腹膜后恶性苗勒氏管混合瘤一例

程骞 叶盛威

病人，28岁，女性。因发现右下腹肿块1周于外院诊断为腹膜后肿瘤，行腹膜后肿瘤切除术，术后病理检查提示癌肉瘤，考虑恶性苗勒氏管混合瘤。病人于2018年3月入院。既往体健，否认肿瘤家族史，月经史无异常。婚育史：孕1产1。体格检查：腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，全身浅表淋巴结未触及肿大。腹部CT检查提示右侧髂血管区多发结节，糖链抗原(CA)125为65.3 U/ml(参考值<35 U/ml),CA19-9为7.82 U/ml(参考值<37 U/ml)。行剖腹探查，术中右下腹探及质硬肿瘤，大小约5 cm×3 cm×3 cm，与盲肠、右侧附件及腰大肌关系密切，完整切除肿瘤、右半结肠、右侧附件、部分大网膜及部分腰大肌。术后病理检查示低分化腺癌，部分肉瘤成分，肿瘤累及腰大肌及结肠浆膜面，大网膜、右侧附件及肠系膜均未见肿瘤。6枚肠系膜淋巴结未见肿瘤转移。免疫组化：CK7(灶+)，PCK(+)，Vimentin(+)，PAX-8(+)，p53(+)，Villin(部分+)，CK20(灶+)。术后予多西他赛、洛铂及顺铂分别行3次腹腔热灌注化疗，恢复顺利后出院。术后1个月开始行TP方案(紫杉醇联合顺铂)化疗4周期，后因个人因素停止化疗。随后每月定期复查，至术后10个月时未见肿瘤复发、转移。

讨论恶性苗勒氏管混合瘤(MMMT)常见于绝经后女性，多发生于卵巢、子宫，少见于生殖器官外[1]，腹膜后MMMT则极为罕见，目前仅有7篇报道。MMMT的发病机制有几种推测：独立的上皮癌与间质肉瘤由于某些原因结合形成肿瘤，即碰撞假说；两种成分起源于共同的干细胞，趋异性分化后组成肿瘤，即组合假说；肿瘤中的癌成分部分转化为肉瘤，即转化假说。多数学者支持后两种假说，认为绝大部分MMMT为单克隆起源，碰撞假说仅在极少情况下发生[2]。MMMT的发病危险因素与子宫内膜癌相似，如肥胖、未产妇及外源性雌激素等[3]。也有学者认为，子宫内膜异位症、放射性暴露史和他莫昔芬治疗史与MMMT发病可能相关。MMMT预后极差，不论首诊时分期如何，大多数病情迅速进展并最终死亡。影响MMMT预后的因素有初次手术彻底性、肿瘤分期、年龄等，首次术后的残余肿瘤量和术后辅助治疗是重要的独立预后因素[3]。

腹膜后MMMT常无特异性临床症状，多因腹痛或发现腹部肿物就诊，CT及MRI等影像学检查对MMMT的术前诊断作用有限，主要用于判断肿瘤与毗邻组织脏器的关系。MMMT术前CA125和CA19-9不同程度升高，而切除肿瘤后随即下降[4]。CA125可用于MMMT治疗后随访监测，术后CA125水平升高预示着预后不佳[3]。病理学检查可发现肿瘤含有上皮性癌成分和间叶性肉瘤成分，但两种成分病理形态复杂多样。免疫组化结果有助于明确诊断。PAX-8几乎在所有苗勒氏管肿瘤中表达，是一种高敏感性、高特异性的标志物[5]。

外科手术是主要治疗手段，特别是对于早期肿瘤，根治性手术对预后有重要作用，中晚期病人可考虑减瘤手术联合辅助治疗。Tanner等[6]在一项44例子宫MMMT患者的回顾性研究中发现，根治性切除术后与术后肿瘤残留病人的中位总生存期分别为52.3个月和8.6个月。彻底的手术切除及术后辅助治疗能提高MMMT病人的生存期，尤其是中晚期病人。腹膜后肿瘤手术难度较大，R0切除率约50%～67%，加之MMMT侵袭性极强，因此在根治性手术或减瘤手术的基础上，腹膜后MMMT病人均应接受辅助治疗，但最佳的辅助治疗方式仍有争论。Shintaku等[4]尝试予卡铂行术中腹腔灌注化疗，这可能也是一种值得研究的治疗手段。Ko等[7]报道1例腹膜MMMT病人经过手术、术后化疗及放疗，生存时间长达60个月，我们认为辅助放疗联合化疗可能更适用于减瘤术后肿瘤局部残留的病人。另外，也有学者研究靶向治疗效果，如甲磺酸伊马替尼、索拉非尼、帕唑帕尼等，但结果并不理想[3]。

腹膜后恶性苗勒氏管混合瘤是一种罕见的高侵袭性肿瘤，准确诊断依赖于病理检查和免疫组化技术。影像学检查发现女性腹膜后肿瘤时，应考虑到本病的可能性。CA125可能是一个指示疾病发展和预后预测的重要指标。手术是最主要的治疗方式，根治性手术和减瘤手术均有其重要性。辅助放化疗是较为有效的手段，使用异环磷酰胺联合铂类或紫杉醇，或紫杉醇联合铂类的化疗方案缓解率较高，腹腔热灌注化疗可能是一种值得进一步研究的治疗手段。