腹股沟脐内侧韧带滑动性疝的治疗体会(附13例报告)

房 鑫，张 华，刘 稳，崔海波，马新诗，牛 亮，殷梦华

(临淄区妇幼保健院普外二科，山东 淄博，255400)

成人腹股沟疝属于普通外科常见疾病之一，根据临床类型分为易复性、难复性、嵌顿性等，腹股沟滑动性疝属于难复性疝，临床较少见，在腹股沟疝中所占比例较小[1]，随着腹腔镜技术的不断完善，腹腔镜腹股沟疝修补术逐渐成为腹股沟疝的重要治疗手段，具有创伤小、康复快、美容效果好、复发率低等特点，腹股沟脐内侧韧带滑动性疝行经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)，术中需仔细循间隙分离，如操作不当，很容易损伤脐内侧韧带、膀胱、精索等疝囊周围器官，从而导致术后出现阴囊血清肿、腹股沟区慢性疼痛甚至疝复发等并发症，致使患者术后恢复减慢，影响生活质量。随着对腹股沟区解剖认识的不断深化，此类疝逐渐被认识，只有充分了解，才能更精准地治疗。2018年1月至2020年1月我院收治13例腹股沟脐内侧韧带滑动性疝患者，通过术前仔细查体及术中细致解剖，避免了脐内侧韧带、膀胱及精索的损伤，术后快速恢复后治愈出院，随访疗效满意。本文现就其诊治及问题进行分析、总结，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2018年1月至2020年1月临淄区妇幼保健院共收治腹股沟斜疝166例，其中脐内侧韧带滑动性疝13例，占7.8%；均为男性；BMI 19.03～29.36 kg/m2，平均(24.14±3.11)kg/m2；37～74岁，平均(57.85±10.65)岁；病史1个月～30年；左侧2例，右侧11例；直疝3例，斜疝10例。

1.2 诊断 患者均因发现腹股沟区有可复性肿块入院，术前查体时可扪及腹股沟区肿物，肿物均位于耻骨联合外侧，呈半球形局限性隆起，不进入阴囊，伴有腹股沟区不适，无嵌顿病史，平躺后肿物可消失，指压内环口伴有冲击感，增加腹压时肿物难以突出，术前常规进行腹股沟区CT及彩超检查，本组患者术前影像学检查均提示腹股沟管增宽，无疝内容物，经术中腹腔镜探查证实为脐内侧韧带滑动性疝。

1.3 治疗方法 均行TAPP。脐上进镜探查，见内环口紧贴脐内侧韧带(图1)，自脐内侧韧带边缘至髂前上棘内1 cm之间、内环口上方2 cm横行打开腹膜，切开后充分气化防止伤及脐内侧韧带与腹壁下血管，切开腹膜后首先分离腹股沟间隙(Bogros间隙)，分离至腹壁下血管后，再向内分离耻骨后膀胱间隙(Retzius间隙)(图2)，直疝患者同时采用钝锐结合法分离疝囊，并显露耻骨联合及耻骨梳韧带；斜疝患者游离疝囊时应注意，因脐内侧韧带为疝囊内侧壁，因此将腹膜牵向内斜上方，保持一定张力，紧贴腹膜及脐内侧韧带采用钝锐结合的方式向下分离，自内环口向下精索腹壁化6 cm，游离过程中注意保护危险三角内的血管、疼痛三角的神经(图3)，游离结束后置入相应补片并点状固定，3-0可吸收线连续缝合腹膜，吸净腹膜外气体，可见肥厚的脐内侧韧带，腹膜未见明显袋状结构的疝囊组织，缝合腹膜后结束手术(图4)。

图1 探查 图2 分离间隙

图3 解剖标识 图4 缝合腹膜后

2 结 果

13例均成功施行腹腔镜TAPP。手术时间36～56 min，平均(43.4±20.3)min，手术顺利，无脐内侧韧带、膀胱及精索组织损伤，术后6 h拔除尿管，卧床6～10 h，1 d后胃肠功能恢复，肛门排气后进流质，对于术前有静脉血栓栓塞症高危风险的患者，术后早期指导下肢功能锻炼，以预防深静脉血栓的发生；围手术期未应用抗生素且均无术区感染发生，2～3 d治愈出院，平均住院(2.5±1.2)d。术后随访8个月～2年，无血清肿、术区慢性疼痛及复发。

3 讨 论

腹股沟滑动性疝是指自腹股沟管突出的脏器和(或)其系膜构成部分疝囊的疝[2]，滑出的脏器右侧常见为盲肠，左侧则为乙状结肠，腹腔内器官构成疝囊的一部分，临床发生率较低[3]，成人滑动性疝几乎全出现在老年男性中，发生率占腹股沟疝的3.4%～8%[4]；文献报道[5-6]，患者59.35～69.25岁；本组患者平均(57.85±10.65)岁。本组13例患者均为腹股沟脐内侧韧带滑动性疝，即脐内侧韧带构成疝囊的一部分，斜疝患者的体格检查有直疝的特点，肿物均位于耻骨联合外侧，呈半球形局限性隆起，不进入阴囊，伴有腹股沟区不适，无嵌顿病史，而术中探查发现脐内侧韧带构成疝囊的内侧壁，而不是常见的斜疝患者内环口与脐内侧韧带之间会有1～2 cm的距离，疝囊浅且宽，与常见的斜疝疝囊深且窄不同，常规游离疝囊需切开精索内筋膜，沿疝囊边缘游离至疝囊底，然后才能将疝囊从精索上完全游离下来，而此类疝则沿Bogros间隙的腹膜边缘向脐内侧韧带游离，无需切开精索内筋膜便能完整分开间隙，游离后只发现完整的腹膜及肥厚的脐内侧韧带，而无常见的斜疝疝囊特有的袋状结构，由于其解剖结构的特殊性，如处理不当，分离间隙、游离疝囊时有损伤脐内侧韧带内血管的可能，过度牵拉精索有损伤生殖血管及精索的可能，间隙走错后有伤及内下方膀胱等的可能。

传统疝修补术通常为单纯性缝合修补术，具有张力高、复发率高等缺点[7]，而无张力疝修补术具有张力减小、复发率低的优势，逐渐成为疝修补术的常规术式[8]。目前，无张力疝修补术主要有腹腔镜与开腹手术两种，根据患者的具体情况，应选择疗效高、创伤小、复发率低的手术方式[9]，随着术者经验的积累及手术方式的改进，成人疝的手术治疗更倾向于腹腔镜下无张力修补术，如TAPP、全腹膜外疝修补术，两种术式的基本原理相同，均是遵循经后方修补“肌耻骨孔”的理念，通过后入路利用大张补片修补腹壁缺损，不同之处为进入腹膜前间隙的途径不同[10]。TAPP是腹腔镜疝修补术的主要术式之一[11]，较全腹膜外疝修补术易于掌握，更容易发现双侧疝、复合疝、隐匿疝，对于嵌顿疝及疝内容物不易还纳的病例，也便于观察与处理；但全腹膜外疝修补术的术后并发症较TAPP少，且不进入腹膜腔，感染机会少[12]，对腹腔内器官干扰较轻[13-14]。结合本研究中入组患者的特点，考虑行TAPP，较其他手术方式而言，TAPP具有诊断更明确、创伤更小、康复更快、美容效果更佳等优势，同时还减少了术后复发[15]。

治疗过程需注意以下几点：术前病史采集应详细，体格检查仔细，影像学检查完善，术中探查全面，暴露充分，解剖精细，游离疝囊时保持一定张力，沿腹膜、脐内侧韧带与精索的间隙游离，完整分离间隙后方可置入补片，补片应覆盖整个肌耻骨孔，包括斜疝内环口、直疝三角及股管开口处，修补已出现及未来可能发生的腹股沟区缺损，补片可使用生物胶、钉枪固定或可吸收线缝合行三点式固定，但一定注意避开疼痛三角、死亡三角[16]。术中充分暴露、精细解剖，同时注意对术区组织的保护，包括神经、精索及生殖血管，采用合适的补片整体修补肌耻骨孔，可避免脏器损伤、减少术后复发[17]。