《伤寒论》第195条病机考*

蒋里，张耀夫，简婕，王昀，南赫，庞博，赵进喜

1.北京中医药大学东直门医院，北京 100007；2.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010；3.北京中医医院顺义医院，北京 100030；4.中国中医科学院广安门医院，北京 100053

宋本《伤寒论》第195条曰：“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。”传统上对于本条的释义存在以下两种观点。

其一，认为本条为阳明寒湿成疸，多从脉象推论，或重胃寒，如程郊倩于《伤寒论后条辨》曰：“阳明病脉迟，迟为寒，寒则不能宣行胃气，故非不能饱，特难用饱耳，饥时气尚流通，饱即填滞，以攻上焦不行，而有头眩证。曰谷瘅者，明非郁热也，欲人从脉上，悟出胃中冷来。”周扬俊也于《伤寒论三注》曰：“此条病原，始终只重脉迟二字，脉法曰，数为在腑，迟为在脏，又曰假令脉迟，此为在脏也，所言脏者，脾也。病属阳明，是今之寒病。”或重寒湿，如方有执《伤寒论条辨》曰：“迟为寒不化谷，故食难用饱。湿郁而蒸，气逆而不下行，故微烦头眩。”《医宗金鉴》曰：“中寒不能化谷，所以虽饥欲食，食难用饱，饱则烦闷，是健运失度也。清者阻于上升，故头眩；浊者阻于下降，故小便难。食郁湿瘀，此欲作谷疸之征，非阳明热湿，腹满发黄者比。”刘渡舟［1］总结道：“这一条讲寒湿郁滞欲作谷疸的脉证及治疗禁忌。湿邪发黄有两种，一是湿热，二是湿寒。迟脉属于寒湿之脉，阳病而见太阴之脉，等于太阳病当脉浮，反见少阴脉之脉沉。”中医专业五版、七版、八版、九版及十版《伤寒论》教材，人民卫生出版社第一、二版高等中医院校《伤寒论》教学参考丛书和熊曼琪教授主编的中医药高级丛书《伤寒学》均将此条列入阳明变证之寒湿发黄条目。

其二，认为本条为阳明胃虚，合并寒湿，如胡希恕［2］曰：“阳明病，脉迟主于有寒、有饮，胃虚有饮，当不能食，若多食饱胀，与水饮夹杂而停积，故心烦、目眩、小便难，称为谷疸。”较之寒湿更提出胃气不足。诸注家对病机理解细节或有差异，但寒湿成疸的观点基本存在共识。

1 《伤寒论》“脉迟”考辨

综合以上注家，认为寒湿成疸的原因有二：①“脉迟”提示病性属寒；②《伤寒论》第190条曰：“阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。”参照此条“食难用饱”，概为阳明中寒。关于“脉迟属寒”的刻板印象，首见于《难经》。《难经·九难》曰：“迟者藏也。”又曰：“迟则为寒。”《崔氏脉诀》云：“迟脉主藏，阳气伏潜，有力为痛，无力虚寒。”“十一五”规划教材《中医诊断学》承袭此说：“迟脉，一息不足四至，主寒证，亦见于邪热结聚。”

诸多中医名家从实际出发，批驳了简单对应的思路。张璐《诊宗三昧·师传三十二则》曰：“迟为阳气不显，又以浮迟为表寒，沉迟为里寒，迟涩为血病，迟滑为气病；此论固是，然当有热邪内结，寒气外郁而见气口迟滑作胀者，讵可以脉迟概谓之寒，而不究其滑涩之象，虚实之异哉。”认为应该将迟同滑涩相兼而看，以判别气血。程应旄于《伤寒论后条辨》曰：“迟脉亦有邪聚热结，腹满胃实，阻住经隧而成者，不可不知。”认为凡癥瘕痃癖经隧壅遏者，皆可见迟脉，强调实邪成迟。张秉成于《脉诊便读》中对迟脉总结道：“凡见迟脉，属虚寒者多，实寒者少；假使寒邪在表，脉则不见迟而见紧。”此说极是。过去有人以迟亦主表而为寒实者，非整体情况。张秉成又云：“里有寒积，则沉实而牢，唯阳气不足，寒邪乘虚内袭者，乃见迟细不足之象，若卫阳不足，肾阳亏馁，老人之气血衰，呼吸徐，脉皆见迟。”强调迟脉主虚的观点。

《伤寒论·辨脉法》曰：“迟为在藏。”何为在藏，是否为里或为阴？仲景思维中的迟脉包含了四种情况：第一，曰血少。《伤寒论》第50条曰：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。”第二，曰成实、入里。或为结胸先兆。第134条曰：“医反下之，动数变迟，膈内剧痛。胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸。”或为腑实预兆，第208条：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。”第三，曰里寒。第225条曰：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。”第333条曰：“伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热，脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热，腹中应冷。”第四，曰虚。虚在表者如第234条曰：“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤（此处用了内调阴阳的桂枝剂而不是麻黄剂发汗）。虚在里者如第366条曰：“下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。”故姜春华［3］评价说：“按《伤寒论》有阳明脉迟者，太阳误下而迟者，皆须辨证，绝不能为迟寒数热所拘。”以“脉迟”不能得出病性属寒的结论。

至于“阳明中寒”，须知“食难用饱”为饮食纳减，非“不能食”，且“中寒”并不意味脾胃虚寒，它只是仲景对于能食（阳明中风）、不能食（阳明中寒）的简单分类。《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰：“趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。”紧则为寒，紧为伤脾，可知“寒”有伤脾的含义。阳明中寒，其“寒”也不是寒湿，而是中虚或脾虚。

2 《伤寒论》第195条脾虚郁热病机

《伤寒论》第195条之“脉迟”实际内涵应为中焦虚弱。胃气虚馁，脾失健运，则头目眩晕，食难用饱。中虚水液运化失司，脾气不散津，膀胱下输不利，则小便量少，小便难。《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之变。”正是中焦虚弱，导致了二便排泄障碍，而小便不利，在《伤寒杂病论》中属于黄疸发作的必要条件，有发黄之证，多有小便不利，如“小便不利，渴饮水浆者，瘀热在里，身必发黄”。若小便通利，黄疸预后便佳：“太阳病中风，以火劫发汗……其身发黄……小便利者，其人可治”。治疗也要通利小便：“治黄不利小便，非其治也”。由于中气虚弱，导致小便不利，食难用饱，因此郁而发黄。正如李克绍［4］注解此条曰：“谷疸是脾虚不能运化，使谷气内停而成的发黄证。他的先驱症状，为脉迟小便难和食难用饱。因为脉迟是脾虚，脾虚不运必小便难，小便难则浊阴不能出下窍，反上冲于阳位，因而饱食则发烦头眩，此即将作谷疸的先兆。”

除中虚外，此条病情更加复杂。寒则多哕，热则为瘅。《金匮要略》曰谷疸“胃中苦浊、热流膀胱”，以茵陈蒿汤清热攻下，概皆强调内热之机。欲作“瘅”，则暗示病情非虚寒。此条迟脉不同于第234、第366条之纯虚，为中虚，夹杂虚热。热郁于上，故心中微烦；津亏于下，浊阴不降则小便难；气滞于中，因虚夹实则腹中胀满。阳明腑实当下，下后满除，今有虚，故下后如故，满为不运之满，以此别阳明之虚实，正如张璐《张氏医通》所说：“下之腹满如故，盖腹满已是邪陷，脉迟则胃不实，徒下其糟粕，病既不除，而反害之耳。夫阳明证本当下，阳明而至腹痛，尤当急下。独此一证下之，腹满必如故者，缘脉迟则胃气空虚，津液不充，其满不过虚热内壅，非结热当下之比也。可见脉迟胃虚，不但下之无益，即发汗利小便之法，亦不可用。”仲景以“脉迟”作为警戒。阳明病，脉迟，看似寒实，病人尚能进食，绝非寒实，纳谷不香，则为中虚。微烦、头眩提示虚热夹杂，如成无己《注解伤寒论》曰：“阳明病脉迟，则邪方入里，热未为实也，食入于阴，长气于阳，胃中有热，食难用饱，饱则微烦，而头弦者，谷气与热气相搏也，两热相合，消烁津液，必小便难，利者不能发黄，言热得泄也，小便不利，则热不得泄，身必发黄疸，黄也，以其发于谷气之热，故名谷疸。”阳明病常表现为大便坚，而消渴也会大便坚，因内热伤津，常合并小便数，此处小便难，一是再次强调黄疸发作与小便不利的关系，二是同消渴鉴别，暗示此处病机不是内热伤津，而是气虚不化，下一步则水谷不运，郁热内渐欲成瘅。此处不能因为腹满大便坚而大下水谷，下后腹满仍解决不了，何以然？因为脉迟，中气虚。

冉雪峰［5］曾概括发挥此条曰：“阳明病既以胃气为归，治阳明病既当以胃气为主。质言之，此条是示人回顾胃气，在病的根本上着眼，立于不败。理智地整个了解阳明疗法，阳明病当攻下，此并未斥言攻下错误，但既肯定不能食，胃气无权可知，既不能食，胃气更弱可知。”“从热看寒，从实看虚”，正好体现出仲景辨证之精详，第194条曰：“阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。”也提供了“从热看寒”的绝佳范本。曰“攻其热必哕”，可知热证非实，又参照第122条曰：“病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷。以胃中虚冷，故吐也。”又知胃中虚冷，则热为“客热”，虚热。为何会选择“攻其热”？仲景借第122条线索，暗示此时当有“脉数”，然攻之为误，此示常中含变。第194条见脉数非热为寒，第195条见脉迟非寒为热，攻热、下实而未虑及虚，则为哕瘅之变。若不治，或正愈汗出而解（第192条），或邪热郁蒸而发狂（第192条），或虚寒内盛而飱泄（第191条）。阳明传变之中蕴含证候复杂，好比烦躁之于四逆通脉辈，需细查精详。

因此此条治疗，绝非温化寒湿，而应在健脾益气的基础上，清其郁热，升阳助运，张璐提倡“惟当用和法”，正是此理。此条更提示谷疸的治疗除寒湿、湿热之外，尚有脾虚郁热之机。

3 阳明腹满辨证思路

此条中“腹满”为重要提示性症状，误治前后皆不解，存在虚实两端，但总结仲景辨阳明腹满证治，概可有五种情况。其一，胃家实之腹满。《伤寒论》第249条曰：“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。”上文所述第208条亦有大承气汤主治之“腹满而喘”，此当下法。其二，郁热内结之腹满。第79条曰：“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。”此当清其郁热。其三，湿热黄疸之腹满。第260条曰：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”此当清热利湿攻下。其四，脾虚郁热之腹满。即第194条论述，欲作黄疸，伴有脉迟小便难和食难用饱等脾虚症状，治疗当重补脾益气。其四，肝乘脾之腹满，第108条曰：“伤寒腹满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。”五行侮其所胜，如木乘土，土乘水，此即肝乘脾。本证腹满谵语，似阳明腑证，但无潮热便硬等症状；脉浮而紧，似太阳表脉，但无头痛项强等症状。进一步分析，《伤寒论·辨脉法》云：“脉浮而紧，名曰弦也。”据此可知本证的脉浮紧，是肝气实的脉象。既是肝气实，则腹满必非胃家实，乃是脾土受肝木克制，不能运化所致。谵语也非胃邪犯心，乃是肝气盛则多言的表现，肝旺克脾，治疗当以清泻肝气为主，故刺期门以泻之。其五，肝乘肺之腹满。第109条曰：“伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，自汗出，小便利，其病欲解。此肝乘肺也，名曰横，刺期门。”本证发热恶寒，似太阳表证，但太阳病不当大渴欲饮水。大渴欲饮水和腹满；又似阳明证，但阳明证的腹满决不能因自汗出小便利而减轻。故本证从“自汗出，小便利，其病欲解”来看，腹满是大渴饮水所致。大渴欲饮水结合啬啬恶寒来看，说明本病与肺脏有关。肺主皮毛而行卫气，卫气不能外达皮毛则恶寒；肺主通调水道、下输膀胱，肺气不能通调水道，则津液不能敷布，停滞中焦，故腹满而渴。这些症状的产生，都是肝气过于横逆，肺金受侮所致，所以刺期门以泄肝气。肝气平则肺气调，水气散而津液通，故“自汗出小便利”为病欲解。因此不能将腹满单纯看作虚实的标志。

4 小结

综上所述，《伤寒论》第195条病机为中虚郁热，治疗应在健脾益气的基础上，清其郁热，升阳助运，如后世李东垣之中满分消汤，张景岳之神香圣术煎，皆可选用。目前多数学者对于《伤寒论》中此条的研究多囿于“脉迟属寒”的刻板思维，且受黄疸“湿邪内郁”的基本病机的影响，若能立足原文，前后互参，则疑少而是多。