达芬奇机器人辅助卵巢囊肿剥除术作为初始术式的探讨

董海燕，李丰鑫，庞晓燕，窦 磊，田东立，张 颐

(1.中国医科大学附属第一医院妇科，辽宁 沈阳，110001；2.沈阳市妇婴医院妇科)

随着“外科微创化，微创功能化”的提出，微创手术发展迅速，机器人手术将微创手术推上了一个更高的平台。2005年美国食品药品管理局批准达芬奇机器人在妇科领域使用，2006年底我国引进第一台达芬奇机器人。达芬奇机器人拥有高清立体三维图像、360度自由操作方向、仿人体生物学设计,操作精准无震颤，在神经、血管、淋巴丰富的腹腔内手术具有明显优势。此外，多个研究表明达芬奇机器人手术的学习曲线更短，更利于学习与开展[1-3]。但目前手术的安全性及其学习曲线报道较少，手术操作尚无完善的诊疗规范。相关并发症时有发生，包括血管损伤、腹腔脏器损伤、套管部位疝形成、皮下气肿等[4-5]。美国食品药品管理局统计2000～2012年机器人相关并发症共245例，其中71例为致死性并发症[6]。对于初学者，选择安全性较高的术式是减少并发症、提高医疗安全的有效手段，因此现分析我院开展达芬奇机器人辅助卵巢囊肿剥除术作为初始机器人手术开展的安全性、可行性及其学习曲线，以期为拟开展机器人手术的同行提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 总结2017年11月至2018年3月于我院初期施行的达芬奇机器人辅助卵巢囊肿剥除术的31例患者的临床资料，手术均由同一团队完成，术者具备娴熟的腹腔镜手术技术。患者16～48岁，平均(29.9±7.6)岁，BMI平均(22.82±3.27)kg/m2。

1.2 纳入标准 (1)无严重合并症，可耐受手术；(2)经检查具有手术指征；(3)术前充分告知后患者自愿签署知情同意书。

1.3 观察指标 手术时间(由切皮至缝皮结束)、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间、术后4 h与12 h疼痛评分、术中与术后并发症等。术中出血量以红细胞压积校正后的术后血红蛋白较术前血红蛋白下降程度为指标，疼痛评分采用Wong-Baker面部表情评分结合四等级功能活动评分法进行评分。

1.4 手术方法 术前常规准备同腹腔镜手术，术前均行脐部清洁，必要时肠道准备。采用全身麻醉，常规消毒术野皮肤，铺无菌单，留置导尿管，取脐上正中距耻骨联合20～25 cm偏左2～3 cm处为摄像臂穿刺孔，距摄像臂穿刺孔右10～13 cm偏脚侧15°～30°为1号机械臂操作孔，距摄像臂穿刺孔左8～10 cm偏脚侧15°～30°为2号机械臂操作孔，根据具体情况辅以辅助孔，辅助孔常位于摄像臂穿刺孔与1号臂穿刺孔连线中分线上偏头侧，距摄像臂穿刺孔≥5 cm。CO2气腹压力维持在11～14 mmHg。术中操作同常规腹腔镜手术，术中探查、囊肿剥离及卵巢缝合见图1～图4。

图1 机器人辅助卵巢囊肿剥除术术中探查 图2 机器人辅助卵巢囊肿剥除

图3 机器人辅助卵巢囊肿剥除 图4 机器人辅助卵巢缝合

2 结 果

2.1 手术基本情况 两阶段患者的年龄、BMI差异均无统计学意义(P>0.05)。第一阶段共12例，其中2例同时行宫腔镜子宫内膜病变切除术；第二阶段共19例，其中1例行双侧卵巢囊肿剥除术、一侧输卵管切除、盆腔粘连松解术，1例同时行双侧输卵管切除、盆腔粘连松解术，1例同时行宫颈赘生物切除、节育环取出、肠脂垂肿物切除术，1例行子宫肌瘤剥除、盆腔粘连松解术，1例行宫腔镜子宫内膜病变切除术，2例行卵巢打孔术，5例行盆腔粘连松解术。第一阶段中2例为盆腔子宫内膜异位症Ⅲ期，1例Ⅳ期；第二阶段中4例为盆腔子宫内膜异位症Ⅲ期，3例Ⅳ期。

2.2 学习曲线 以手术顺序为横坐标，手术时间为纵坐标绘制手术散点图，根据手术时间趋势线可见，随着时间的推移，手术时间呈下降趋势(P<0.05)，见图5。根据手术时间累积求和分析(图6)，第12例为学习曲线转折点，该学习曲线分为两个阶段，第一阶段(1～12例)为初始学习阶段；第二阶段(13～31例)手术时间开始下降，表明术者已初步掌握达芬奇机器人辅助卵巢囊肿剥除术。

图5 手术时间散点图 图6 识别学习曲线转折点折线模型

2.3 手术结果 两阶段手术时间差异有统计学意义(P<0.05)，第二阶段手术所需时间较少；术后血红蛋白下降程度、术后排气时间、术后住院时间、术后4 h与12 h疼痛评分差异均无统计学意义(P>0.05)。两阶段术中出血均较少，无输血病例及中转开腹，术中、术后均无并发症发生。见表1。表明达芬奇机器人辅助卵巢囊肿剥除术对于初学者安全、可行，经过12例的操作，可初步掌握达芬奇机器人手术。

表1 两阶段患者临床资料的比较

3 讨 论

卵巢囊肿是女性生殖系统较常见的良性肿瘤，据统计，全世界约7%的女性一生中经历过有症状的卵巢囊肿[7]。卵巢囊肿的组织病理学多样，应根据组织病理学及患者情况选择治疗方式。对于要求保留内分泌功能的年轻女性，卵巢成熟型囊性畸胎瘤、盆腔子宫内膜异位囊肿等卵巢良性肿物，最常见的治疗方式为卵巢囊肿剥除术。未引进达芬奇机器人手术时，腹腔镜卵巢囊肿剥除术是治疗的最佳选择[8]。腹腔镜卵巢囊肿剥除术不仅对卵巢储备功能损伤小，且手术较简单，并发症较少[9]。

卵巢位于子宫底的外侧壁，移动性较大，但一般位于卵巢窝内。卵巢窝在髂内、外动脉起始部的交角内，前界为脐动脉索，后界为输尿管、髂内动脉。卵巢距输尿管有一定距离，相比其他妇科手术，卵巢囊肿剥除术中误伤输尿管、膀胱、子宫动脉等的风险较小。一项Meta分析显示，在良性妇科疾病手术中输尿管损伤率为0.3%，膀胱损伤率为0.8%[10]。子宫切除是输尿管、膀胱损伤的主要原因[11]。卵巢囊肿剥除相对简单，手术安全性较高，这也是我们在初学阶段选择卵巢囊肿剥除术的原因。

在一项回顾性调查研究中，202例患者行机器人辅助子宫切除术,并发症发生率为3%[12]。另一项研究中，3.3%的患者术中出现泌尿生殖道、肠道及神经损伤等并发症[13]。可见达芬奇机器人辅助子宫切除术等手术的难度系数较高，危险系数稍大，且学习曲线较长，对于初学者有一定难度。丁晓萍等[14]也认为机器人手术初期主要选择妇科良性疾病，随着手术数量的增加，可用于恶性肿瘤手术。机器人辅助卵巢囊肿剥除、卵巢或输卵管切除、输卵管吻合等附件手术越来越多[15]。在这些手术中，达芬奇机器人辅助卵巢囊肿剥除术安全系数较高，是初学者较好的选择。根据术者临床经验、操作技术、对盆腔解剖的熟悉程度等，学习曲线略有差异。

本研究中学习曲线的第一阶段为单纯机器人辅助卵巢囊肿剥除术，第二阶段19例中12例合并其他手术，包括盆腔粘连松解术、卵巢或输卵管切除术、子宫肌瘤剥除术等，但手术时间明显缩短；术中出血量、术后排气时间、术后住院时间、术后疼痛等并未增加，31例机器人手术均无并发症发生，术后恢复良好，平均(2.74±1.73)d后出院。表明初期行机器人辅助卵巢囊肿剥除术安全、可行。达芬奇机器人手术学习曲线一般将手术时间、术中出血量、中转开腹率、并发症发生率及术后住院时间5方面作为评价指标，本研究同时分析达芬奇机器人术后排气时间、疼痛评分，更细化分析学习曲线。结果表明其学习曲线相对较短，本研究中只需12例即可提高手术熟练程度，而机器人辅助子宫切除术的学习曲线则为20～30例[16]，宫颈癌根治性子宫切除及淋巴结切除术的学习曲线约为40例[17]。

达芬奇机器人手术在妇科领域具有重要意义。达芬奇机器人系统的清晰度与操作的精准度明显优于腹腔镜手术，多项研究表明，相对传统腹腔镜手术而言，达芬奇机器人手术泌尿系损伤、胃肠道损伤、神经血管损伤等发生率显著降低，术后患者满意度更高[18]，预后更好[19-20]。基于达芬奇机器人手术的优势，国内越来越多的医疗机构引进达芬奇机器人。机器人手术的开展需术者熟悉相关解剖结构，从简单、安全的术式开始，这是保障医疗安全的重要措施。达芬奇机器人辅助卵巢囊肿剥除术相对安全，且手术时间短，是妇科医生实践机器人手术较好的选择。