唐宗海《血证论》治疗崩漏、带下思路探微*

张丽颖，陆妍，施心贤，李兰楠，刘泳锌，李姿慧，张磊

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

唐宗海，字容川，四川彭县人，清末著名医家，其所著《血证论》是一部论治各科血证的专书，该书系统地阐述了各科血证的病因、病机和治法[1]。唐宗海在其中对血证的阐释独具特色，对妇科崩漏和带下的治疗更是有独到之处。崩漏，《诸病源候论》述，为“血非时而下，淋漓不断谓之漏下。忽然暴下，谓之崩中”。带下，首见于《内经·空骨论》，“任脉为病，女子带下瘕聚”，其广义指妇人之病，狭义指带下病。带下病表现为女性阴道内流出白色或黄白色黏液，如涕如唾，绵绵不断[2-3]。《诸病源候论·带下候》首次给出其定义：“带下者，由劳伤过度，损动经血，致令体虚受风冷，风冷入于胞络，搏其血之所成也。”

《产宝》载：“若脾胃虚弱不饮食，营卫不良，月经不行……或带下崩漏”。《灵枢·五音五味》述：“妇人以血为基础”。李东垣于《脾胃论》中亦提到女性以血为本，经、带均离不开脾生之血。现代医学则认为崩漏为子宫功能性出血，常为内分泌失调，雌激素分泌不足引起[4]；带下为白带异常，多由内分泌紊乱、雌激素水平异常所致[5-6]。故而崩漏、带下虽不同病，却联系紧密，可合起而观。前世医家虽对两病有所研究却鲜有将二病合观者，但唐氏在《血证论》中列专篇《崩带》阐述崩漏、带下的病因病机，治疗方法以及两病联系，则具有较高的研究价值。笔者就其中的病证特点和论证方药将其择要如下。

欲知其证，先审其因

1 病崩漏者，中州有责

唐氏曰：“崩漏者，非经期而下血之谓也。少者名曰漏下，多则名为血崩。行经而去血过多，如水之流不能止者，亦是血崩，古名崩中。”唐氏指出，崩漏古以崩中命名，即示人崩漏与中州脾土有关。血为脾所统摄，若脾不摄血，则血不循经以致崩漏。根据脾失健运和肝郁克脾两种不同情况，唐氏又将崩漏病因分为两类。

1.1 脾虚不摄，致血妄行 “月经名曰信水，五行惟土主信，土旺则月水有信”，唐氏明确指出唯有脾土健运月经才可正常。若脾失健运，虚不摄血，则血失常道不循经，月水失信继而漏下形成崩漏。因此劳累过度、思虑过多、饥饱失常等损伤脾土的因素均可致月经不调，甚则崩漏[7]。

1.2 肝火妄动，木郁克土 在《血证论·卷一·阴阳水火气血论》中，唐氏提出“火即化血”的观点。饮食经脾胃的腐熟运化转为水谷精微，再经脾气上奉于心，在心火的作用下化赤而为血[8]。火属阳，所生之血属阴，两者相互制约，火得血之濡养而不至上炎，血亦得火而充盈。火所生之血下注，藏于肝内，寄居于血海，经冲、任、带三脉行至全身，温养肢体。若女子血行正常则月事按时而至；若女子抑郁不乐，则肝气郁结，木郁克土，脾气受损，失于固摄，不能制约经血，或肝郁日久化火，火扰而使血不宁，以致崩漏；若其平日善怒，肝火炽盛，迫血妄行，血不循经亦可致崩漏[9]。

2 患带下者，脾经有过

在《血证论》中唐氏指出妇女带证实属带脉为病，其时下浊物，色污杂，青、赤、黄、白、黯黑并有，是带脉之血损伤所致；并提到古法中又分白浊一条，色纯白，是心、脾、肾三经为病。两者虽所下浊物颜色不同病因有异，但古人治白浊之方与治带证之方极为相似，故唐氏认为妇女白浊亦是带脉为病。

2.1 脾失和冲，带脉受损 癸水为阳，血者为阴，阳倡阴随，故血会应水而下。先天肾中动气化生癸水，癸水行至胞中，故血亦输于胞中。胞中之水，水清为天癸，以济经血；水浊为白浊五带，血因此亦浊。唐氏指明曰，“白浊五带，所下似血非血，乃胞中之水也”，并认为妇女带下异常，色白或污杂，大多是由脾经失调，带脉受损，注于胞中引起。对脾经、带脉，唐氏亦进一步解释其间关系：“盖带脉下系胞宫，中束人身，居身之中央，属于脾经”，综上，唐氏曰：“女子带证是水不清，浊证仍是水不清，不必强分”，并指出带下病主病因是带脉伤损、脾失和冲。

2.2 脾土郁蒸，可现五带 白浊色纯白，带证色污杂，既为同病，为何所下浊物颜色有异？唐氏在论述妇女排卵时指明：脾经土气冲和，带脉方可宁洁，胞中之水才能清和。如此行经三日后便会有胞水，其色明黄如金便是天癸，待其色变为黄润之时，即为“无病之月信”、“种子之的侯”；反之则胞中之水异常。唐氏强调了脾经对带下色质正常的重要性，并进一步解释到若脾土郁蒸时，则湿气腐化，其癸水、血者行至胞中后变生白浊五带，颜色赤白污浊。因此带下病变生出五带主病因是脾土郁蒸。

崩带二病，皆从脾医

1 妇女崩漏，必治中州

《灵枢·决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。对此，唐氏有相同看法：“食气入胃，脾经化汁，上奉心火，心火得之，变化而赤，是之谓血”。血为火化，赖以脾后天濡养，故唐氏治疗血病，常以治脾为主，崩漏既为血病，更是如此[10]。唐氏治疗崩漏虽必治中州，却也因病机不同分为补脾益气和补土清肝两种治法[11]。

1.1 补脾益气，摄血归经 对于思劳过度或饥饱失常等损伤脾气而引起的脾虚不摄血导致的崩漏，唐氏认为应当补脾益气，宜用归脾汤加艾叶、阿胶、灶心土。汪昂在《医方集解·补养之剂》便指出归脾汤用药之精妙：人参、白术、黄芪补脾益气；心为脾之母，茯苓、远志、枣仁、龙眼性甘温酸苦，故养心安神益智；“血不归脾则妄行……气壮则能摄血，血自归经，而诸症悉除矣”，炙甘草补益心脾之气、调和诸药，木香理气舒脾又助补气养血之药补而不滞，当归补血养心，再加温经止血之艾叶、补血止血之阿胶及温中收涩之灶心土，便可共治崩漏。大虚者，唐氏认为宜以十全大补汤加阿胶、续断、升麻、炮姜、枣仁、山萸肉，再用鱼肚、莲米、鹿角霜、姜、盐炖食调养治之；或黄芪、糯米、当归煎服以治，此亦增强大补气血之功效；或可用脾经补益之剂，六君子汤、养荣汤、炙甘草汤加减用之。

1.2 补土清肝，解郁养血 对于情志不遂或平日善怒等致肝气郁结而木郁克土所引起的崩漏，唐氏治疗思路多为清肝火、补脾土，应当治肝以治脾，使血海宁和。选方宜用丹栀逍遥散加牡蛎、阿胶、蒲黄。丹栀逍遥散中白术、茯苓健脾益气，抑肝扶脾；当归、芍药，荣血养肝；柴胡，疏肝解郁，引药入肝；甘草，调和药性；薄荷，疏肝行气；丹皮、栀子共清表里之热。同时牡蛎、蒲黄收涩止血，配以阿胶补血止血[12]。此方重在疏肝解郁，同时养血健脾，防止木郁土衰，肝病传脾。[12]也可选用归脾汤加丹皮、栀子、柴胡、麦冬、五味子、白芍。《血证论·卷七》载归脾汤言：“心主生血，脾主统血……脾土生于火，故归脾汤导心火以生脾。总使脾气充足，能摄血而不渗也”，重在健脾益气补血。再者，丹皮、栀子清热凉血，白芍养血柔肝，柴胡疏肝解郁，此四药同归肝经，共达清肝之效，加之归脾汤及五味子、麦冬，既清肝火亦补脾土。

2 带脉为病，重在调脾

带下病多为湿邪作祟，或带脉伤损，或脾失和冲所致，湿邪为带下病核心病因，故治带应以治湿为主，祛湿为先，以此约束带脉[13]。若遇脾土郁蒸等夹热或夹寒或兼夹之，则可产生病变，变生五带，故应结合疾病寒热之性治之。脾居中州，主水液运化，多与湿邪相关，且与带脉、脾经关系密切，故唐氏在治疗带下证时多重在调脾。常用和脾利水，理脾解郁两种方法。

2.1 和脾利水，带脉自愈 唐氏以肾着汤中用健脾益气的白术治疗腰痛为例，指出：“病在带脉，故从脾治，以土治水，带脉自愈矣”。对于由带脉受伤或脾失和冲以致水不清而引起的一般带下病，唐氏认为总以和脾利水为主，选方胃苓汤，并强调若遇病有偏寒、偏热之性应适当加减。①夹热者去桂枝加三黄：桂枝性温味辛、甘，温经温阳功效较强，故夹热者去之；黄芩清上焦，黄连清中焦，黄柏清下焦，均属清热燥湿药，味辛性寒，三药合用共清三焦之火，故加之。②夹寒者加细辛、吴萸：细辛祛风散寒、解表止痛、温肺化饮且开窍行水；吴茱萸散寒止痛、降逆止呕、助阳止泻更补脾益肾；两药均辛、温热，合用利水之余更兼散寒温热之效，故加之。

2.2 理脾解郁，祛湿通脉 若带下受脾土郁蒸，湿气化腐，已表现为赤白汙浊，变生五带时，唐氏认为应理脾解郁，以逍遥散加防己、木通治之。《血证论·卷七》载逍遥散曰：“此治肝经血虚火旺，郁郁不乐”，其思路为治肝经以理气，而达到理脾解郁之效。在方解中亦言：“方用白术、茯苓助土德以升木，当归、白芍益荣血以养肝”。防己苦能燥湿、寒能清热、亦止痹痛，木通利尿化湿、除心烦热、更通血脉，两者相须为用，加入逍遥散中可达清热利湿，通脉止痛之效。除加防己、木通外，唐氏还指出要依病性寒热再增药辅治。①热加栀子、黄柏、丹皮：栀子可清三焦之火，黄柏善清下焦之火，丹皮生用凉血清热。三药性苦寒，多归心肾经，心为火脏，肾为封藏之本，加此三药可在解郁之余更增清热之力。②寒加乌药、砂仁、艾叶：乌药、砂仁皆为行气药，前者行气而除满，能温肾散寒，后者行气而温脾，能芳香化湿，艾叶理气化湿、温脾开胃、止泻安胎。三药均归脾肾经有理气之效，且解郁之余可温经散寒祛湿。

对于疾病寒热不同如何用药的问题，除了上述方法，唐氏还给了后世医家进一步的指引：对于纸笔不能尽传之处，学者要能自悟、能推而广之，如“遇热证则硝、黄、甘遂未必非宜”、“遇寒证则参、术、芪、附尤所必用”，疾病或寒或热或寒热错杂，要随证验方。

血水之病，可合观矣

合崩漏、带下而观，崩漏为血失常道，是血病，带下为水不清，是水病；观其病因，崩漏主为脾虚不摄、肝火妄动所致，带下病主为带脉伤损、脾失和冲所致；观其治法，唐氏治疗崩漏多以补脾益气和补土清肝两法治之，治疗带下多以和脾利水、理脾解郁两法治之。两病均常由脾经、带脉受损引起，治疗时亦均重调脾。例如，若脾气虚弱，则不能摄血，血失常道引起崩漏，亦会失其和冲，不能制水，引起带下；若肝火炽盛，则迫血妄行，血不循经可致崩漏，又遇脾气虚带下已成时，则脾土郁蒸可变生五带。

“水即化气，火即化血。水火气血，固是对子，然亦相互维系”，唐氏认为血水之间彼此联系，可相互累及为病，血、水之病的划分也并不绝对，并且指明：崩中虽是血病，实则因气虚；带下虽是水病，而亦有加瘀血者[14]。治崩漏，用补中益气法予以补气药，即是因为“气下陷则水随而泻，水为血之倡，气行则水行，水行则血行”，若升其水，则血亦升，便得治。治带下，用行血调经法，选方小调经汤加减，即是因瘀血阻滞气机，气不行则水不行，气滞水浊；小调经汤，祛瘀活血，方中当归、赤芍、没药、琥珀，补血行血，专治瘀血，桂枝、细辛、麝香等辛散之品，使药性内外上下无所不至，除尽瘀血，瘀血除则气行水清。如此，崩漏虽为血病，尤可从水论治，带下虽为水病，亦有从血治之法。故治疗崩漏、带下时，可依据阴阳水火气血论，从血病、水病角度，左右逢源，合观以治。

男女分治，触类旁通

唐宗海认为男女气血理论皆同，仅变化不同，在《血证论·男女异同论》中亦否定了“男子血贵，女子血贱”的观点。在论述过程中，唐氏以阴阳水火气血论为基本理论，认为血属阴而下行，而血之运行赖之以气，气血交会于脐下胞室，男为丹田，女为血室[15]。又因男子主气，气生于水而化水，血亦从水化，而为肾精；而女子主血，故气在血室之内化血，而为月信，因血中有气化之水，故又名信水。至此可知“男子之精属气属水，而其中未尝无血无火。且知女子之经，属血属火，而其中未尝无气无水”[1]。新生旧除，为自然法则，如月之盈亏，海之潮汐，人亦须循此法。故男子余血从血室泄出，因男主气，气主升，则随气上行至唇周而为髭鬚；而女子余血，因女主血，血主阴下行而为经血。髭鬚、经血皆为血之余，只因男女升降不同，所化各异。至此可明确得出男女气血相同，仅变化之道不同。

1 下血崩漏，本同末异

在男女气血皆同的理论基础上，唐氏提出男女皆须血循其常，“若血失常道，至失常之至，则女子未有不崩带，男子未有不吐衄者也”。女子崩带为下行之血，男子吐衄为上行之血，两病不可同论；故应为女子吐衄与男子吐衄相同，男子下血与女子崩带无异。所以治疗男子下血时即可参照治妇女崩漏之法，触类旁通以治之。下血有尿血和便血之分。关于尿血，唐氏认为血尿之虚证与崩漏无异，宜选用四物汤随证加减治疗；关于便血，唐氏认为此证与崩漏相同，二者皆属虚陷，且皆属虚寒，同有兼虚热者。便血、崩漏虽同为离经之血下泄而出，但因所出之窍不同致治法各有侧重。崩漏从血室经前阴而出，血室者，为肝肾所司，“故多治肝以和血室”。便血出后阴，后阴通大肠，大肠位于下焦，为肾所主，且与肺相表里，肾足肺气敛则肠气得以自固而不下陷，“故兼治肺肾以固肠气”，唐氏指明依照上述原理，并参考女子崩中之法，可调治便血[16]。

2 男子白浊，可参带下

唐氏在《血证论·卷四·崩带》于文末提到带下为水病且“男女子皆有血与水病”。白浊最早载于《素问·玉机真脏论》：“弗治，脾传之肾，病名曰疝瘕，少腹冤热而痛，出白……”是以男性在排尿时或排尿后，尿道口有白色滑腻之物排出为特征的一种疾患，在现代医学上多认为是慢性前列腺炎的症状之一[17]。《素问太阴阳明论》曰：“伤于湿者，下先收之”，朱丹溪在《丹溪心法·卷三·赤白浊四十四》中亦指出：“浊主湿热，有痰、有虚”，明确白浊主要病因有下焦受湿邪积郁。《喻选古方试验》中提到：“脾虚白浊，过虑伤脾，脾不能摄精”，认为白浊由脾气亏虚，运化失常所致。该病病因与带下病因多为相似，均与湿、郁、脾、肾相关。王冰在《次注黄帝内经素问》亦注：“白淫，谓白物淫衍，如精之状，男子因溲而下，女子阴器中绵绵而下也”，此处白淫即为现世所言男子“白浊”和女子“带下”[18]。王氏论述了两病主要临床表现均为阴中流出混浊液体，病位均在下。虽然白浊之白物从尿道流出，带下之白物从阴道流出，但都在带脉之下，故实属带脉之病，病位相同[19]。除病因、病位外，两病在治法上亦有相似之处。如，《医学刍言》言，“浊者，小溲不清也，属湿热。初宜治脾渗湿热；久宜补肾固精。”带下病治疗中常用的补肾止带汤、胃苓汤、完带汤等方亦体现出调脾补肾、祛湿固精之法。《医宗必读·赤白浊》云：“精者血之所化，浊去太多，精化不及，赤未变白，故成赤浊，此虚之甚也”，赤浊为肾虚不足、冲脉受损所致，主以补肾固冲法治之[20]。李祥云教授在治疗带下病时所推崇的加减固冲汤，亦是用健脾固冲、补肾益气之法[21]。

结 语

唐宗海在崩带一篇中对崩漏、带下的发病机制及治法进行了详细的论述，其中选方用药亦十分精妙。唐氏认为崩漏主要病机为脾虚不摄而致血妄行和肝火妄动而木郁克土，治疗时主用补脾益气和补土清肝两法，可选方归脾汤、十全大补汤或丹栀逍遥散加减；带下证主要病机为带脉伤损和脾失和冲，主采用和脾利水和理脾解郁两法，宜选胃苓汤或逍遥散化裁治之。唐氏将两病分别论述之余，不仅将两病做了比较归纳，还联系了男子血与水病。唐氏的辨证治疗思想和触类旁通思路对当代治疗妇科崩漏、带下和男科下血、白浊均有深刻的指导意义。随着社会科学、经济的进步和生活环境、节奏的改变，女子崩漏、带下的病因病机变化将更为复杂，故在继承与发扬传统中医学的基础上， 还应有发展进步的态度和灵活开拓的思路来研究崩漏、带下的治疗。