是血瘀。”《血证论·瘀血》中详尽记载了瘀血导致疼痛的表现：“瘀血在经络脏腑之间，则周身作痛……瘀血在上焦，或发脱不生，或骨膊胸膈顽硬刺痛……瘀血在中焦，则腹痛胁痛，腰脐间刺痛着滞……瘀血在下焦，则季肋、少腹胀满刺痛”。癌性疼痛时常表现为刺痛、刀割样疼痛，疼痛部位多固定，疼痛夜间加重，这些都是瘀血痛的典型表现。瘀血相较于气郁、痰凝，质地更加坚韧，若阻滞经脉，则显著影响正常气血津液的输布，会有针刺样、刀割样疼痛。瘀血为有形实邪，位置固定，其所导致的疼痛多不离其部、固定不移。《灵枢·营卫生会》云：“营行脉中，卫行脉外，营周不休，五十而复大会……故气至阳而起，至阴而止，日中而阳陇为重阳，夜半而阴陇为重阴。”夜间为阴气所主，阴主静，气血津液运行相对缓慢，加重血瘀状态，故以瘀血为主的癌痛表现为夜间疼痛加重。以方测证，有学者统计中医外治法治疗癌痛的药物应用［3］，活血药占比高达50%，加上解毒类的水蛭、蜈蚣等虫类活血药，所占比例更高。由以上论述可知，癌痛的发生以瘀血阻滞为核心病机。

通过瘀血痛的典型特点，可以快速地辨别出瘀血型癌痛，治疗时需侧重活血化瘀、通络止痛，多选用全蝎、蜈蚣、水蛭、地龙、九香虫等虫类药物。如《临证指南医案·积聚》所言：“考仲景劳伤血痹诸法，其通络方法每取虫蚁迅速飞走诸灵……与攻积除坚。”亦可选用延胡索、川芎、三棱、莪术、马钱子、乳香、没药等植物类活血通络药。对于瘀阻严重、气血凝滞严重者，可以合用麝香、冰片等开通走窜之品，行血中之瘀滞，开经络之壅遏。此类药物活血通经力度颇强，多外用贴敷，内服多入丸散剂或少量冲服，且不可过量，如《本草纲目》所云：“盖麝走窜，能通诸窍不利，开经络之壅遏，若诸风、诸气、诸血、诸痛……安得不用为引导以开之通之耶？非不可用也，但不可过耳。”

瘀血多非单独存在，常相兼寒凝、痰浊、气滞等病理因素，亦可兼夹气虚、血虚等正气不足的表现。癌性疼痛多数表现为遇热减轻、遇寒加重，是寒主收引、寒性凝滞的体现。正如《素问·痹论》所云：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”《素问·举痛论》中描述了十类寒性所导致的疼痛，却只有一类疼痛由热引起，并解释道：“寒气入经而稽迟，泣而不行”，可见寒凝最终会引起血瘀而出现疼痛症状。癌痛病理中的寒凝显然多不是外感之邪，乃内生之寒，可能与瘀血导致经脉气血运行不畅，局部失于温煦有关。对于寒凝血瘀证型的癌痛，在活血化瘀的同时可辅以温通之药，如桂枝、川椒、小茴香、姜黄、炮姜、附子、细辛等。《丹溪心法》曰：“痰因气滞而聚，既聚则碍其路，道不得运，故作痛也。”可见痰亦是癌痛发作的原因之一。痰饮流注于脏腑经络，则致气血运行不畅，疼痛多表现为麻木、闷痛、隐隐作痛。痰阻日久可合并血瘀，呈现痰瘀互结的局面，症状体现为两种疼痛的特点同时存在。在治疗此类癌痛时，在活血之余，需要兼用祛痰之品，如天南星、僵蚕、半夏、炒芥子等。因“气为血之帅”“血为气之母”“气能行血”“血能载气”，气与血高度相关，往往气滞血瘀同时存在。即使单纯血瘀证，亦可在活血化瘀时佐用理气之品，行气以助血行，如柴胡、枳实、木香、青皮、陈皮、香附等。如果以气滞为主，癌痛多表现为胀痛，甚或绞痛，多见于内脏痛。治疗此类疼痛需要注意，在行气活血的基础上辅助应用柔肝缓急之品，如大剂量白芍、炙甘草等。气虚不能推动血液正常运行，血枯则脉道失其濡润，均可导致瘀血内阻，不通则痛，这在晚期肿瘤患者的癌痛中多见。治疗此类虚实夹杂型癌痛，需要权衡虚实轻重，平衡攻补力度，以达到“祛邪不伤正，扶正不恋邪”。

在应用祛瘀止痛药时，需要避免两个误区。其一，滥用破血消癥药。《医宗必读》曰：“积之成也，正气不足，而后邪气踞。”可见肿瘤发生的基础是正气亏虚，且随着肿瘤发展过程中进一步消耗人体气血津液，多表现出气血两亏、阴阳两虚的症状。故虽瘀血为癌痛的核心病机，但药不可妄投，不能滥用攻伐。其二，过于谨慎，因惧活血药耗散正气，给予单纯扶正治疗。虽肿瘤病人整体正气不足，尤其是中晚期病患虚象更加明显，但局部肿瘤之瘀血存在，瘀血不去，新血不生，反而影响补虚。正如《血证论·瘀血》所云：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机”。唐容川进一步阐释了祛瘀在肿瘤治疗中的重要性：“癥之为病，总是气与血轇轕而成，需破血行气，以推除之，元恶大憝，万无姑容。即虚人久积，不便攻治者，亦宜攻补兼施，以求克敌”。故治疗癌痛当以祛瘀为核心，但需兼顾正气，“用攻法宜缓宜曲，用补法忌涩忌呆”。

2.2 瘀而化火促进癌痛发展临床中癌性疼痛以寒凝血瘀型多见，多表现为针刺样疼痛遇热减轻。然而也会遇到以灼痛为主要表现的癌痛，此多因瘀血内结日久，壅遏化热所致。如《灵枢·痈疽》所云：“营气稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。”所化之热再灼血中津液，使血液黏稠而运行不畅，如《医林改错·积块》所言：“血受热则煎熬成块。”瘀化热，热致瘀，二者互为因果，恶性循环。瘀而化火甚则会导致体温升高，合并癌性发热，《医林改错·气血合脉说》云：“血府之血，瘀而不活……后半日发烧，前半夜更甚，后半夜轻，前半日不烧”。针对此类瘀而化热所导致的癌痛及癌性发热，结合全身表现，应给予清热凉血活血之品，如赤芍、牡丹皮、地骨皮、丹参、鳖甲等。

郁而化热并非单指瘀血所为，痰浊、气滞，甚则寒凝日久，都可因阻滞经脉气血运行壅而化热。然如前所述痰浊、郁气、寒凝多合并血瘀，故以上病理因素所化之热多兼瘀热，治疗时需凉血活血，在此基础上给予相兼证的治疗，如清热化痰软坚用浙贝母、生牡蛎、海藻、海蛤壳、黄药子、山慈菇等，清解气郁之热加用金铃子散、升麻、柴胡等。火热亢盛，化而为风，变生他证，如《丹溪心法》所云：“风本为热，热胜则风动”“风者，百病之始也，善行而数变”。因此，瘀而化火可能是癌痛发展变化的起始或者枢纽，促进癌痛的进一步发展。

2.3 化火生风，癌痛变化无端神经病理性疼痛主要表现为刺痛、灼痛、放电样疼痛、自发性疼痛、痛觉超敏、异常疼痛等，是神经系统原发性损害或功能障碍所致［1，4］，其发病机制尚未完全明晰。合并有神经病理性疼痛的癌痛多为难治性癌痛，应用三阶梯止痛效果不佳，是癌痛治疗的一个难点和研究重点。

中医学认为，风邪善行、风性主动，与神经病理性疼痛的典型发作方式放电样疼痛、自发性疼痛相似。癌痛中内生风邪多源于瘀血壅遏、化火生风，故常伴随有刺痛、灼痛样感觉。《素问·风论》曰：“风者，百病之长也。至其变化，乃为他病也，无常方，然致有风气也”。风邪变化无端，所导致的疼痛常无固定规律，可表现为异常疼痛、痛觉超敏等。治疗此类疼痛，需要在活血化瘀或者凉血祛瘀的基础上酌加熄风止痉药，诸如壁虎、人工牛黄、全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙等。现代药理学研究发现，熄风止痉药物多具有止痛作用，汪梅姣等［5］研究蜈蚣、地龙和土鳖虫水提物的镇痛作用，结果显示，三者对热板、醋酸导致的疼痛均有明显的缓解作用。周瑞玲等［6］研究结果显示，羚羊角超细粉体与粗粉均有镇痛及解热作用。林慧等［7］进一步总结，无论是外周还是中枢给药，全蝎均有显著的镇痛作用，蝎毒对内脏痛、躯体痛、癌肿疼痛等均有较好的疗效，具有较好的修复受损神经的功效，蝎毒活性成分的镇痛作用强于吗啡，又无成瘾性。

需要注意的是，内生风邪的原因除了热盛化风外，痰浊、瘀血等病理因素阻滞，影响经络气血正常运行，失其荣养，亦可造成神经系统损害或功能障碍，出现放电样、自发性疼痛等典型“风性”表现。凡出现此类典型症状，均可在整体辨证论治的基础上合用熄风止痉药。并非每个患者的神经病理性癌痛都同时具备刺痛、灼痛、放电样疼痛、异常疼痛等表现形式，临床中需要整体与局部相参，“有是证用是药”，合理辨证用药。

3 总结

癌痛的中医辨治鲜有报道，笔者根据癌痛的典型临床表现认为，癌痛以瘀血阻滞为核心病机，兼夹痰浊、寒凝、气滞、气虚、血虚等，迁延日久，壅遏化火生风。不同阶段或证型表现出不同的疼痛特点，体现了癌痛的发生发展过程和疼痛类型。治疗时需要根据具体疼痛表现，给予活血、凉血、熄风之法，或单法应用，或合并运用，可单纯中药治疗，亦可联合西医三阶梯止痛药物使用。癌痛源于肿瘤，采用上述之法同时能达到消瘤控瘤的作用，体现了中医学“异病同治”的特点，相较西医学三阶梯药物单纯止痛不治肿瘤，中医治疗癌痛之立意更加高屋建瓴。