魏仲南运用中医药干预腹膜透析的学术观点与经验*

朱淑瑜，许吓鴁，黄丽丽，吴 强

（1.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003；2.安溪县中医院，福建 泉州 362400）

魏仲南（1954—2018年）主任医师（以下尊称魏老）生前是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、福建省老中医药专家学术经验继承工作指导老师、福建省名老中医、福建中医药大学名老中医，从事肾脏病的中西医结合临床实践近三十年。福建中医药大学附属第二人民医院自1992年始在其带领下开展腹膜透析，至今置管已逾千例，管理的存活患者250余名。魏老尤其推崇腹膜透析，并重视中医药的干预防治。在多年的临床实践中，他积累了大量的临床经验，形成了鲜明的学术观点。笔者有幸师从魏老9年有余，现总结其学术观点及临床经验，介绍如下。

1 腹膜功能为肾阳之体现

“肾者水脏，主津液”（《素问·逆调论篇》），“肾主水液，主要是指肾中精气的气化功能，对于体内津液的输布和排泄，维持津液代谢的平衡，起着极为重要的调节作用”[1]。“阳化气，阴成形”（《素问·阴阳应象大论篇》）。阳气主动，有推动、温煦的功能，故肾的气化功能，主要由肾阳完成。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”（《素问·灵兰秘典论篇》）。膀胱赖于肾阳的气化而开阖有度，小便得以排泄如常。尿毒症患者，肾阳衰微，蒸腾气化无权，故以水道不通，膀胱开阖无权，渐至少尿、无尿。尿失正常排泄，则水湿浊毒内蕴，壅滞三焦，百症由生。基于上述理论，近有学者发表了“肾主泄浊”的新提法[2]，以对应现代医学中肾脏清除毒素的功能。

腹膜透析作为尿毒症的替代治疗方案之一，能部分替代现代医学中肾脏清除水分和毒素的功能。魏老认为，二者分别属中医“肾主水液”“肾主泄浊”的功能，均依赖于肾阳之气化而发挥作用。有专家将腹膜透析归于中医祛邪泄浊法，并称之为“继前后二阴后开辟的三焦的第三通道”[3]，亦为相似观点。

同时魏老提出，当患者尿量减少并开始腹膜透析治疗，此时腹膜逐渐替代中医学的膀胱，与肾形成新的脏腑表里关系。腹膜在肾阳的气化作用下，与肾共司“主水”“开阖”“泄浊”的功能。腹膜功能是肾阳的外在体现。肾阳壮，则气化有权，腹膜功能正常，水分和毒素能通过腹透液有效清除。反之，若肾阳不足，温化失司，水湿不得出，浊毒不得泄，而见超滤减少、毒素清除下降等表现。且阳气易反为腹透液的寒湿之性所耗伤，而日渐衰惫，变生寒湿水饮之难疾。

2 腹透液为阴液，易伤脾肾之阳，注重顾护阳气

魏老认为，腹透患者多久病虚劳，脏腑气血阴阳本弱。腹透液为水湿阴寒之品，长期聚于腹中，易助长阴寒之邪，损耗脾肾阳气。文献研究[4]显示，腹膜透析龄＜24个月，阳虚患者比例达33.54%；≥24个月时，该比例升至45.51%。可见随着腹膜透析龄的增加，阳虚患者的比例也明显增长。故魏老有腹透患者“阳常不足”之论。

临床不难发现，透析早期，患者透析往往较充分，自觉不适症状较少，此阳气尚充也；随着透析龄的增长，阳气渐渐损耗，畏冷、乏力、纳差、尿少、浮肿等脾肾阳虚的症状日渐凸显，腹透的毒素清除及超滤能力也随之下降。此时为了保证透析效果不得不增加透析剂量，而进一步加重阳气亏耗，导致上述症状进一步加重，形成恶性循环。最终患者轻则因寒湿痹阻关节筋脉，见肢体酸楚麻木、关节痹痛，影响患者生存质量；重则因水肿、气喘、咳嗽等水湿寒饮停聚之危重证而退出腹透，甚则危及生命。

魏老指出，治疗腹透患者时，当时刻注重顾护脾肾阳气。早期阳气未惫之时，可佐以平补肾阳之巴戟天、淫羊藿，护脾阳之桂枝、生姜等品，或仿阴中求阳之法，如金匮肾气丸等方，不可过用温燥，以防重阳生火、伤阴。后期阳虚渐重之期，附子、干姜等大辛大热之品常有用武之地。对于已成水湿寒饮停聚而症见水肿、咳喘者，多遣之以真武、四逆、实脾、小青龙等辈，常能收效。

3 腹膜结构变化是血瘀之象，强调活血化瘀

随着透析龄的增加，腹透患者的腹膜结构出现快速变化，表现为腹膜间皮细胞的损伤、脱落，间皮下显微组织增生，腹膜纤维化，新生血管的形成[5]，继而导致腹膜对葡萄糖吸收增快，有效渗透压梯度维持时间缩短，超滤功能下降。魏老认为上述病理生理变化可归为中医血瘀证的特征。文献研究[4,6]发现，血瘀证是腹透患者最常见的实性证候之一，随着透析龄的增长，血瘀证愈显突出。另有研究表明，灯盏花素、丹参、川芎嗪能改善腹透患者的微炎症状态[7-8]，丹参能抑制大鼠腹膜间皮细胞损伤，提高腹膜溶质清除率和超滤量[9-10]。因此魏老强调活血化瘀法应当贯穿于腹透的整个过程，临床中无论患者是否有显性血瘀之症，均可酌加用丹参、川芎、三七等品，以延缓腹膜结构的变化，保护腹膜功能。

4 中医药干预宜早不宜迟

在腹膜透析的中医药干预时机上，魏老秉持“治未病”的理念，提出中医药干预宜早不宜迟的方略。魏老认为，腹膜透析晚期患者，往往腹膜结构损伤严重，难逆转，病情也多复杂危重，此时中医药较难取效。应将干预时机提前到腹膜透析早期，以达到早干预，早获益的效果。早期可酌情应用健脾益肾、温阳活血之品，一方面可保护腹膜，延缓其纤维化及功能减退的进程，另一方面也能减轻患者阳虚血瘀的症状，改善生活质量，延长生存时间。但是对于本就是高/低转运状态的患者，魏老并不建议试图应用中医药干预治疗以改变患者的转运状态，其曾尝试过数十例，效果不佳。

5 推崇中医药综合疗法

临床医生常因为水分控制的需要及经济负担方面的考虑，比较忌讳应用中医药治疗腹膜透析患者。魏老不认同上述观点。他认为，一方面，目前颗粒剂及丸剂等剂型的中药已能很好地解决增加水分负担的弊端；另一方面，中医药常能够有效改善患者的临床症状，从而减少西药的使用及住院的几率，间接减少部分支出，加上政府医保制度的完善，总体上并不会给患者带来更多的经济负担。除此之外，尚有艾灸、穴位贴敷等中医药疗法，简便廉验，无水分负担，患者接受度高，尤其适用于阳虚的患者。常酌情选用足三里、三阴交、中脘、神阙、气海、关元等穴位，可有效改善患者脾肾阳虚的症状。总而言之，正确应用中医药疗法干预腹膜透析患者，利大于弊，值得推崇并广泛应用。

6 转化丸

基于上述对腹膜透析的认识，魏老创制了转化丸，用于腹膜功能减退者，临床处之颇验，现做简单探析。

6.1 方药组成 制附片6 g(先煎久煎），桂枝6 g，干姜6 g，生地黄15 g，姜黄6 g，赤芍9 g，丹参20 g，三七3 g，黄芪20 g，大黄6 g（后下）[11]。

6.2 方药解析 本方是为腹膜功能减退患者而设，制成丸剂后亦可用于腹透早期预防用药，方药化裁自张仲景的真武汤及吴鞠通之升降散。方中附子辛温大热，性善走窜，为通行十二经脉纯阳之药，能散内外上下之真寒，可温五脏六腑之阳虚，是为君药；干姜亦辛温大热，其性偏守，善温中焦而散寒，能回阳通脉以救逆，且可制附子之毒性，是为臣药。二者相须为用，温阳祛寒、回阳救逆之力倍增，所谓“附子无干姜不热”；再佐桂枝，功在温通助阳，助君臣之力。三药合用，共奏温阳化气散寒之效。赤芍、丹参、三七、姜黄、大黄活血以消腹膜之瘀滞；而大黄善通腑泄浊，与姜黄合用，共降壅滞之浊毒，《伤寒瘟疫条辨》谓之：“姜黄、大黄，降阴中之浊阴”。黄芪甘温补中固表，补气可助血行，健脾可助湿化，升阳可助温运，亦为佐药。生地黄，滋阴以求阳，张景岳所谓“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，且能合赤芍以制上诸药之温燥，为使药。全方共奏温阳化气、活血化瘀之功。转化丸，即是取其功在调动命门之火、脾肾阳气，以化气行水，化除体内浊毒，扭转衰竭的腹膜功能之意，故名“转化”。

6.3 方药加减 阳虚甚可酌增姜附桂之量；若兼见阴虚者，或药后现火热象者，去干姜，重用生地黄，酌加麦冬、阿胶等养阴之品，以阴阳并补；血瘀象突出者，重用丹参、赤芍；便秘者，重用大黄，或合用小承气汤；湿浊重见苔厚腻者，可合用平胃散。阴虚火旺、湿热象重者慎用。

7 验案举隅

7.1 验案1[11]患者，女，52岁，2011年5月11日初诊。主诉：维持性腹膜透析6年，负超1周。患者维持性腹膜透析6年，平时腹透方案：1.5%腹透液，2 L/袋，4袋/d，持续不卧床腹膜透析。超滤约1 000 mL/d，无尿，末次评估kt/V（尿素清除指数）1.65（2011年3月9日），无水肿，血压尚可，平日稍觉乏力，余无明显不适。1周前无明显诱因出现严重负超，改为2.5%腹透液未改善，后又改为4.25%留腹3 h，每袋仅能超滤30 mL。刻诊：全身重度浮肿，活动后气喘，腰酸，畏寒；舌淡苔白，脉细弱。西医诊断：慢性肾衰竭 尿毒症期；腹膜超滤衰竭；急性心衰。中医诊断：水肿（阳虚水泛）。建议患者改为血液透析，患者拒绝。遂处方：（1）腹透方案调整为4.25%腹透液，2 L/袋，留腹3 h，4袋/d。（2）中医治以温阳化气，活血泄浊，方用转化丸。组方：黑顺片18 g（先煎久煎），桂枝12 g，干姜9 g，生地黄15 g，姜黄9 g，赤芍15 g，丹参15 g，三七粉3 g（冲服），黄芪20 g，大黄12 g（后下）。5剂，1剂/d，水煎煮2次后，混合汤汁，再煎煮浓缩至100 mL，分早晚餐后1 h各温服50 mL。

2诊：2011年5月21日。患者自觉不适改善，遂于当地按原方再进5剂。前述症状均见明显好转，日超滤逾1 000 mL，双下肢中度浮肿。遂于上方三七粉改为水蛭3 g，丹参减量至9 g。3剂，1剂/d，水煎煮2次后，混合汤汁，再煎煮浓缩至100 mL，分早晚餐后1 h各温服50 mL。

3诊：2011年5月28日。气喘、腰酸、畏寒缓解，双下肢浮肿消退，腹透液已全部改回2.5%，日超滤仍超过1 000 mL。遂嘱其改回1.5%腹透液，4袋/d的持续不卧床腹膜透析方案，超滤如常。随访至2014年，患者仍正常腹膜透析，一般情况良好。

按语：超滤衰竭是患者退出腹膜透析的常见原因之一[12]。随着透析龄的增长，超滤衰竭比例增加[13]。该患者腹透龄6年，无尿，应用4.25%腹透液留腹4 h超滤＜400 mL，符合超滤衰竭诊断[14]。患者超滤衰竭伴明显容量超负荷，是临床建议转为血液透析治疗的指征之一。因患者拒绝血透，故勉强处予4.25%腹透液留腹时间为3 h以期进一步加强超滤，同时予中药汤剂治疗。中医方面，患者重度浮肿、气喘、腰酸、畏寒，舌淡苔白，脉细弱，此为肾阳虚衰，水气凌心之重证。患者久病，脾肾已衰。复因长期接触腹透液阴寒之物，日久阳气损耗。阳失温煦则畏寒；腰为肾腑，肾阳衰惫，腰腑失其温养，故而腰酸；阳不化气则阴聚成形，水湿寒化则凝聚成饮。水饮留溢全身，泛于肌肤则水肿不消，上凌心肺则气逆喘促不宁。

治法当温阳化气以祛水饮，辅以活血泄浊以促浊毒消散。投以转化丸。水为阴邪，得阳则化，方中大剂附子，辅以桂枝、干姜协力共壮脾肾之阳，以消沉阴。佐以黄芪助阳化气，丹参、姜黄、赤芍、三七、水蛭活血化瘀，降浊泄毒。使以生地黄制上诸药之温燥，以防伤阴。此方仿自真武汤，但不用苓术之淡渗利水之品，魏老认为“尿毒症无尿者，淡渗之品无以取功”，故弃之不用。2诊时，腹透超滤明显增加，水肿、腰酸、畏寒亦见改善。此乃阳气复则水饮得化，气血畅则瘀滞得消，气化功能恢复，则超滤增加，水肿乃减。方证相符，故能效如桴鼓。此时邪气大去，正气渐复，当乘胜追击，续予前方易三七为水蛭，减丹参量，续进3剂。魏老认为破血逐瘀之品不可一药久用，易“耐药”影响效果，故此类药物多交替使用以保证药效，如三七、水蛭、三棱、莪术之类。3诊时，患者诸症已消，邪去正复而愈，故停服汤药，仅调整腹透方案而收功。

7.2 验案2患者，女，65岁，2015年12月7日入院（初诊）。主诉：腹膜透析4年余，反复呕吐半月余。患者4年前被诊断为“糖尿病肾病5期，慢性肾脏病5期”，开始维持性腹膜透析治疗，平时腹膜透析方案：1.5%腹透液，2 L/袋，1袋/d（留腹4 h）；2.5%腹透液，2 L/袋，3袋/d（留腹3 h），采用间歇性腹膜透析方式。超滤约1 000 mL/d，无尿，末次评估kt/V1.53（2015年10月22日），双下肢轻度水肿。平日自觉稍乏力，纳差，稍畏寒，余无特殊不适。半月余前开始出现恶心，呕吐，药食不下，口吐清涎，乏力、畏寒加剧，腹透超滤减少至200～400 mL，浮肿加剧，体重增加3 kg。既往糖尿病病史十余年，近期应用“诺和锐特充”（门冬胰岛素注射液），三餐分别皮下注射12、7、8 u，自诉血糖控制尚可。高血压病病史十余年，近期血压波动于110～120/40～60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），已停用降压药。刻诊：患者精神萎靡，倦怠嗜睡，腰骶部及双下肢中度浮肿；舌淡有齿痕苔薄白而滑，脉沉细迟。辅助检查：血钾4.0 mmol/L，血钙2.23 mmol/L，血浆白蛋白27 g/L，血红蛋白79 g/L，评估Kt/V1.56。西医诊断：慢性肾衰竭尿毒症期；2型糖尿病性肾病；肾性贫血；低蛋白血症；呕吐待查（糖尿病胃轻瘫？）；2型糖尿病；高血压病。中医诊断：慢性肾衰病（脾肾阳虚，水停中焦）。治疗方案：（1）腹透方案调整为2.5%，2 L/袋，4袋/d（留腹3 h）；多潘立酮片，口服，10 mg/次，3次/d；甲钴胺，肌注，500 μg/次，每周3次；促红素，皮下注射，10 000 u/次，每周1次；门冬胰岛素注射液，三餐分别皮下注射12、7、8 u。（2）中医治以温中祛饮，降逆止呕，方用丁萸理中汤加减。组方：丁香3 g，吴茱萸3 g，姜半夏12 g，生姜15 g，人参9 g，白术12 g，炙甘草6 g。3剂，颗粒剂，1剂/d，分早晚餐后1 h温水冲服。但患者服中药则呕吐加剧，未坚持服用。

2诊：2015年12月10日。上述方案治疗3 d，超滤增加至400～600 mL，前述症状未见明显改善。遂予人血白蛋白10 g静滴，并予艾条灸中脘、足三里（双）、气海、关元，每个穴位10～15 min，1次/d。西医药维持初诊治疗方案。

3诊：2015年12月11日。患者自觉周身稍温暖。治疗同2诊。

4诊：2015年12月13日。患者欲食稀粥，精神改善，腹透超滤增加至600～800 mL，浮肿稍减轻。嘱其前中药方少少饮之。其余治疗同2诊。

5诊：2015年12月15日。患者诸症明显改善，超滤增至1000 mL左右。予上方续进3剂，颗粒剂，1剂/d，分早晚餐后1 h温水冲服。患者已饮食如常，遂停用多潘立酮，腹透方案调整至平时方案，余维持初诊治疗方案。

2015年12 月18 日出院。出院后仍常自灸双侧足三里、气海、关元等穴。随访至2017年，患者仍正常腹透，方案调整至1.5%腹透液，2 L/袋，2袋/d（留腹4 h）。

按语：腹透患者久病，阳气多已不足，腹透液常居腹中，益耗阳气。冬日天气阴寒，内外交迫，腹透患者易发为寒湿水饮之证。该患者平日已见乏力畏寒等命门火衰之象，入冬则阴寒益甚，阳为阴制，神机不振，乃见萎靡嗜睡；阳不制水，则水饮内生，停聚中焦，寒气上逆则见呕吐，口吐清涎；泛溢肌肤，则肢体浮肿。脾肾阳衰，温运化气失职，水聚不出，故腹透液超滤减少。

治法无外扶阳以祛阴水，但患者呕剧而药食难下，故改用艾灸中脘、足三里以暖脾和胃以消寒饮，灸气海、关元温肾壮阳以散阴邪。脾阳振则寒饮化，气冲止则胃气和；肾阳壮则气化彰，水湿去则浮肿消。理法相符则能随手应验，故灸之3 d而能进食，超滤增多。待胃气稍和，再少少予丁萸理中汤以直取中焦阴寒之地，方中丁香、吴茱萸辛温归脾胃，功擅温中化饮，降逆止呕，共为君药，但福州地处湿热之地，不宜量大久用，以免助化湿热；姜半夏辛温功擅燥湿降逆，生姜辛温，为“呕家圣药”，二者合用，为止呕名方小半夏汤，共助君药以温中祛饮，降逆止呕。佐以人参、白术健脾益气，以扶土制水，求之于本。使以炙甘草调和诸药，缓和辛温之性，并佐参术共扶脾土。诸药相合，共奏温中化饮、降逆止呕之功。

该例方证相应，灸药并用，取得速效。灸药二法，临床上可优势互补，增强疗效，在腹透患者的治疗中有较大的意义，值得推广。其中灸法简便易行，切实有效，同样适合腹透属气虚、阳虚患者的预防保健之用。临床中多嘱患者入冬前灸其足三里，可助阳防寒，提高免疫力，以减少腹透并发症发生率。

8 结 语

魏老生前致力于发展腹膜透析，潜心实践中医药的治疗干预，遗留下大量宝贵的临床经验和学术观点。其创造性提出腹膜功能为肾阳之体现的理论观点，总结了腹透患者“阳常不足”“多瘀”的病理生理特点，临床擅用温阳活血法，并创制了转化丸用于治疗腹透溶质清除及超滤功能下降，推崇艾灸、穴位贴敷等简便廉验的中医疗法，同时提出中医药干预宜早不宜迟，防先于治的“治未病”理念。魏老构建了一套完善的集理法方药及防治策略的中医方案，对临床有较大的指导意义，值得借鉴。必须得指出的是，腹透患者亦不乏阴虚火旺、气阴两虚者[15]，临床切不可妄投之温阳，仍应仔细辨清证候，随证施治，方能不致灾祸。