经侧裂-岛叶入路显微手术治疗基底节区高血压脑出血疗效分析

张秀斌，李佩军

高血压脑出血是指由于长期高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉发生病理性改变导致的破裂出血，大约70%发生在基底节区，具有高发病率、高致残率和高致死率等特点[1]。随着显微神经外科技术广泛应用于临床，显微镜下经颞叶皮质入路和经侧裂-岛叶入路成为目前治疗高血压脑出血主要的手术方式。本研究分析我院2016 年 8月—2019 年 11月收治的基底节区高血压脑出血病人68例手术资料，旨在探讨经侧裂-岛叶入路显微手术治疗基底节区高血压脑出血的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年8月—2019年11月我院收治的高血压脑出血病人68例作为研究对象，依照手术入路分为：A组(经侧裂-岛叶入路)与B组(经颞叶皮层入路)，每组34例。A组男21例，女13例；年龄45～74(60.48±6.19)岁；发病时间2～7(4.76±1.26)h；出血量35～80(51.75±7.45)mL。B组男19例，女15例；年龄42～73(60.67±5.98)岁；发病时间2～8(4.80±1.34)h；出血量34～84(52.15±7.23)mL；术前格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分见表1，头颅CT影像学表现见表2。两组基线资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

表1 两组术前GCS评分比较 单位：例

表2 两组术前头颅CT表现 单位：例

1.2 纳入标准 ①入组病例符合《2015中国脑出血诊疗指导规范》高血压脑出血的诊断标准；②头颅脑CT明确诊断出血部位位于基底节区；③高血压病史；④发病年龄40～75岁，发病时间2～8 h，术后随访时间≥6个月。排除标准：①颅脑损伤、缺血性脑卒中、动静脉血管畸形、颅内动脉瘤及脑肿瘤等引发出血；②合并心、肺、肾等重要脏器功能障碍；③凝血功能异常；④双侧瞳孔散大的脑疝晚期病人。

1.3 手术方法 两组病人均于发病后8～12 h内行手术治疗。入院后完善术前准备，行气管内插管全身麻醉后，依据手术入路实施开颅术。头颅CT显示中线移位≥1 cm者于开颅前30 min快速静脉输注20%甘露醇250 mL；已发生脑疝者于切开硬膜前穿刺血肿腔，抽吸部分血肿。A组经侧裂-岛叶入路：标准翼点或扩大翼点开颅，在显微镜下锐性分开侧裂，保护大脑中动脉及分支、侧裂静脉，打开侧裂后即可充分暴露岛叶，双极电凝烧灼岛叶皮质切开岛叶，进入血肿腔，在低吸引力下轻柔清除血肿；术中对于破裂的豆纹动脉予以低电凝止血；如血凝块较大、质地较韧不易吸除，可用取瘤钳夹出，或夹碎后吸出；对黏附在血肿壁上不易吸除的血凝块，不可强行吸除，以免造成新的出血；清除血肿后术野无渗血，速即纱贴敷血肿壁，缝合硬脑膜，复位骨瓣，常规关颅。B组经颞叶皮层入路：取血肿侧颞顶部直切口或颞部马蹄形切口，常规开颅，形成3.5 cm×3.5 cm骨窗，充分暴露硬脑膜组织并放射状切开，显微镜下切开颞上回或颞中回皮质2 cm，牵拉皮质到达血肿腔清除血肿；血肿清除后妥善止血，常规放置脑部引流管，脑膜补片修补硬膜，复位骨瓣，常规关颅。对血肿清除后颅压再度升高者，排除术中低血压或低氧血症因素，并利用高频超声排除再出血，均予以扩大骨窗，去骨瓣减压。术后常规入神经外科重症监护病房，给予控制高血压、脱水降颅压、防治并发症、脑保护、抗感染及维持内环境稳定等综合治疗。

1.4 观察指标 ①对比两组血肿清除率、术后自动睁眼时间、术后7 d脑水肿体积、术后7 d GCS评分、去骨瓣减压例数；②对比两组术后主要并发症如再出血、脑梗死、术后癫痫、颅内感染、脑积水。

1.5 临床疗效 采用日常生活能力量表(Activity of Daily Life，ADL)评价两组病人术后6个月的生活能力。病人的生命体征和日常生活能力完全恢复正常为Ⅰ级；基本恢复、不需要他人协助完成日常生活为Ⅱ级；大部分恢复但须他人协助完成日常生活为Ⅲ级；意识清晰、卧床且日常生活需他人帮助为Ⅳ级，病人处于植物状态为Ⅴ级；将Ⅰ～Ⅲ级定为效果良好，Ⅳ～Ⅴ级定为效果不良[2-4]。

1.6 统计学处理 采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。定量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验；定性资料以率(%)表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术后恢复情况比较 两组术中血肿清除率、术后7 d GCS评分、术后自动睁眼时间、术后7 d脑水肿体积比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组术后恢复情况比较 (x±s)

2.2 两组术中骨瓣情况比较 A组去骨瓣减压2例，B组去骨瓣减压8例，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组术中骨瓣情况比较 单位：例

2.3 两组术后并发症发生情况比较 A组术后并发症发生率为17.64%，明显低于B组的44.11%，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 两组术后并发症发生情况比较 单位：例(%)

2.4 两组临床疗效比较 A组治疗效果良好率为91.2%，B组为70.6%，差异有统计学意义(P<0.05)；A组无死亡，B组死亡率为11.76%，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表6。

表6 两组临床疗效比较 单位：例(%)

3 讨 论

高血压脑出血是常见的脑血管疾病，基底节区因其特殊的解剖特点而成为最常发生的部位，具有病情重，病死率、病残率高等特点。出血后血肿的占位效应、血液毒性作用、组织缺氧缺血、急性炎症反应等病理过程均可进一步加重脑损害[5-6]。通过手术清除血肿，可以阻断或减轻以上病理变化，减轻继发性脑组织损害，提高治愈率与生存率[7-8]，是高血压脑出血手术治疗的理论基础。随着显微外科手术在临床的广泛开展，经颞叶皮层入路和经侧裂入路血肿清除术是目前两种主要的手术方法[9-11]。经颞叶皮质入路术后路径短，但易伤及颞叶听觉性语言中枢及深面的视辐射等功能区结构[11-14]，且不易清除靠近额叶前方和上方的血肿；随着对外侧裂显微解剖的深入研究及外侧裂分离技术[15-19]的日臻成熟，经侧裂-岛叶入路治疗基底节区高血压脑出血的优势凸显。

本研究通过分析显微手术治疗的68例基底节区高血压脑出血病人，认为经侧裂-岛叶入路治疗高血压基底节脑出血具有以下优势：①外侧裂为蛛网膜的自然间隙，通过这个天然通道可以直达距离血肿最近的岛叶皮质，利于血肿清除，避免了颞叶皮质入路对颞叶功能区的损伤；同时解剖侧裂后可释放脑脊液，降低颅内压；②基底节脑出血大多为外侧豆纹动脉及其分支出血，而出血处一般距离岛叶较近，且多偏向额叶方向。因此，经外侧裂-岛叶入路较易找到出血点，在显微镜直视下有助于妥善止血，降低了再出血的可能性；③侧裂-岛叶入路的角度合适，在重力作用下，额颞脑组织可自然倾离颅底，术中无须牵拉正常脑组织即可充分暴露术野，利于有效清除血肿，明显降低术后脑水肿的发生率；④充分暴露侧裂静脉、大脑中动脉及分支，术中予以保护，避免术后发生脑缺血甚至脑梗死。卫正洪等[20-21]研究认为侧裂-岛叶入路可以明显降低手术对基底节区脑血流量的影响，减少炎性因子的释放，从而减轻继发性脑损伤。

综上所述，经侧裂-岛叶入路显微手术治疗基底节区高血压脑出血具有血肿清除率高、术后恢复快、并发症少等优点，临床治疗效果理想，安全性高。