食管癌手术后中医辨证新体系Delphi法专家问卷分析*

张亚玲，郑玉玲，刘怀民，孙宏新，马纯政

1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.河南省肿瘤医院，河南 郑州 450008；3.河南中医药大学第二附属医院，河南 郑州 450002

手术切除仍是食管癌的最佳治疗方案，随着微创医疗技术的发展和改进，T1a食管癌可仅通过内镜切除进行治疗，并且94%的经内镜治疗的浅表食管腺癌患者可实现完全缓解，并且5年生存率是98%［1］。光动力疗法可诱导光化学反应以消除肿瘤细胞，用于治疗浅表食管鳞状细胞癌，属于内镜消融疗法。然而，外科手术治疗属“攻邪”的治疗方法，是一种侵入性操作，对患者的身体健康具有较大的影响。中医药具有改善食管癌术后患者临床症状、增效减毒、提高患者免疫力及生活质量等优势。目前，现有文献及相关研究均基于理论及临床经验对单纯食管癌疾病或固定治疗方案后的证候研究，对食管癌患者经手术治疗后出现的变证缺乏统一的辨证分型标准，不利于手术干预后食管癌中医辨证治疗。根据现有《食管癌中医诊疗指南》的分型［2－3］，难以适应临床食管癌术后分型的需求。郑玉玲教授课题组参照现有《食管癌中医诊疗指南》［2－3］，在对文献进行充分检索的基础上，结合长期临床观察对食管癌病因病机的深入分析和外科手术对食管癌不同部位的切除所出现的不同证候，提出术后中医辨证分型。如果癌灶发生在食管中下段，连及贲门，手术时常把食管下段及贲门切除，以致食管短缩上提，胃上口（贲门）失约。术后常见患者食量减少，食后胸部满闷不适，嗳气频频，不能平卧，平卧则泛吐黏液或酸水，舌质淡白，苔薄白，脉沉无力［4－7］。此型为手术直接损伤食管及胃上口，伤及中焦脾胃，中焦升降失序，气机逆乱，胃失和降则上逆，出现嗳气频频，不能平卧，平卧则上泛加重等症状；脾虚失运，气血生化乏源，出现食量减少，气短乏力，舌淡脉沉无力等症状。中医辨证属脾胃虚弱、胃气上逆证，采用健脾和胃，理气降逆的治疗原则常获明显的疗效［8－10］。如果癌灶发生在食管中上段，手术时常把食管病灶切除，保留贲门。这种术式虽然食管有所短缩，但保留了胃上口（贲门），所以患者胃气上逆的症状轻。术后常见患者面色不华，神疲乏力，纳呆，大便不调，偶有上泛，舌淡脉无力等症状。中医辨证属脾胃虚弱、气血亏虚证，采用益气养血、健脾和胃法常获良效［11－13］。以上是食管癌手术后最常见的两种证型。课题组采用德尔菲法研究方法在全国范围内组织专家进行了问卷调查，以评价食管癌手术后中医辨证新体系的指标，明确其中医证候类型及辨证要点，为进一步构建食管癌手术后科学客观、可操作性强的中医辨证体系提供量化依据及技术资料。

1 资料与方法

1.1 专家遴选基于德尔菲法，考虑地域因素，遴选来自北京、广州、成都、新疆等18个省、自治区共62位从事临床肿瘤一线工作的副高级及以上专业职称，从事中医或中西医结合临床工作（肿瘤疾病或中医诊断）8年以上。

1.2 制作与发放专家问卷在课题组前期研究的基础上，以食管癌手术后中医辨证新体系为标准，形成第1轮专家问卷，以电子邮件形式发送给各位专家，请专家对所列条目进行评价，根据整理的结果制作第2轮问卷。

1.3 指标评价方法

1.3.1 指标的重要性评价统一采用0分、1分、2分、3分的4阶段计分方法，即0分、1分、2分、3分别代表未见过、少见、常见、最常见［14］。

1.3.2 统计学方法应用SPSS 21.0统计软件对所收集资料进行数据审核和整理，一般资料进行描述性统计，均数（¯x）、等级和（S）、不重要百分比（R）描述专家意见集中程度，变异系数（CV）描述专家意见协调程度。

2 结果

2.1 专家基本情况参与两轮问卷调查的专家共62位，分别来自18个省市，具有区域代表性。两轮调查结果均回收专家咨询问卷62份，计62名。参与问卷的专家年龄为（48.62±5.325）岁，学历均为本科以上，职称均为副教授或副主任医师及以上，在肿瘤疾病领域临床工作时间为（26.87±8.80）年，具有较好的专业代表性及权威性。

2.2 专家积极系数专家积极系数反映了专家对食管癌手术后中医辨证新体系研究的关注、了解程度，以问卷回收率表示，通常认为回收率＞60%较好［15］。两轮调查均发出62份回收62份，回收率均为100%，专家积极系数为100%，专家积极系数高。

2.3 专家意见集中程度专家意见集中程度采用、S、R表示［16］。食管癌手术后中医辨证新体系的研究各指标均以满足专家意见集中程度低（¯x＜1.5、S＜93、R＞50%）和CV＞70%为删除标准［17］。

2.4 专家意见协调度CV表示专家对该条目重要性的波动程度或协调程度。CV≥70%时，提示该条目专家意见分歧较大，可作为条目删除的依据［17］。肯德尔和谐系数是研究全体专家对所有指标评价的协调程度，德尔菲法的协调系数约为0.5［18］。本项研究专家咨询分两轮进行，遴选专家62人，协调系数分析提示，第1轮、第2轮专家重要性打分的Kendall′sW协调系数分别是0.171、0.179，且第2轮咨询指标的重要性协调系数较第1轮有所提高，结果见表1。

表1 专家意见协调系数

2.5 食管癌手术后的证候分型及辨证要点分析根据前期文献挖掘与临床病例回顾性分析的结果，郑玉玲教授课题组提出食管癌手术后各证候的辨证要点（主要症状）条目，各证型结果如下。

2.5.1 脾胃虚弱、胃气上逆证除第1轮大便不调的R为0.02（＜0.5），余指标R值均为0。其中第1轮问卷调查中食管癌化疗后出现脾胃虚弱、胃气上逆证的辨证要点主要包括11个指标，¯x为2.03～2.56，S为126～159，专家意见集中程度较高；从专家意见协调程度来看，CV值为19.86%～34.72%，提示专家意见较一致；专家补充“有噎气感”的症状条目纳入下一轮专家问卷中。第2轮问卷调查中脾胃虚弱、胃气上逆证的辨证要点各项指标¯x为2.00～2.68，S为124～166，专家意见集中程度较高；从专家意见协调程度来看，CV为20.03%～35.06%，提示专家意见较一致，见表2。

表2 脾胃虚弱、胃气上逆证辨证要点分析

2.5.2 脾胃虚弱、气血亏虚证除第1轮动则喘息的R值为0.02（＜0.5），余指标R值均为0。其中第1轮问卷调查中食管癌化疗后出现脾胃虚弱、气血亏虚证的辨证要点主要包括11个指标，¯x为2.08～2.76，S为129～171，专家意见集中程度较高；从专家意见得协调程度来看，CV为16.98%～33.80%，提示专家意见较一致；故全部指标进入第2轮问卷。第2轮问卷调查中脾胃虚弱、气血亏虚证的辨证要点主要包括11个指标，¯x为2.13～2.76，S为132～171，专家意见集中程度较高；从专家意见得协调程度来看，CV为16.98%～30.05%，提示专家意见较一致，见表3。

表3 脾胃虚弱、气血亏虚证辨证要点分析

2.6 根据两轮评价结果与专家会议论证后的新体系总结两轮专家评价结果，汇总后由15位权威专家提出具体修改及补充意见，为专家论证会奠定基础。专家论证会上，与会专家针对食管癌手术后中医证候与其辨证要点进行了充分的交流与研讨。最终根据2轮评价结果与专家会议论证后的新体系，分为两种证型，各个证型辨证要点完备，见表4。

表4 食管癌手术后中医辨证新体系

3 讨论

尽管手术可以提高早期食管癌的治愈率，但手术后并发症较多，如吻合口瘘、肺部感染、切口感染等，术后后遗症亦较多，如术后胃瘫、胃肠功能障碍、反流性食管炎等，严重影响患者的生活［19－21］。目前，食管癌的临床证候分型不适合手术后的证候分类，无法准确进行中医辨证论治及精准治疗。现有文献及相关研究均为基于理论及临床经验对单纯食管癌疾病或固定治疗方案后的证候研究，食管癌手术后出现的证候变化尚无统一标准，不利于手术干预后食管癌中医辨证新体系的形成。

郑玉玲教授课题组结合中医理论研究，参照现有《食管癌中医诊疗指南》，结合外科手术对食管癌不同部位切除所出现的不同证候，首次提出食管癌术后中医辨证新体系，以调整脏腑功能，减轻手术给患者带来的损伤，降低复发率为目的，并采取德尔菲法验证。

德尔菲法被广泛应用于各个领域，如军事、医学、卫生管理等［22－24］。近年来，以临床经验为主导，德尔菲法在中医学中的应用范围广泛，优势突出，多涉及证候特征、病证诊断及中医临床指南等［25］，如建立证候诊断标准专家共识的研究、辨证分型及各证候指标的专家共识、中医辨证治疗方案等［26－28］。

食管癌手术后中医辨证新体系的研究，两轮调查的专家积极系数为100%，提示专家积极度高，能及时反馈相关征询意见。专家正高级职称占71%，提示专家权威性较高及结果可信度高，对食管癌手术后中医辨证研究具有较强的指导意义。

两轮问卷结果除各有1项指标R为0.02＜0.5，其余指标R值均为0，将¯x值＜1.5、S＜93（S总分为186）、CV＞0.7作为删除标准，其余条目重要性较高，专家意见集中程度也较高。专家意见协调程度表明专家对条目的评分是否有歧义［29－30］。第1轮问卷调查的Kendall′sW协调系数是0.171，第2轮为0.179，且第2轮咨询指标的重要性协调系数比第1轮专家协调程度有所提高（＞0.7）。故将两轮问卷结果汇总后由权威专家对其提出具体修改及补充意见，专家论证会针对食管癌手术后中医辨证新体系进行了充分的交流与研讨，对两轮Delphi法调查结果进行了总结与修订。多数专家对郑玉玲课题组提出的由于食管癌发生的部位不同，手术切除的范围不同，术后患者出现的证候不同，中医辨证为脾胃虚弱、胃气上逆证和脾胃虚弱、气血亏虚证给予认可。同时对两种证型的辨证要点，如脾胃虚弱、胃气上逆证的辨证要点为嗳气、吞酸，时吐黏液或上泛食物，进食后胸腹满闷不适，乏力少气等。脾胃虚弱、气血亏虚证的辨证要点为面色苍白或萎黄，神疲乏力，少气懒言，动则喘息，食欲不振等给予认可。

食管癌手术后中医辨证新体系以专家意见集中程度低和专家意见协调程度差作为删除标准，以此全面反映证候的特征。结果发现，食管癌手术后常见中医证候分型分为脾胃虚弱、胃气上逆证和脾胃虚弱、气血亏虚证。其中两轮结果中脾胃虚弱、胃气上逆证按均值大小排序，代表性由强到弱依次为进食不顺但已无哽噎，嗳气、吞酸（时吐黏液或上泛食物），时吐黏液或上泛食物（进食量减少），进食量减少（脉沉细无力），脉沉细无力（嗳气、吞酸）。脾胃虚弱、胃气上逆证按均值大小排序，代表性由强到弱依次为面色苍白或萎黄（神疲乏力），神疲乏力（面色苍白或萎黄），少气懒言（脉沉细无力），食欲不振（少气懒言），脉沉细无力（食欲不振）。代表性强的辨证要点符合食管癌手术后患者的临床表现，为后期的大样本临床流行病调查与食管癌手术后中医证候量表奠定基础。

中医学具有独特的理论体系，专家经验是中医研究中极其重要的部分。基于Delphi法研究，既符合中医标准化研究特点，可以广泛吸取专业领域的精英经验，同时能够获取专家的不同意见。结合专家意见，从而形成更加客观、完善的食管癌手术中医辨证新体系内容。