从“病从络起”与“久病入络”论治冠心病*

胡骏，谈钰濛

1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.中国中医科学院中国中医药循证医学中心，北京 100107

冠心病是指由于冠状动脉粥样硬化等因素导致冠状动脉狭窄甚或完全堵塞，引起心肌供血、供氧不足，甚至心肌坏死的一类心脏病，属于中医学“胸痹”“真心痛”等范畴。该病发病率、死亡率逐年升高，根据《中国卫生和计划生育统计年鉴（2016）》显示，2015年中国城市和农村居民冠心病死亡率继续2012年以来的上升趋势，农村地区冠心病死亡率明显上升，到2015年已略高于城市水平［1］。冠心病严重威胁我国城乡居民健康，造成患者负担日益加重，防治工作刻不容缓。中医理论认为，冠心病的发生与寒邪内侵、饮食不节、情志失调、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关。与现代医学的冠心病一级预防的内容相比，该理论仍显太过笼统，难以发挥指导作用。中医以治未病见长，从中医“络病”入手，探讨冠心病发生的病机，与现代医学疾病预防概念相结合，能够为冠心病的预防及早期治疗提供新思路。

1 络脉概念辨析

1.1 络病学说溯源络病学说首次见于《黄帝内经》，散见于各篇章之间。《黄帝内经》中记载并详细论述了络脉的形态结构、循行分布、生理功能、病理状态等内容。《灵枢·经脉》中提到：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见……诸脉之浮而常见者，皆络脉也”。《灵枢·脉度》曰：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”。为“络病”学说的发展奠定了基础。其后，张仲景在《金匮要略》中对肝着、虚劳、积聚、胸痹、血痹等病证从络脉理论进行辨证论治，提出了络脉瘀阻的病机，并首创了活血化瘀通络法和虫蚁搜剔通络法，对后世影响深远［2］。直到明清时期喻嘉言、王清任、叶天士等人继承和发展了络病理论，如叶天士所倡导“久病入络，久痛入络”说，认为经主气、络主血，在治疗上强调“络以辛为泄”“大凡络虚，通补最宜”，善用辛温、辛润等药，尤倡虫类药物，认为其有“搜剔络中混处之邪”之功。

1.2 络脉表里之辨叶天士等对《黄帝内经》中络病学说既有继承又有发展，在疾病表里传变模式上有巨大的突破。《素问·皮部论》论述到：“是故百病之始生也，必先于皮毛。邪中之则腠理开，开则入客于络脉，留而不去，传入于经，留而不去，传入于腑，廪于肠胃。”《金匮要略》中也提到：“若人能养慎，不令邪风干忤经络，适中经络，未流传脏腑，即医治之。四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞……病则无由入其腠理。腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之纹理也”。一般认为，病邪传变的基本过程是由表入里、由浅及深的，在“表”的络脉，为人体抵御外邪的第一道防线，病邪深入可影响在“里”的经脉功能，直至脏腑。

络脉在“表”，亦在于“里”，脏腑之间也广泛分布着络脉。《灵枢·百病始生》中提到：“卒然多食饮则肠满，起居不节、用力过度则络脉伤。”叶天士在此基础上提出“久病入络”的理论，这与《黄帝内经》并无矛盾之处，实是指位于深部的经脉层级之下的细小络脉。其于《临证指南医案》中再次细分了深部经脉、络脉的功能及传变关系。认为“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血”“初为气结在经，久则血伤入络”。可见这两种病邪传变方式是截然不同的。

1.3 络脉分阴阳，发病层次不同络脉数量众多，遍行表里，影响疾病的发生和传变，故在分析络病之时，应对不同部位络脉加以区分。张景岳在《类经·色脉类》中说：“深而在内者是为阴络，阴络近经，色则应之，故分五行以配五脏而色有常也。浅而在外者，是为阳络，阳络浮显。色不应经，故随四时之气以为进退，而变无常也。”唐容川在《血证论》中言：“阴络者，谓躯壳之内，脏腑油膜之脉络，内近肠胃，故主便血。阳络者，谓躯壳之外，肌肉皮肤脉络之血。”络脉有阴阳内外之别，其发病层次与传变形式也有不同。“病从络起”指病邪直接侵犯络脉：一为“阳络外虚”，一般由外邪直接侵袭位于体表阳络而成，如《素问·缪刺论》中提及：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孙脉，留而不去，入舍于络脉，留而不去，入舍于经脉……此邪之从皮毛而入，极于五脏之次也”。二为“阴络内伤”，多由饮食失宜、情志失调、起居不节导致。三为“外邪直中阴络”，如《临证指南医案·温热》中：“吸入温邪，鼻通肺络，逆传心包络中，震动君主，神明欲迷。”即说明肺卫邪热可不经气分直入营血，而出现高热神昏、热伤血络等血分症状。“久病入络”通常是由其他部位疾病发展而来，随着疾病慢性迁延，传入到更为纵深的脏腑组织器官的“阴络”，成为沉疴顽疾，病理上表现为血瘀、痰瘀之证，与“病从络起”并行不悖。

2 冠心病发病“病从络起”与“久病入络”

络脉与人体小血管、微血管、微循环在形态与功能上十分符合。吴以岭院士基于传统中医络脉、“久病入络、久痛入络”、通络祛瘀法等理论经验，提出心气虚衰、络脉瘀阻、绌急而痛的病机新认识。其认为，胸痹心痛的病机根本在于心气虚乏，病变部位在于心之脉络，病理机制为络脉瘀阻绌急而痛；并提出补益心气、活血通络、解痉止痛治疗冠心病的络病学说［3］。冠心病的核心在于心之络脉为病，心络病变贯穿了整个冠心病的始终。因此，冠心病的防治也应当围绕心之络脉展开。

2.1 病从络起，病邪直损心络络脉由于数量巨大，分支众多，故而具备相当的代偿能力，以维持人体在适应和改造环境中与自然、自身的协调平衡。因此，络脉功能或结构初始受损时，机体可无任何异常，若外部不良刺激持续，受损的络脉逐渐增多，代偿能力逐步消失，即为人体正常与疾病的分界线。“病从络起”的特点是络脉直接受损，其导致冠心病发生的原因主要有三：一为“阳络外虚”，外邪留而不去，次第内传，直至影响心脏功能；其二为“阴络内伤”，起居饮食劳力失当，心之络脉直接受损，影响心的气血运行；其三为“毒邪直中阴络”，多由吸入非时之邪导致。

现代研究显示，寒冷可以诱发心绞痛。由于冠状动脉痉挛，周围血管收缩，外周阻力增加，使心肌缺氧［4］。也有研究显示，寒冷可导致血液黏稠度升高［5］。如巢元方《诸病源候论》所言：“心痛者，风冷邪气乘于心”，指出风寒外感是冠心病心绞痛发病的重要因素。中医认为，风为百病之长，诸邪气随风邪侵袭人体，本质是由于正气不足，虚则生风，正如叶天士所说：“至虚之处即是留邪之地”。卫表气虚，风寒之邪侵袭肌表阳络，内舍于心，诱发胸痹心痛，故其本源是“阳络外虚”。人体在应激状态下，血压升高，常损伤血管内皮舒张功能，促进冠状动脉粥样硬化的发生发展［6］。现代研究表明，对于非高血压冠心病患者，其冠脉狭窄与应激状态下血压升高有关。应激状态下血压升高超出正常范围的非高血压人群，可能已经伴发有冠心病［7］。国外研究显示［8］，职业紧张能够增加高血压、冠心病的患病风险，这可能与神经内分泌－垂体轴的持续激活有关。可见，应激状态血压升高导致冠心病，具备了“阴络内伤”方面的原因。此外，吸烟则是冠心病的重要危险因素，寇新荣等［9］研究结果表明，大气PM2.5浓度升高可导致居民冠心病住院风险的增加，则是属于“毒邪直中阴络”的范畴。

2.2 “久病入络”，他脏功能失调络脉作为最细微的结构，内伤杂病迁延日久，病邪深入，由气及血，终会累及络脉，络脉受损，形成痰、瘀、毒等一系列病理产物，是谓“久病入络”；痛久则必有瘀，血凝而不流，阻于络脉，是谓“久痛入络”。《临证指南医案》中说：“经年累月，外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络……多年气衰，延至废弃沉疽。”因此，久病久痛，疾病日久，阴阳失和，气血运行不畅，脏腑由功能性病变转为器质性病变等矛盾日益突出，疾病也进入后程阶段。王筠等［10］认为冠心病的基本病理变化是络脉瘀滞，其中络滞就包括脂毒、痰毒、热毒等病理因素。梅琼等［11］认为，络病形成是由于络脉郁滞不通，同时伴有痰、瘀、湿、毒聚集络脉，最终形成多种复杂的病变。

“久病入络”亦表明其本病不在络，而是他病不愈，日久迁延，最后损及络脉。如叶天士所言“初病在经、久病入络”。经主气、络主血，疾病初始在经在气，以脏腑功能失常为主，日久则入络入血，形成器质性病变。现代医家多从脏腑功能失调论述冠心病：如心肺气虚，宗气不足，运血无力，可形成气虚血瘀之胸痹［12］；脾虚失运，水谷精微失于运化，成痰成饮，痹阻心脉，气血运行不畅，使痰瘀互结，久则形成胸痹［13］。消渴胸痹则是由长期脏腑功能失调所致，属本虚标实、虚实夹杂，本虚以气阴两虚为主，阴损及阳，阴阳两虚；标实以气滞为主。消渴病久入络，血瘀痰浊痹阻心脉，不通则痛，或消渴病久，气阴耗伤，使心络失养，不荣则痛［14］。肾为五脏阴阳根本，肾精不足则血脉失养，肾气不足则血运无力，最终可成肾虚血瘀之胸痹［15］。故“久病入络”的本源为“脏腑功能失调”，产生痰浊、瘀血等一系列病理产物，阻滞心络，进而发展为冠心病。

现代研究已经明确，高脂血症尤其是低密度脂蛋白的升高、糖尿病、老龄化是冠心病的危险因素［16］。近年来亦有研究发现，血尿酸水平的升高可引起冠状动脉微循环内皮功能障碍，因此血尿酸水平的升高也可能是冠心病的危险因素［17］。而中医认为，上述危险因素与人体脏腑功能失调产生的痰浊、痰湿、瘀毒等密切相关［18－19］。

2.3 “病从络起”与“久病入络”的关系通过上述分析可以得出，“久病入络”是冠心病发生的原因之一。“久病入络”并不能简单地认为“病从络起”的延续和发展，两者是相对独立的导致冠心病发生的病因，两者有部分重合，并能相互影响。冠心病未成之时，二者当有所侧重；若冠心病已成或处于早期，二者又常常互为因果，加速冠心病病程。如络虚、络伤，气血运行不畅，势必会导致脏腑功能失调，产生痰浊、瘀血；脏腑功能失调，反过来也会导致络虚、络伤。

现代医学证明，慢阻肺是冠心病的危险因素之一。慢阻肺病人多因吸烟致病，因长期慢性缺氧，促红细胞生成素合成增多，使血液黏稠度增高；低氧还可导致动脉收缩，引起心脏供血不足；二氧化碳潴留可使血小板异常活化，促进气道的炎性反应，促进血管内血栓形成［20］，此即具备了“脏腑功能失调”“阴络内伤”“毒邪直中阴络”三方面因素。糖尿病属于中医“消渴”范畴，多责之于肺脾肾三脏功能失调。糖尿病患者血糖升高，高血糖可通过氧化应激和糖／脂的糖基化反应，改变微血管的结构和功能，导致血管舒缩功能障碍；同时高血糖可直接损伤血管内皮功能，增加了血管收缩和血栓形成的可能性，具备了“脏腑功能失调”“阴络内伤”两方面因素。

3 从络病论治冠心病

对于有冠心病发病倾向，或疾病尚处在前期阶段的患者，目前一般只强调对危险因素的规避，是“被动避免”式的，而非“主动健康”式的，因为此阶段的患者往往达不到疾病诊断的标准，其症状体征不明显，中医诊断也有时存在“无证可辨”的情况，这就需要通过分析冠心病发病的病因，来进一步指导临床用药。

对于体虚易感受寒邪，或生长生活在高寒地区的人群，属“阳络外虚”者，可应用桂枝汤、玉屏风加羌活、防风等风药发散寒邪、益气固表，预防疾病；若工作压力较大，长期处于紧张、焦虑、恐惧等属“阴络内伤”者，可用逍遥丸、柴胡疏肝散等调畅情志；吸烟或接触雾霾等“毒邪直中阴络”的患者，外邪性属火热居多［21］，可予生脉散调理预防，上述同属“病从络起”。预防时应更侧重于对心络脉的调护，常用药有黄芪。黄芪补气，兼有益卫固表之功。现代研究证明，黄芪能保护心血管系统，扩张冠状动脉，降低血压，减少血栓形成［22］。此外，对冠心病“阳络外虚”的预防应发挥中医“因时制宜”的特点，如春季可加升麻、葛根等升发阳气、散邪祛风；夏季暑湿易耗气阴，可用藿香、苍术等辟秽除湿，麦冬、石斛等清暑益气。

因“久病入络”发病的冠心病高危人群，病因多为“脏腑功能失调”，如慢阻肺患者、代谢性疾病患者，或有代谢性疾病家族史者。患者气滞、痰浊、血瘀等病理因素都已存在，应侧重理气、化痰、祛瘀等，以预防冠心病发生，可予血府逐瘀汤、瓜蒌薤白半夏汤等。此外，肾为先天之本，五脏阴阳之根，可以从补肾入手调节脏腑功能，方选六味地黄丸、金匮肾气丸等。

4 总结

冠心病作为严重威胁人类健康的疾病之一，诊疗时应该做到防高于治，防重于治，防先于治。运用络病理论分析冠心病的发生，可以指导冠心病未病之时的预防、冠心病病变早期治疗、康复，应用前景广阔，潜在价值巨大。诚如《素问·四气调神大论》所言：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”“治未病”作为中医特色的理念，在保障人类健康中，发挥着巨大的作用，值得我们重视、学习、发掘。