乳腺癌内乳前哨淋巴结转移临床特点研究①

林 晶，孙邦旭，杜 江，钟 红

（新疆医科大学附属肿瘤医院乳腺头颈外科，乌鲁木齐830011）

乳腺癌是我国女性发病率第1位的恶性肿瘤，其发病率呈逐年上升趋势，随着精准医学的发展，对乳腺癌腋窝淋巴结的处理已经发展到个体化水平[1]。评估乳腺癌区域淋巴结状况，不仅可为患者提供精准分期，还可以指导个体化的治疗[2-3]。乳腺癌内乳淋巴结状态影响乳腺癌临床病理分期，内乳淋巴结大部分位于胸骨旁1～3肋间隙前端，通常为3～7枚，核磁共振检查及超声等检查只能发现肿瘤直径大于5 mm的肿大淋巴结，而小于5 mm的淋巴结通过影像学很难发现。内乳前哨淋巴结（internal mammary-sentinel lymph node,IM-SLN）是仅次于腋窝淋巴结的转移途径，对乳腺癌腋窝前哨淋巴结（axillary sentinel lymph node，ASLN）已规范，但对IM-SLN的处理尚未形成规范。本研究通过99mTc硫胶体联合亚甲蓝示踪进行内乳区前哨淋巴结活检术，回顾性分析IM-SLN阳性病例的临床特点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2020年7月新疆医科大学附属肿瘤医院乳腺头颈外科收治的乳腺癌患者246例为研究对象，入组患者均为女性，年龄34～72岁，平均年龄（50.3±2.1）岁，病程3～18个月，平均病程（6.2±1.1）个月，本次研究以获得新疆医科大学附属肿瘤医院伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准[4]纳入标准：（1）入组患者均经病理学确诊为原发性浸润性乳腺癌；（2）均排除远处转移；（3）影像学检查未发现腋窝淋巴结肿大；（4）原发肿瘤直径≥5 cm；（5）患者对于本次研究知情并同意。排除标准：（1）患者存在炎性乳腺癌；（2）患者正在接受新辅助化疗治疗或曾接收新辅助化疗治疗；（3）患者既往存在腋窝手术史；（4）在对患者进行碘过敏试验时显示为阳性；（5）患者存在精神障碍或沟通障碍。

1.3 材料99mTc硫胶体注射液由我院核医学科配制，99mTc硫胶体（北京师宏药业研究院，批号180815）；亚甲蓝注射液（济川药业集团有限公司，批号H32024827）；Neo2000型伽马射线探测仪（美国Neoprobe Corproration公司）；ToshibaGCA901AHG型单光子发射计算机化断层显像仪（日本东芝集团中国分公司）。

1.4 方法

1.4.1 核素示踪剂的制备及注射方法 将硫胶体与99mTc进行充分混合，煮沸5～10 min进行标记，对硫胶体直径进行控制，采用220 nm滤膜过滤。患者进行活检术操作前3～24 h，将99mTc标记的硫胶体（0.5～1.2 mCi的放射性强度）0.4～1.5 mL注射入患者乳腺6点和12点位置的腺体实质内，注射点位置与瘤体距离在2～4 cm。

1.4.2 亚甲蓝标记方法 对接收乳腺癌前哨淋巴结活检术患者进行麻醉后，在乳晕区皮下及瘤体表面皮下进行亚甲蓝注射，注射剂量为2 mL，在完成亚甲蓝注射10 min后，为患者进行常规手术操作。

1.4.3 乳腺癌前哨淋巴结活检方法 结合术前淋巴显像以及术中γ探测仪定位情况，采用经肋间行乳腺癌内乳区淋巴结手术，先对患者进行乳房常规手术，水平撑开胸大肌与胸骨旁相应肋间，将肋间肌充分暴露，对于放射性强度使用γ探测仪进行探测，对于内乳区放射性浓集的淋巴结进行检查和切除，切除区域的放射轻度应当高于最高前哨淋巴结放射性强度的10%，标记为核素法检出，同时结合亚甲蓝蓝染点对穿越胸肌淋巴结和内乳淋巴结进行寻找，标记为染料检出的乳腺癌前哨淋巴结，对同时具有核素及亚甲蓝双标记的淋巴结标记为联合前哨淋巴结阳性，所有组织均送病理检查。

1.5 观察指标 对筛查出IM-SLN有转移的患者记录年龄、肿瘤直径（长径）、肿瘤位置、分子分型以及病理类型、ASLN转移数目等。

1.6 统计学处理 采用SPSS 21.0软件进行统计分析，计数资料以例（%）表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 IM-SLN转移患者临床特点 246例患者中32例IM-SLN显像，显像率为13.01%。IM-SLN显像阳性与阴性之间，患者肿瘤位置、肿瘤直径、腋窝前哨淋巴结转移数目差异有统计学意义（P＜0.05），患者年龄和分子分型差异无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 IM-SLN转移临床资料/例（%）

2.2 肿瘤直径、位置、ASLN转移状况与IM-SLN转移率的关系 246例患者中IM-SLN转移32例，转移率为13.01%（32/246），其中ASLN转移数目≥4枚时，转移率最高为8.13%（20/246）；当肿瘤直径≥2cm时，IM-SLN转移率为12.20%（30/246）。IM-SLN转移率与肿瘤直径、ASLN转移数目有关，ASLN转移数目越多，IM-SLN转移率越高，不同肿瘤位置中，位于内侧较位于外侧和乳晕区的IM-SLN转移率高,肿瘤直径主要为≥2 cm，见表2、3。

表2不同ASLN转移数/不同肿瘤位置患者的IM-SLN转移情况

表3不同肿瘤直径/不同ASLN转移数患者的IM-SLN转移情况

3 讨论

循证医学Ⅰ级证据证实ASLN可准确反映乳腺癌患者的腋窝淋巴结状况，ASLN阴性已替代腋窝淋巴结清扫成为早期乳腺癌患者的标准治疗模式。内乳区淋巴结是仅次于腋窝淋巴结的转移途径,由于内乳区淋巴仅有15%～20%的乳腺淋巴回流,故转移率往往较低故，临床上往往对IMLN的转移和复发较为忽视[5]。对内乳淋巴结有转移或高危转移患者，术后给予内乳区放射治疗对心脏有一定的毒性作用[6-7]，准确的选择内乳区放射治疗适应症尤为重要，无内乳淋巴结病理评估会导致一定程度的治疗不足或过度治疗都将影响患者生存率[8]。目前常用的前哨淋巴结显像方法包括核素显像、染色显像以及核素联染色显像，通过肋间前哨淋巴结活检微创手术，寻找内乳区淋巴结。有研究显示内乳淋巴结阳性是乳腺癌患者预后不良的独立危险因素[9]。

本研究采用99mTc硫胶体联合亚甲蓝联合示踪进行内乳区前哨淋巴结活检（IM-SLNB），手术操作利用双极消融电凝在肋间进行分离止血,未出现一例严重并发症,文献报道有出血及胸膜损伤风险性，但是认为内乳淋巴结活检术在技术熟练掌握后，配合双极消融电极使用，能够避免并发症的产生，是安全有效的。本研究发现32例内乳淋巴结有转移患者，内乳转移率为13.01%（32/246）,多为1枚淋巴结转移，本研究同孙邦旭等[10]前期选择示踪剂亚甲蓝对内乳淋巴结示踪显影率大致一致。从本组32例内乳淋巴结阳性患者初步分析。有研究表明腋窝淋巴结阳性≥4枚、T3及肿瘤位于肿瘤内侧或中央区是内乳淋巴结转移的高危因素[11-15]。

本研究经乳晕周围皮下注射蓝染料联合乳腺组织内注射核素，采用术前淋巴显像以及术中γ探测仪定位，对于乳腺癌患者的腋窝和内乳SLN的检出能取得令人满意的结果。本研究为IM-SLNB的临床实操、确定乳腺癌内乳淋巴结转移状况提供了较好的临床依据。