三维超声对乳腺癌腋窝淋巴结状态的评估

叶倩 闫朝岐

乳腺癌(breast cancer，BC)是女性中常见的恶性肿瘤之一，随着生活模式和生存环境的改变，我国女性BC的发病率有逐年增高趋势[1]。尽管诊疗水平不断提高、治疗措施不断改进，但死亡率仍未得到有效控制，35岁以下病人死亡风险随年龄降低而增加[2]。随着医学的不断发展，腋窝超声的准确性越来越高，越来越多的临床工作者依靠腋窝超声来评估BC病人腋窝淋巴结的状态，从而做出医疗决策，依靠超声结果甚至可以避免不必要的腋窝淋巴结清扫，减少病人的痛苦及术后并发症[3]。关于腋窝超声检查，其不可控因素较多。关于腋窝超声在评估BC病人腋窝淋巴结状态准确性有待进一步研究。

一、BC病人腋窝淋巴结状态对治疗决策的影响

EORTC，10981-22023AMAROS试验结果表明，前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)阳性的BC病人，需要进行腋窝淋巴结清扫术[4]。尽管腋窝淋巴结清扫术可提供有效的区域控制，但它仍具有较大的不良反应。对于SLN活检阳性的病人，可以考虑腋窝放疗替代腋窝淋巴结清扫。更新的随访数据进一步表明，相比于腋窝淋巴结清扫，腋窝放疗组病人的生活质量更好，并发症更少，且淋巴水肿的发生率显著降低。

2018年，BC和SLN微转移病人的腋窝淋巴结清扫与非腋窝淋巴结清扫术(IBCSG23-01)结果表明，对于早期BC病人，如果SLN中的肿瘤负荷很小或中等，则不进行腋窝淋巴结清扫[5]。美国外科医师学会于2014年对SLN指南进行了修改，当术中只发现一个阴性的SLN，但术前评估阳性时，可考虑对腋窝淋巴结扩大切除做进一步探查；而术中发现SLN为阳性，但腋窝术前评估阴性时，对于保乳病人可免于行腋窝淋巴结清扫[6]。

BC病人腋窝淋巴结的状态不同，则治疗决策也大不相同。准确判断BC病人腋窝淋巴结状态对病人的治疗及预后有重要意义。

二、超声评估BC腋窝淋巴结状态的诊断指标

1.淋巴结的大小:病人保持平卧位，患侧手臂上举，充分暴露腋窝，使用小器官彩色多普勒超声成像仪，设置探头频率为8～9 MHZ，采用直接扫查法，仔细检查腋窝淋巴结是否肿大，淋巴结大小等。临床上发现肿大的淋巴结也可能由炎性反应性增生所致，而正常大小的淋巴结也可能受到肿瘤的浸润。单纯依靠淋巴结的大小作为诊断标准，对良恶性淋巴结的诊断敏感度和特异度均不高[7]。

2.纵横比(L/T):超声检查淋巴结纵横比(longitudial-transeverse，L/T)可较为直观地反映肿瘤侵犯淋巴结的程度[8]。腋窝正常淋巴结呈椭圆形，直径多在0.5 cm以内，淋巴结形态随着受累范围扩大而增大、变圆，L/T降低，二维灰阶超声诊断转移性淋巴结以L/T<2作为诊断标准[9]，比值越小，诊断意义越大。多数研究将该指标与其他形态指标结合分析，以得到更加准确的诊断结果。

3.皮质形态:超声检查对良恶(转移)性淋巴结肿大有极高的特异性。BC病人肿瘤细胞浸润的淋巴结首先累及淋巴结皮质，表现为皮质局限性增厚，边界模糊，中心髓质回声区不清或消失，皮质区异常回声增多。Mainiero等[10]研究226个淋巴结以皮质增厚3.0 mm为界值，灵敏度、特异度分别为85%、75%；Ewing的研究则将皮质增厚3.5 mm作为判断淋巴结腋窝的界值。根据上述各项研究，癌细胞的入侵程度不同，则皮质的表现程度也大不相同。

4.淋巴结门结构:当BC发生腋窝淋巴结转移时，首先出现异常的是SLN，这是BC发生淋巴结转移所必经的第一站淋巴结[11]。在BC的早期，SLN的大小和结构并没有显著的改变，但随着癌细胞的不断浸润，淋巴结原有的结构逐渐被破坏，导致正常的淋巴结门结构偏心或消失。淋巴结门强回声消失或偏移，是肿瘤细胞破坏淋巴结的晚期表现。由于淋巴结门结构的消失出现在BC发生腋窝淋巴结转移的晚期。因此，不能依靠此项指标来识别早期有转移征象的BC。

5.血流状态:有学者将淋巴结血流类型分为淋巴结门型、中央型、边缘型和混合型等类型，这主要与癌细胞生长过程中诱导肿瘤新生血管形成，导致淋巴结内血管的数量、形态、空间分布以及灌注功能的改变有关，可考虑将阻力>0.6作为诊断恶性淋巴结的重要参考指标之一。但彩色多普勒超声检查受限于仪器、操作者以及淋巴结深度的影响，显示的结果可能会有差异。血流信号杂乱、阻力增高，这些对诊断BC腋窝淋巴结转移具有重要的价值。

三、超声诊断BC病人腋窝淋巴结状态准确性的发展

2016年，Verheuvel的研究表明，由超声引导的淋巴结活检(ultrasound-guided lymph node biopsy，UGLNB)确定的阳性腋窝淋巴结，是淋巴结进一步广泛转移的最重要原因[12]。因此，应重新考虑超声对腋窝分期的作用。另有研究表明，淋巴结转移负荷和肿瘤生物学改变了超声对原发BC术前SLN分期的准确性[13]。腋窝超声在低危风险BC病人中的临床应用值得进一步评估，因为其准确性随着淋巴结转移负担而降低。

超声评价腋窝淋巴结分期直接、无创，越来越多地应用于浸润性BC病人的术前分期，为新辅助或直接进行手术提供指导[14]。2016年，一项名为比较SLN结活检与临床T1-T2 N0 BC且腋窝超声正常的病人没有进一步腋窝分期的随机对照试验成功完成[15]，得出的结论提供了支持腋窝超声排除腋窝临床上重大疾病的前瞻性证据。

近年来，随着乳腺高频超声和彩超成像技术的发展和不断创新，超声造影在浅表淋巴结检查的临床应用飞速发展。超声造影对BC腋窝淋巴结转移的鉴别有重要意义。超声造影可以显示组织或病灶的微血管变化，这一点弥补普通彩色多普勒血流超声的缺点。

四、小结

超声作为一种简便、直接、非侵入性检查方法，在BC病人术前腋窝淋巴结状态的评估中发挥巨大作用，既可为临床工作者提供医疗决策的诊断依据，又可为病人的预后提供重要依据。目前，多项研究表明，腋窝超声对BC病人腋窝淋巴结的评估具有非常重要的价值，由于易受各种因素的影响如超声医师的工作经验、超声仪器的分辨率、BC病人原发肿瘤的大小及浸润程度、病人的生活环境及生活习惯等，评估的准确性有待进一步研究及提高。相信不久的将来，腋窝超声在评估BC病人腋窝淋巴结状态方面的准确性将得到极大的提高，使更多的BC病人从中获益。