心房颤动合并射血分数保留型心力衰竭的临床特点及复律治疗价值

赵 平，李 冰，郭树领，郭明栓

心房颤动(atrial fibrillation，AF)为临床常见的持续性心律失常类型。有文献报道，心房颤动发病率随年龄增长而增加，同时具有高致残率和致死率[1]。心室率增快为心房颤动病人主要临床表现，心室率与心功能状态密切相关[2]。心脏功能较差的心房颤动病人常可因心室率过快导致心排血量急剧降低引起组织器官灌注不足和急性淤血综合征，出现心力衰竭(heart failure，HF)[3]。心房颤动可引起心肌电生理变化及结构变化，有研究表明，心力衰竭病人心房颤动发生率较高[4]。因此，心房颤动与心力衰竭多同时存在，相互促进，互为因果。临床上，心房颤动治疗以抗心律失常、控制心室率及抗凝为主。射频消融术是目前抗心律失常一线治疗方法，大量临床研究证实，其在维持心房颤动病人窦性心律方面较药物复律具有显著优越性[5]。射血分数保留型心力衰竭(heart failure withpreserve ejection fraction，HFpEF)以左心室增厚为主要病理特征，病人多未出现左心室扩张。有文献报道，心房颤动病人中HFpEF类型占50%以上[6]。目前，HFpEF还未有明确有效的治疗方法，同时其预后差且具有高死亡率，成为目前心脏领域研究热点。本研究旨在探讨心房颤动合并HFpEF临床特点，同时评估射频消融手术的治疗价值，为临床诊断和治疗提供更多理论参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2016年3月—2018年2月在许昌市中心医院心内科就诊的200例心房颤动病人作为研究对象。纳入标准：①80岁以下；②符合心房颤动诊断标准且为阵发性心房颤动者[7]；③未经过相关抗心律失常治疗者；④同意进行射频消融手术且符合相关要求者；⑤纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅳ级者；⑥左心房内径(left atrial diameter，LAD)≤40 mm，左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)≤55 mm者。排除标准：①合并甲状腺功能亢进、严重肝肾功能不全、肺动脉高压、癌症者；②合并瓣膜病、扩张型心肌病、严重左心功能不全等器质性心脏病者；③妊娠或哺乳期妇女；④有射频消融手术史者；⑤预期寿命不超过2年者。200例病人中，男117例，女83例，年龄45～80(75.58±4.36)岁。将研究对象分为无心力衰竭组、HFpEF组、射血分数降低型心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)组、射血分数中间型心力衰竭(heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF)组。所有研究对象均签署知情同意书，本研究经医院伦理协会批准。

1.2 诊断标准 HFrEF：有心力衰竭的症状和(或)体征；左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)<40%。HFmrEF：有心力衰竭的症状和(或)体征，LVEF 40%～49%，脑利钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)升高且符合以下至少1条：①左心室肥厚和(或)左心房扩大；②心脏舒张功能异常。HFpEF：有心力衰竭的症状和(或)体征，LVEF≥50%，BNP升高且符合以下至少1条：①左心室肥厚和(或)左心房扩大；②心脏舒张功能异常[8]。

1.3 方法 HFpEF组病人进行射频消融术。①术前准备：术前3周口服华法林钠片(上海信谊药厂有限公司生产，国药准字H31022123)，起始剂量5 mg/d，后以国际标准化比值(international normalized ratio，INR)调整剂量，保持国际标准化比值(INR)在2.0～3.0；术前3 d改为低分子量肝素钠注射液(齐鲁制药有限公司生产，国药准字H20000096)，皮下注射，每日2次，术前12 h停用；完善心脏超声、血凝常规、血常规、甲功5项、心电图等相关辅助检查，排除手术禁忌，向病人及家属交代手术风险，签署手术知情同意书。②手术过程：病人取平卧位，消毒双侧锁骨上下区及双侧腹股沟区皮肤后铺无菌单，以1%盐酸利多卡因注射液(国药集团容生制药有限公司生产，国药准字H20043676)局部麻醉；穿刺左锁骨下静脉，置6 F鞘后沿鞘送冠状窦电极至冠状窦内；穿刺右股静脉，送8.5 F鞘至上腔静脉，沿鞘送房间隔穿刺针至卵圆孔；穿刺房间隔，将房间隔穿刺鞘(SWARTZ)送至左心房，应用SWARTZ鞘行肺静脉造影，沿鞘送Pentaray标测电极至左心房；在心律失常三维标测系统(CARTO3)指导下建立左房模型，应用压力感知消融导管消融；调整能量35 W，温度43 ℃，生理盐水灌注量17 mL/min，分别行双侧肺静脉前庭电隔离，心房顶部线及二尖瓣、三尖瓣峡部线消融，结束为各消融线达到双向电阻滞，肺静脉电位完全消失或间断出现但心房活动无关；观察30 min，送Pentaray电极至右上肺静脉、右下肺静脉、左上肺静脉、左下肺静脉，无肺静脉电位传出，达到双向电隔离；根据情况行电复律及其他部位消融；术中持续静脉输注肝素(100 U/kg)，手术过程每小时追加1 000 U。③术后处理：监测生命体征，局部加压制动6 h，避免双下肢剧烈活动；低分子肝素与华法林桥接使用，华法林起效后停用低分子肝素，维持INR在2.0～3.0，定期复查INR调整华法林用量；术后口服盐酸胺碘酮片(杭州赛诺菲制药有限公司生产，国药准字H19993254)，600 mg/d，10 d后改为400 mg/d，再10 d后改为200 mg/d，连服3个月；术后3个月、6个月复查心脏超声及心电图，此后每半年复查1次。

1.4 观察指标 分析4组一般资料、生化指标及超声心动图指标，比较HFpEF组术前和术后6个月各指标变化，观察随访期间HFpEF组病人康复情况。

1.4.1 一般资料 收集病人一般资料，包括年龄、性别、病程。依据国际标准法测量病人心率、身高、体重、血压等基础指标，计算体质指数(body mass index，BMI)，BMI=体重(kg)/身高(m2)。利用NYHA心功能分级判断病人心功能情况。

1.4.2 血生化指标 采集病人空腹肘静脉血，离心(3 500 r/min)处理8 min，分别取血清和血浆标本置于-80 ℃冰箱中保存待用。利用全自动生化分析仪(美国BECKMAN公司生产，型号AU5800)测定血浆总胆固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)及血清血红蛋白(hemoglobin，Hb)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)水平。按照脑利钠肽检测试剂盒(电化学发光法，上海罗氏诊断产品有限公司生产)和N末端脑利钠肽前体(N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP)检测试剂盒(上海罗氏诊断产品有限公司生产)说明书操作，利用全自动电化学发光免疫分析仪(上海罗氏诊断产品有限公司生产，型号E170)测定血浆BNP和NT-proBNP水平。

1.4.3 超声心动图指标 使用美国GE公司生产的Vivid7型全数字彩色多普勒超声诊断仪，具体步骤：取平卧位或左侧卧位，探头置于胸骨左缘第3或第4肋间，频率调至2.5 MHz，从心底部扫查到心尖部，左心室腔扩张到最大时沿左心室内膜勾画出心室腔形态，再在左心室收缩到最小时勾画出心室形态，于心尖左室标准两腔切面上进行相同步骤；仪器自动计算出LAD、左房容积指数(left atrial volume index，LAVI)、LVEDD、LVEF。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行数据分析。正态分布定量资料用均数±标准差(x±s)表示，组内比较采用配对t检验，两组间比较采用独立样本t检验，多组比较采用SNK-q检验。偏态分布定量资料用中位数(四分位间距)表示，两组间比较采用U检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis检验。定性资料用率(%)表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组一般资料比较 4组病程和舒张压比较差异无统计学意义(P>0.05)；与无心力衰竭组比较，HFpEF组女性及心功能Ⅲ级、Ⅳ级比例升高，年龄增大，BMI升高，心率降低，收缩压升高(P均<0.05)；与HFrEF组比较，HFpEF组女性和心功能Ⅱ级、Ⅲ级比例升高，心功能Ⅳ级比例降低，年龄增大，BMI升高，心率降低，收缩压升高(P均<0.05)；与HFmrEF组比较，HFpEF组女性和心功能Ⅱ级比例升高，BMI升高，心率降低，收缩压升高(P<0.05)。详见表1。

2.2 各组生化指标比较 与无心力衰竭组比较，HFpEF组HDL-C水平降低，BNP、NT-proBNP、TC、Hcy水平升高(P均<0.05)；与HFrEF组比较，HFpEF组HDL-C水平降低，BNP、NT-proBNP、TC、Hcy水平升高(P均<0.05)；与HFmrEF组比较，HFpEF组HDL-C水平降低，BNP、NT-proBNP、TC、Hcy水平升高(P<0.05)。详见表2。

表2 4组生化指标比较

2.3 4组超声心动图指标比较 与无心力衰竭组比较，HFpEF组LAD和LVEDD减小，LAVI和LVEF增大(P均<0.05)；与HFrEF组比较，HFpEF组LAD和LVEDD减小，LAVI和LVEF增大(P均<0.05)；与HFmrEF组比较，HFpEF组LAD和LVEDD减小，LAVI和LVEF增大(P均<0.05)。详见表3。

表3 4组超声心动图指标比较 (x±s)

2.4 HFpEF组病人治疗前后各指标变化 与术前比较，术后6个月HFpEF组收缩压降低，心率增大，HDL-C水平升高，BNP、NT-proBNP、Hcy、TC水平降低，LVEDD减小，LVEF增大(P<0.05)。详见表4。

表4 HFpEF组治疗前后各指标变化 (n=76)

2.5 HFpEF组出院随访情况 术后对HFpEF组病人随访1年，平均随访时间为(8.69±3.38)个月。随访期间HFpEF组病人心房颤动复发15例(19.74%)，因心力衰竭再入院14例(18.42%)，心源性死亡5例(6.58%)，非心源性死亡13例(17.11%)，脑卒中6例(7.89%)。

3 讨 论

有研究表明，全球心房颤动人数估计为3 350万人，我国心房颤动人数约为800万人，患病率约0.77%[9]。心力衰竭是各种心脏疾病的严重表现和晚期阶段，具有高死亡率和再住院率[10]。有研究表明，心房颤动病人由于心房电活动紊乱可引起心房无规律颤动丧失泵血功能，同时增快的心室率可缩短心室充盈时间，导致舒张功能障碍，使房室失同步，加重心功能不全，严重者可诱发心力衰竭[11]。抗心律失常为心房颤动病人常规治疗方法之一，但抗心律失常药物具有负性肌力作用，可加重心功能不全，诱发心力衰竭[12]。心力衰竭可由于心脏收缩功能和(或)舒张功能障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积和动脉系统血液灌注不足，长期刺激下可使心房内径扩大，导致心房结构或电生理改变进一步加重心房颤动[13]。因此，临床上心房颤动与心力衰竭两者常同时存在、互为因果、相互加重。临床上，心房颤动合并心力衰竭病人的治疗以恢复窦性心律为目的，主要治疗方法包括抗心律失常药和射频消融手术。有研究表明，对于心房颤动合并心力衰竭病人，抗心律失常药物治疗效果并不明显，而射频消融手术可通过恢复病人窦性心律改善心功能，对提高病人生活质量具有积极作用[14]。

根据LVEF大小可将心力衰竭分为HFrEF、HFmrEF和HFpEF。有研究表明，50%以上的心力衰竭病人LVEF为正常或接近正常，其中HFpEF发病率为40%～71%[15]。陈宏等[16]研究发现，与HFrEF和HFmrEF病人相比，HFpEF病人高龄、女性及肥胖者居多。HFpEF又称舒张性心力衰竭，主要表现为舒张功能障碍造成心室充盈受损。有研究表明，60岁以上人群舒张功能不全发病风险高[17]。本研究根据有无心力衰竭和LVEF大小将心房颤动病人分为无心力衰竭组、HFrEF组、HFmrEF组和HFpEF组，结果显示，心房颤动合并HFpEF多见于老年女性、心脏功能差、肥胖、高血压者，临床应关注具有以上特征的心房颤动病人。同时，本研究还发现，与HFrEF组和HFmrEF组比较，HFpEF组心率更低，提示心率变化与心力衰竭发生发展有关，同时心率下降可能是加重心力衰竭的重要原因。BNP为目前临床常用的心力衰竭定量标志物，可反映左室收缩和舒张功能、瓣膜功能、右室功能。有研究发现，心房颤动病人BNP水平明显高于窦性节律者，提示BNP升高与左室功能障碍及左房增大密切相关[18]。NT-proBNP也为评估心力衰竭的生物标志物。有研究表明，NT-proBNP水平越高，提示射血分数越低、心功能越差[19]。TC升高可造成血管内壁损伤使血管弹性降低，因此，高血脂被认为与心血管疾病发病有关[20]。HDL-C是血清中颗粒密度最大的一组脂蛋白，其水平与心血管疾病发病及严重程度呈负相关[21]。近年来，有研究发现，Hcy对内皮细胞具有损伤作用，可影响其合成造成心脏舒张功能障碍，降低心肌供血，其水平与心功能损害程度呈正相关[22]。本研究结果显示，HFpEF病人具有高BNP、NT-proBNP、TC、Hcy水平和低HDL-C水平，提示HFpEF病人心脏功能较差，高脂血症和高Hcy血症有可能增加心房颤动病人发生HFpEF的风险。左室舒张功能障碍导致心室充盈受损为HFpEF主要病理生理基础。超声心动图是临床评估左室舒张功能障碍的首选方法。与其他3组比较，HFpEF组病人具有更小的LAD和LVEDD，更大的LAVI、LVEF，提示HFpEF主要表现为向心性心肌肥厚，同时因具有较高的心室率，导致LAVI和LVEF增大，因此，积极控制心室率是心房颤动合并HFpEF的主要治疗目的。抗心律失常治疗方式包括药物和电复律，但抗心律失常药物难以充分维持窦性心律且有一定毒性和负性肌力作用。有研究证实，导管消融在维持窦性心律方面均比药物治疗有显著的优越性[23]。本研究对HFpEF组病人实施射频消融手术后病人心率、血压控制良好，左心功能明显改善，病人心房颤动复发率、心力衰竭再入院率、心源性死亡率及脑卒中发生率均较低，提示射频消融手术安全性高。

综上所述，心房颤动合并HFpEF多见于老年女性、心脏功能差、肥胖、高血压者，具有向心性肥厚和明显舒张功能不全特点，射频消融手术可有效改善心房颤动合并HFpEF病人左心功能，临床获益显著。本研究具有一定局限性，样本量较小，同时对于射频消融手术治疗仅进行了自身对照，今后拟扩大样本量和增加药物治疗对照进行研究。