胸痛病人肠道黏膜通透性改变与急性心肌梗死发生的关系

游达礼，王 飞，甘晓贤，吴 晓，胡善友

研究表明，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)早期约有70%的病人存在肠道屏障功能损害[1]。而肠道黏膜结构与功能的完整性在减少外部细菌与病毒入侵人体，调节身体的应激反应中起非常重要的作用。当其结构被破坏，肠道通透性随之增加，大量肠道毒素和细菌穿透屏障进入血液，从而导致多器官功能障碍综合征(MODS)的发生，严重影响病人的预后[2]。既往研究也证实，AMI病人肠道黏膜通透性显著增加[3]。胸痛又是AMI最常见的临床症状，但目前关于胸痛病人AMI发生与肠道黏膜通透性相关性的研究较少。本研究初步探讨了胸痛病人肠道黏膜通透性改变与AMI发生的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择我院2018年1月—2019年6月收治的110例经冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)检查的急性胸痛病人作为研究对象。由2位及以上心血管介入专业医师采用Judkins法行CAG，造影证实冠状动脉内血栓形成为AMI。排除：有消化道疾病史，使用免疫抑制剂，恶性肿瘤，脑梗死，脑出血急性期，严重肝、肾等脏器疾病，糖尿病，低蛋白血症，电解质紊乱及外伤、机械通气等危重病人。

1.2 方法 入院后记录病人的一般情况，包括年龄、性别、心率、血压等，所有病人在入院第3天清晨空腹状态下采血，获取血清，检测血D-乳酸值。操作方式：将试剂盒与反应器从冰箱中拿出，将采集的全血静置一定时间之后，分离出血浆与血清，取出血清，放置于冰箱中等待检测，在检测之前先进行解冻，并按照使用试剂的说明进行操作，取出上层血清，在D-乳酸孔中加入4 μL血清后放入JY-DLT肠道屏障功能生化指标分析系统进行检测，在10 min时记录仪器所显示的数据。当D-乳酸≥49.0 U/L，定义为肠道黏膜通透性增高。按肠道黏膜通透性是否改变，分为肠道黏膜通透性正常组和增高组。比较两组AMI的发生率，并分析AMI发生与肠道黏膜通透性的关系。

1.3 统计学处理 应用SPSS 21对数据进行统计分析。符合正态分布的定量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用独立样本t检验；不符合正态分布的定量资料以中位数和四分位数间距表示，采用非参数检验(M-W检验)进行分析；计数资料用率(%)表示，采用χ2检验；采用Spearman法进行单因素相关性分析。将与肠道黏膜通透性改变有关的变量纳入多因素Logistic回归分析。所有统计检验均采用双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 两组年龄、性别比较差异无统计学意义(P>0.05)。相较于肠道黏膜通透性正常组，肠道黏膜通透性增高组发生AMI的比例增高(P<0.05)。相较于肠道黏膜通透性正常组，肠道黏膜通透性增高组心功能不全严重程度增加(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 肠道黏膜通透性增高与AMI发生的相关性 胸痛病人肠道黏膜通透性增高与AMI发生(r=0.221，P<0.05)、Killp分级(r=0.301，P<0.05)呈正相关。多因素Logistic回归分析结果显示，AMI发生[OR=2.462，95%CI(1.055，5.741)，P<0.05]与高级别Killp分级是胸痛病人肠道黏膜通透性增高的独立危险因素。其中Killp分级Ⅰ级和Ⅱ级的胸痛病人发生肠道黏膜通透性增高的风险是Killp分级Ⅲ级病人的0.169和0.199倍。详见表2、表3。

表2 肠道黏膜通透性增高与AMI、Killp分级的相关性

表3 多因素Logistic回归分析

3 讨 论

D-乳酸是肠道细菌经过代谢之后所获得的产物，如乳酸杆菌、克雷伯菌等多种细菌通过代谢碳水化合物进行发酵，最终形成这些产物。人类等哺乳动物自身的器官代谢并不会产生这一物质，而自身也不能将这一物质分解掉。如果肠黏膜没有受到破坏，人体内的D-乳酸含量相对较低，而如果肠黏膜的通透性出现了一定的变化，这一物质就会透过黏膜进入到血液之中，其含量就会有明显的提升，所以可以借助这一指标判断病人的肠道黏膜通透性[4]。

既往多项研究证实，AMI发生后会出现不同程度的肠道黏膜损伤[5-6]。分析可能的机制为：①心排血量降低，导致病人肠道发生低灌注[7]。既往研究也证实，左心功能受损可能是AMI病人肠道黏膜通透性增加的一个重要因素[3]。②应激下交感神经异常兴奋和激素的分泌异常，会使得病人肠道处于持续收缩状态，进一步加重肠道缺血[8]。③病人卧床时间长、进食少等实际情况会降低其肠道的蠕动功能，胃肠道消化液分泌随之减少，导致机体无法有效及时地对受损肠道黏膜进行修复。而肠道是人身体中细菌与内毒素最多的位置，在人的肠道中有非常多的细菌，这些细菌在生长与繁殖的过程中，会产生与排出非常多的内毒素。肠道不仅能够吸收营养，而且还可以减少细菌与毒素对人身体产生不良影响，如果肠黏膜出现了损伤，就容易使肠道内的细菌转移位置，内毒素大量进入屏障之内，容易使其出现肠源性内毒素血症，甚至会使其出现一些临床少有记载的疾病[9]。同时，内毒素的转移也会对心肌细胞产生一定的影响，使血管出现不正常收缩，导致循环系统功能受损，加重心肌细胞的负担[6]。而当高n-3多不饱和脂肪酸(PUFA)饮食或在再灌注后给予益生菌，能够减轻大鼠AMI后细胞的凋亡，可能的机制在于促进了肠道黏膜损伤的修复[10]。

然而，实际临床中，大部分存在胸痛的病人并不一定出现AMI。鉴于此，本研究探讨了胸痛病人肠道黏膜通透性与AMI发生的关系。本研究结果显示，急性胸痛病人中肠道黏膜通透性增高组发生AMI的比例明显高于肠道黏膜通透性正常组，同时肠道黏膜通透性增高组的心功能较肠道黏膜通透性正常组差。肠道黏膜通透性增加与AMI发生及Killp分级呈正相关。

综上所述，肠道粘膜通透性增高是胸痛病人发生AMI的独立危险因素。然而，本研究并未动态监测病人的血清D-乳酸情况，也未对胸痛病人进行分层，存在一定局限性。后期需进一步探索胸痛病人发生AMI的D-乳酸阈值，以期为临床早期识别高危胸痛病人提供更多的参考依据。