从“态靶”理论探讨疫病的病因特征*

杨映映，韩林，鲍婷婷，赵林华

1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029

疫病是中医对烈性传染病的概称，中医在抗击疫病的历程中总结了大量的抗疫、防疫经验。但截止目前，尚缺乏对疫病病因的系统总结与概括。“态靶辨证”是仝小林院士诊疗疾病的指导性思想，具有衔接古今、融合中西之特点。本文试图从“态靶”的角度去审视疫病之因，并探讨“疫邪”（对疫病病因的综合性称谓）的致病特征，以期为疫病病因的研究提供思路。

1 从“态靶”的角度审视疫病病因

“态”是介于“病”与“证”之间的概念，是对疾病阶段性特征的整体概括，具有“状态、动态、态势”三层含义，比如“湿态”“浊态”“瘀态”等，在“辨态”的基础上进一步“分证”，有执简驭繁之功。“靶”是对患者异常症状、体征（症靶）及指标（标靶）的概称，是最直观的表象，亦是患者最需要解决的问题。针对“态”所展开的治疗为“调态”，是中医之优势；针对“靶”所进行的治疗为“打靶”，中医对“证靶”的治疗有丰富的“靶药”，但针对“标靶”的“靶药”则相对薄弱［1］。仝小林院士亦常用“态靶”的概念来描述外界的自然环境，此时的“态”指外环境的理化状态，“靶”指该“态”中存在的可见、有形的致病因素，如病原微生物等。对于描述外环境的“态靶”，仝小林院士亦常用“环境”和“种子”来表示，“态”相当于“环境”，“靶”相当于“种子”。环境是种子赖以生存的基础，故异常的“环境”和“种子”都可能成为致病之“因”。

就疫病而言，古代医家限于科学技术水平，对其病因的探究未到“种子”层面，但他们非常重视“环境”层面的因素，并用寒、热、燥、湿、浊等术语来描绘外环境之“态”。另外，古代医家也提出了“戾气”，虽然还停留在无形之气的层面，但亦使中医对疫病病因的认识初步有了“病原微生物”（种子）的概念。基于此，古代医家制定了诸多行之有效的抗疫防疫处方，这也客观反映了“调态”和“袪邪”治法的正确性（针对“态”的治法为“调态”；“戾气”无灭除之法，但有祛除之法，故针对“戾气”的治法为“袪邪”）。时至今日，现代科学已经清楚地认识到疫病形成的直接原因为某一确定的病原微生物。因此，有形的病原微生物及其“气态”象征体“戾气”为疫病之“病因”；寒、热、燥、湿、浊等“环境”之“态”为疫病之“态因”。即“种子”为病因，“环境”为态因；“调态”是优势，“灭种”是追求。“灭种”虽不易，但可顺势袪除。

2 从“环境”和“种子”的角度对疫病“病因”进行分类

通过以上论述可知，古人在阐述疫病病因时重点在强调“寒热燥湿浊”等环境因素，同时也初步有了“种子”的概念。因此，古人对疫病的治疗，重点是针对“环境”因素的“调态”，“种子”层面的治疗虽然没有“灭种”之法，但也提出了“祛邪”之法。基于以上问题，我们从“态靶”的角度，结合古籍文献来重新审视疫病病因，并从“环境”和“种子”的角度对其分门别类进行阐述，以便能更好地将古代治疗疫病的经验运用在现代疫病的防控当中。

2.1 “环境”因素古籍中所阐述的“环境”因素主要包括气候因素和地理环境因素两个层面。其中气候因素主要指太过或不及的寒、热、燥、湿等气候条件，地理因素主要指秽浊、臭秽、湿浊等不洁的地理环境。现代医学表明，气候改变、生态环境破坏、自然灾害、环境污染、战争等自然和社会因素是新发传染病的重要流行因素，季节性和地方性更是传染病的流行病学特征［2］。

2.1.1 天时因素：异常气候宋金元以前，医家普遍认为疫病病因为“四时不正之气”“非其时而有其气”，即不正常的气候因素。该观点从秦汉时期就被提及，如《素问·本病论》［3］言：“四时不节，即生大疫”。《伤寒论·伤寒例》［4］言：“凡时行者，春时应暖而反大寒，夏时应热而反大凉，秋时应凉而反大热，冬时应寒而反大温，此非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也。”至隋唐时期，《诸病源候论》［5］中仍将疫病称为“时气”。至宋金元时期，医家依然重视“异常气候”这一因素，如《三因极一病证方论》［6］中言：“夫疫病者，四时皆有不正之气，春夏有寒清时，秋冬亦有暄热时，一方之内，长幼患状，率皆相类者，谓之天行是也。”《管见大全良方》［7］言：“凡一岁之中，长幼疾状多相似者，此名瘟疫也。然四时皆有不正之气……此则时行之气，俗谓之天行是也”。《丹溪心法》［8］言：“瘟疫，众人一般病者是，又谓之天行时疫。”至明清时期，“天时”因素仍被医家所重视，《医学心悟》［9］言：“春应温而反寒，夏应热而反凉，冬应寒而反温，非其时而有其气，自然人受之……斯在天之疫也。”《疫痧草》［10］言：“疫，厉气也。厉气何自而结，结于天应寒而反大热，天应热而反大寒，或大寒之后继以大热，大热之后继以霾雾，大热之后继以大寒，大寒之后继以淫雨，或河水泛而气秽，或疾风触而气毒，或天久阴而郁热，或天盛暑而湿蒸”。

通过以上论述可以发现，气候因素是历代医家普遍认可的疫病之“因”，亦可以发现古人对异常气候的描述一般就是太过或不及的寒、热、燥、湿，是外环境之“态”的重要组成部分。

2.1.2 地理：地域之秽浊自宋金元起，医家开始重视地域环境因素在疫病发生中的作用，认为秽浊、湿热、臭秽的地理环境是疫病发生的重要因素。《管见大全良方》［7］言：“瘴疾之盛，多在两广，不问老少贵贱，沾此疾者，少有生全……盖极南之地暄热，下潦上雾，毒气熏蒸，而成斯疾……彼方之人，不造厕室，不问男女，皆是野溷，遇天气暄热，则臭秽之气，遍熏街路，人吸其气，安得不成病乎？”《永类钤方》［11］言：“况疫之作，皆始于秽恶，或地多死气，沟渠熏蒸。”《济阴纲目》［12］言：“东南两广，山峻水恶，地湿沤热，如春秋时月，外感山岚瘴雾毒气，发寒热，胸满不食，此毒从口鼻入也。”《治疫全书》［13］言：“时疫一证，总由气候相传，乃细察其传染之由，其故不一，或由山岚瘴气横冲直犯，或因黄沙毒雾漫野迷空，或沟渠积秽多般，或土壤藏污过甚”。另外，有医家认为尸体掩埋过多或掩埋不厚亦是滋生瘟疫的原因。《洄溪医案》［14］言：“雍正十年，昆山瘟疫大行，因上年海啸，近海流民数万，皆死于昆，埋之城下，至夏暑蒸尸气，触之成病，死者数千人。”《瘟毒病论》［15］言：“盖疫起兵荒之后，道路死亡无虚日，以致千百一冢，埋藏不深，因天之风雨不时，地之湿浊蒸动，遂致死气、尸气、浊气、秽气，随地气上升，混入苍天清净之气，而天地生物之气，变为杀厉之气”。

通过以上论述，可以发现古人在重视天时的同时，亦重视“地利”。秽浊的地域环境亦是疫病发生的重要因素，更是构成外环境之“态”的重要元素，可用秽浊、臭恶、不洁等词来描述，我们姑且用“浊”字概述之。

2.2 “种子”因素自明朝起，医家们注意到了疫病病因的特殊性，开始将其从“环境”因素中剥离，认为其是一种独立的致病因素，将其称为疫疠之气、疠气（戾气）等。《伤寒全生集》［15］言：“时气乃感疫疠之气而得之。”吴又可更是在《温疫论》［16］中明确指出：“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感……伤寒与中暑，感天地之常气；疫者，感天地之疠气”。《伤寒瘟疫条辨》［17］言：“春温、夏暑、秋凉、冬寒，此四时错行之序，即非其时有其气，亦属天地之常，而杂气非其类也。杂气者，非温、非暑、非凉、非寒，乃天地间另为一种疵疠旱潦之毒气”。《叶氏医效秘传》［15］言：“瘟疫者……虽因时气而得，然所感者，皆由恶毒异气而成，非若春寒、夏凉、秋热、冬温之类也。”《吴鞠通医案》［18］言：“温疫者，厉气流行而兼秽浊，户户皆然，如役所使也。”

基于以上论述，可知很多医家已经发现环境因素不是疫病发生的必要条件，而是疠气、毒气等“种子”层面的因素，姑且将其统称为“戾气”。另外，古代医家亦针对“戾气”做了一系列的特征性描述。

2.2.1 “环境”是滋生“种子”的重要条件古人在将“种子”从“环境”中剥离的同时，也认为异常的“环境”是滋生“种子”的重要条件：①异常之气候：《伤寒全生集》［15］言：“时气者，乃天时暴厉之气，流行人间，凡四时之令不正者，则有此气行也。”《伤寒论纲目》［15］言：“王肯堂曰：时疫者，乃天行暴厉之气流行，凡四时之令不正者，乃有此气行也。”②秽浊之环境：《瘟毒病论》［15］中言：“盖疫起兵荒之后，道路死亡无虚日，以致千百一冢，埋藏不深，因天之风雨不时，地之湿浊蒸动，遂致死气、尸气、浊气、秽气，随地气上升，混入苍天清净之气，而天地生物之气，变为杀厉之气”。

现代研究表明，不同的病原体具有不同的最佳生存“环境”。SARS－CoV－2（新型冠状病毒）在24℃环境中的半衰期（6.3～18.6 h）明显长于35℃环境中的半衰期（1.0～8.9 h）［19］；SARS病毒在干旱少雨的环境中繁殖力更强［20］；乙脑病毒在气温低于20℃时失去感染能力，在26～30℃的环境中感染率则可达80%［21］。因此，在最佳的“环境”中，病原体的活力及传播力均比较强，仝小林院士将此现象称为“戾嗜”，是给疫病定性时的重要参考因素。

2.2.2 “种子”具有“毒恶”之性古人认为“戾气”本身具有毒损之性。《素问·刺法论》［3］言：“五疫之至……避其毒气。”《瘟毒病论》［15］言：“疫病感天地之厉气，故有大毒。”《伤寒全生集》［15］言：“盖天行疫毒之气，人感之而为大头伤风也。”《金匮翼》［15］言：“瘟疫者，天地之疠气也，最为恶毒。”

2.2.3 “种子”多从口鼻而入古人认为“戾气”多从口鼻而入，侵袭人体。《素问·刺法论》［3］言：“五疫之至……天牝从来。”《景岳全书》［22］曰：“天牝者，鼻也。”《临证指南医案》［23］言：“疫疠一证，都从口鼻而入，直行中道，流布三焦，非比伤寒六经，可表可下。”《管见大全良方》［7］言：“瘴疾之盛，多在两广……臭秽之气，遍熏街路，人吸其气，安得不成病乎？”《尚论篇》［15］言：“人之鼻气通于天，故阳中雾露之邪者为清邪，从鼻息而上入于阳……人之口气通于地，故阴中水土之邪者为饮食浊味，从口舌而下入于阴……然从鼻从口所入之邪，必先注中焦，以次分布上下。”《医学心悟》［9］言：“病气传染，从口鼻入。”《吴鞠通医案》［18］言：“温疫者……是证也，悉从口鼻而入。”《治疫全书》［15］言：“时疫一证……人在气交之中，七孔空虚，口鼻为最，其气凭空而来，乘虚而入，受其毒者，发为疫病。”

2.2.4 疫病患者是“种子”的重要携带者和传播者古人认识到疫病患者是“戾气”的重要携带者和传播者。《医学心悟》［9］言：“若夫一人之病，染及一室，一室之病，染及一乡，一乡之病，染及合邑，此乃病气、秽气相传染。”《瘟毒病论》［15］言：“四时不正之气，感而致病，初不名疫也。因病致死，病气尸气，混合不正之气，斯为疫也。”

总之，古人对“种子”的认知，虽然只停留在“无形”之“气”的层面，但也明确了其本身“无色无味”的属性。《瘟毒病论》［15］言：“杀厉之气，无形无臭”，亦认识到了“戾气”与“环境”的关联性，以及戾气具有毒性、多从口鼻而入等现象，并发现戾气是疫病发生的直接原因和必要条件。

3 “环境”和“种子”在疫病发生中的角色

3.1 “种子”是疫病发生的必要条件“种子”从口鼻而入，定植某处，引发疫病。疫病最大的特征是传染性，无“种子”就不是疫病，《文十六卷》［15］曰：“不传染而有热无寒者是曰温，传染而有寒有热者是为疫……温热暑湿皆就一人之病言，疫则必以病之传染言，如其温热暑湿之四证而并为一时所传染，则温为温疫，热为热疫，暑湿为暑湿之疫。”在治疗时，“种子”很难被消灭。即使在现代医学体系中，亦很难在短时间内找到针对某一病原体的特效药。中医在面对“种子”因素时，没有“灭种”之法，但是制定了诸多祛邪、解毒的手段，如运用辛香、芳香药物，避秽化浊、开达膜原、清解浊毒。

3.2 “环境”因素是判定疫病属性的重要依据“种子”因素决定了某一疾病是否为疫病，“环境”因素则决定了疫病的属性和用药策略：①秽浊之地域赋予疫病“浊”的属性。结合前文论述可知，秽浊、臭恶的地理环境是导致疫病发生的重要因素，反过来，秽浊臭恶的地理环境亦赋予了疫病“秽浊”的属性。因此，古代医家在治疗疫病时非常重视芳香、辛香药物的应用，以达到“辟秽解毒”的目的。《临证指南医案》［23］言：“夫疫为秽浊之气，古人所以饮芳香，采兰草，以袭芬芳之气者，重涤秽也。”②寒冷气候赋予疫病“寒”的属性。风寒邪气侵袭体表，发为伤寒，如《伤寒瘟疫条辨》［17］言：“夫严寒中人，顷刻即变，轻则感冒，重则伤寒……况风寒侵入，未有不由肌表而入，所伤皆同营卫，所中均系严寒”。因此，若风寒邪气与“戾气”同共为患，损伤机体，此时疫病即为“寒疫”。《伤寒论纲目》［15］言：“寒疫，乃天之暴寒为病也。凡四时之中，天令或有暴风寒之作，人感之而即病者，名曰寒疫。”《通俗伤寒论》［15］言：“伤寒兼疫：春应温而反寒，夏应热而反凉，感而为病，长幼率皆相似，互相传染。其所以传染者，由寒气中或夹厉风，或夹秽湿，病虽伤寒相类，而因则同中有异。”圣散子方是治疗寒疫的代表性处方，如《续名医类案》［15］言：“圣散子……昔东坡谪居黄州时，其地濒江多湿，而黄之居人所感者，或因中湿而病，或因雨水浸淫而得，所以服此药而多效。”③温热之气候赋予疫病“温”的属性。风温侵袭，不伤皮毛，从口鼻而入，如《温热论》［24］中言：“温邪上受，首先犯肺”。因此，若温热邪气与“戾气”同共为患，均从口鼻而入，损伤机体，此时之疫病即为温疫。《通俗伤寒论》［15］中言：“秋应凉而反热，冬应寒而反温，感此非时之暖而为温疫……风温将发，更感时毒，乃天行之疠气，感其气而发者，故曰大头天行病。”

因此，“浊”是疫病的共性，“寒温”属性的判定则是医者开展治疗的前提。《续名医类案》［15］言：“若不明辨阴阳二证，一概施治，杀人利于刀剑”。《通俗伤寒论》［15］言：“治时疫当分天时寒暄燥湿，病者虚实劳逸，因证制宜，不可拘泥。”古人在对疫病进行分类时，亦多根据其寒温属性将其分为两类，如《文十六卷》［15］言：“夫疫有两种，一为温之疫，一为寒之疫。若既论疫，则疫之温者宜寒，疫之寒者宜温，各有治法。又可之书，只说疫之有温，本未及疫之有寒。且但说疫中之温，本不说不疫之温，其义自在。”《松峰说疫》［15］言：“一曰瘟（温）疫……疠气自口鼻入，始终一于为热……二曰寒疫，不论春夏秋冬，天气忽热，众人毛窍方开，倏而暴寒，被冷气所逼……此病与太阳伤寒伤风相似……三曰杂疫，其证则千奇百怪，其证则寒热皆有……（此处将寒热错杂之疫病定性为杂疫，但疫病在进展的过程变证纷繁，定性的关键在初感之时，后期则寒化、或热化、或寒热错杂，故此处之杂疫，谅非初感之性。）”

4 小结

综上所述，“种子”因素是疫病发生的直接原因，没有“戾气”就没有传染性，就非疫病。在疫病的基础上才会有寒温燥湿之别，否则就是普通的伤寒病、温热病、湿热病。“戾气”多从口鼻而入，定植某地，损伤脏腑，扰乱气机。同时协同“环境”因素，相兼为患。因此，对于疫病的治疗，当从“环境”和“种子”两个角度入手：①对于反常之气候，观“象”审因，寒者热之，热者寒之。②对于秽浊之环境，巧用芳香之品辟秽祛浊。③对于“戾气”，则需在改善“环境”的基础上，打开气道、血道、谷道、水道，以祛邪外出。